冠心病培训手册(基础教程) (含所有答案)

冠心病培训手册（基础教程）（含所有答案）冠心病培训手册（基础教程）（含所有答案）#冠脉介入基础教程培训学员手册2．1带教老师对学员在第一个月的评语：TOC\o"1-5"\h\z学员在第一个月共进行冠脉造影术例数例其中作为一助完成造影例完成介入例作为二助例完成介入例对学员本月表现是否满意:是否带教老师对学员的总体评语（意见和建议）:带教老师姓名：学员姓名：学习时间：一一总体评语：签名：第一个月的辅助问题（请在第一个月内回答以下问题）行冠脉造影术时，导管室的整个工作流程是什么？手术台上、台下人员如何配备？如何分工？冠脉造影术时导管室的整个工作流程主要有：1、参加手术人员参与术前讨论，并签署相关知情同意书等术前准备文书工作；2、护士了解术前方案，准备术前用药、相关器械准备，做好患者情绪疏导和必要的局部皮肤准备；3、放射技术人员做好检查机器准备，保证各设备系统工作正常；4、手术护士引导患者进入导管室，并指导患者平卧于检查床，心电监护技术员连接好心电监护，观察示波并记录术前心电图，手术护士完成患者静脉通道的建立，做好患者手术部位的消毒，并完成铺巾；5、助手穿洗手衣，刷手，穿铅衣，在手术护士的帮助下穿好手术衣并带好无菌手套，然后在心电监护技术人员的帮助下连接好测压系统，在护士的帮助下连接造影剂通道，连接好各穿刺器械的准备，备好必要的抢救药品；6、助手完成动脉穿刺，在护士帮助下备好造影导管及导丝，检查各连接系统是否备好；6、术者在助手的配合下在超滑导丝的指引下置入冠状动脉造影导管，助手依据术者要求，摇床及控制适当的投照体位，在术者的指导下配合推注造影剂，完成冠脉造影检查；7、手术中，护士在术者的要求下提供器械并密切观察患者，心电监护技术员随时管床心电图及压力曲线的变化，并及时向术者反应，放射技术人员配合术者操作X线摄像和透视，并根据需要随时回放影像；8、术后助手拔出动脉鞘管，并予以穿刺部位加压止血包扎，并转移患者回病房及向病房医生和护士交待病情及注意事项，心电监护员撤出心电监护导线，放射技术员做好资料保存及检查设备维护，护士做好手术器械使用记录，术后器械清洗，整理，消毒等工作，术者或助手完成冠脉造影结果记录及术后记录。整个手术过程，台上有术者、助手及手术护士，台下有心电监护员和放射技术员。冠脉造影治疗报告如何正确、完整的书写？冠脉造影治疗报告应逐项填写，主要包括：1、患者一般资料：患者姓名、性别、年龄、种族、职业、住院号，造影号、造影时间、造影剂名称、导管名称和型号，家庭住址和电话等；2、病情简介:术前诊断、病史特点、是否有冠心病易患因素、查体体征及重要辅助检查；3、手术经过、造影结果及治疗过程及治疗效果：冠状动脉病变中最常见、最重要和最复杂的是狭窄，它是冠状动脉造影结构记录的重点，对其特点应逐项描述记录，而对扩张、溃疡和心肌桥等可在报告或记录的附录中写明，特别是治疗所使用的器械，给予治疗的压力及植入类器械的品牌、规格大小、数量等更应具体详细说明；4、造影诊断及处理结果；5、手术人员、报告书写人员及记录时间等.狭窄判断方法有几种？答：目测直径法；2、计算机密度测定法；3、冠状动脉内超声面积测定法。狭窄程度如何分级？（六级）狭窄程度共分六级，分别是：一级，正常，冠状动脉无狭窄；二级，轻度狭窄，狭窄30%；三级，中度狭窄，狭窄介于30%~50%；四级，重度狭窄，狭窄介于50%~90%；五级，次全闭塞，狭窄90%；六级，完全闭塞，无血流通过判断狭窄应该在造影片动态下、还是静态下判断？为什么？判断狭窄程度时一定要在造影片动态下判断，不应在静态下判断，因为静态下判断有时会导致结果严重偏差冠脉狭窄和形态特征主要有哪些？正常：无斑块和狭窄（狭窄率为0%）轻微：指可见斑块，狭窄小于25%；轻度：25-49%狭窄，但没有血流动力学意义；中度：50-69%狭窄，狭窄可能造成血流受阻；重度：70-99%狭窄，狭窄造成血流受阻；闭塞：100%狭窄。简述冠状动脉的解剖，请画图分析。常规的造影投照体位有哪些？如何操作？左冠状动脉造影的常规体位：1、正位加头位（正头位），操作：（AP+CRA20。~25°），后前位（正位）加头位CRA20°~25°；2、正位加足位（正足位），操作：（AP+CAU20。~25°），后前位（正位）加足位20°~25°；3、右前斜加足位（肝位），操作：（RAO3O°+CAU20。~25°），右前斜30°加足位20~25；4、右前斜加头位（右肩位），操作：（RAO3O°+CRA20。~25°），右前斜30°加头位CRA20。~25°；5、左前斜加头位（左肩位），操作：（LAO45°+CRA20。~25°），左前斜45。加头位20°~25°；6、左前斜加足位（脾位/蜘蛛位），操作：（LAO45°+CAU20°~25°），左前斜45。加足位20°~25°；二、右冠状动脉造影常规体位：1、左前斜位，操作：左前斜位45°（LA045°）；2、右前斜位，操作：右前斜位30°（RA030°）；3、正位加头位，操作：后前位（正位）加头位CRA20°（AP+CRA20°）。冠脉介入基础教程培训学员手册3．1带教老师对学员在第二个月的评语：TOC\o"1-5"\h\z1•学员在第二个月共进行冠脉造影术例数例其中作为一助完成造影例完成介入例作为二助例完成介入例6•对学员本月表现是否满意:是否7•带教老师对学员的总体评语（意见和建议）：带教老师姓名：学员姓名：学习时间：——总体评语：签名：第二个月的辅助问题（请在第二个月内回答以下问题）冠脉造影术的术前准备主要包括那些内容？术前检查：术前通常要做心电图、心脏彩超等检查，还需要抽血化验血常规、凝血常规、肝肾功能电解质、血脂、血糖、血型，还有传染病等的筛选。术前准备：碘过敏试验、备皮：右侧桡动脉处、双侧腹股沟备皮（备皮后请洗澡并更换干净的衣服），在另外侧上肢留置静脉通路，要求双肝素帽，覆盖的纱布整洁。必要时训练床上大、小便（为防止术后排便困难）术前患者应了解备皮的目的，其次告知患者手术前注意患者生命体征，尤其是体温，如发热及时报告医生。请分别描述经桡动脉和经股动脉穿刺的解剖定位？经桡动脉穿刺解剖定位：一般取右上肢桡动脉，桡动脉表浅易触及，取腕横纹近段3cm左右为穿刺点，此处桡动脉一般搏动最强，并且走行较直；经股动脉穿刺解剖定位：先认清股三角，由腹股沟韧带，外侧的缝匠肌和内侧的股长收肌围成，腹股沟韧带下方2cm左右为股横纹，在股横纹中点偏内侧可触及股动脉搏动，股动脉内侧是股静脉，外侧是股神经，一般取股横纹下2~3cm，股动脉搏动的正下方为穿刺点。动脉穿刺的基本步骤是什么？动脉穿刺的基本步骤以桡动脉穿刺为例说明：1、患者取平卧位，右上肢自然外伸、外展，与身体成45。夹角，由托架托住，充分暴露穿刺部位；2、消毒铺巾：常规消毒铺巾，消毒包括肘关节和整个手掌，同时消毒双侧腹股沟部备用穿刺部位的并发症主要包括那些？如何进行预防？穿刺部位的主要并发症及预防措施有：1、动脉痉挛，预防措施：术前嘱患者充分放松，选用润滑剂涂层动脉鞘或长鞘，经鞘给予硝酸甘油200ug+地尔硫卓5mg+利多卡因50mg注入预防动脉痉挛，尽量做到高穿刺成功率、动作轻柔，操作时间短；2、局部出血或血肿，预防措施：应立即局部压迫至少5分钟至出血停止或血肿无进行性扩大，若局部血肿进行性扩大，应立即拔出鞘管，加压包扎，如果伴有前壁血肿，需局部弹力绷带加压包扎；3、局部疼痛，耐心向病人解释并检查是否有局部并发症；4、桡动脉闭塞，预防措施：术前认真做好Allens试验；5、腕管综合征，预防措施：选好穿刺部位，保护好穿刺血管，减少穿刺点渗血或出血，做好压迫止血及监测局部循环情况，适当调整压迫止血压力。请问左冠脉造影和右冠脉造影导管的特点有何不同？左冠脉造影导管和右冠脉造影导管依据左右冠脉在升主动脉窦解剖位置的不同具有相应的特点和操作要点，以Judkins造影导管为例说明：1、左冠状动脉造影导管（JL）:适用于左冠脉造影，导管头端有两个特殊的已塑形的弯度，两个弯度之间的距离决定导管的形状型号，其第二弯曲抵在左冠脉开口的对侧主动脉壁级上，可以提供点状被动支持力。操作：导管头端沿着升主动脉弓边缘推进直至滑入左主干开口处，注意跨过主动脉弓后不要急剧推进即可；2、右冠状动脉造影导管JR），适用于右冠脉造影，第二弯度的长度决定其导管的形状型号导管由于其头端后直形的导管易入升主动脉弓，将导管推送至右冠脉尖端，顺时针方向旋转45°至90°，头端将旋转向下滑入，其头端定位没有血管壁的支撑，因此不能提供良好的被动支持力，其支持力仅仅来源于导引导管本身的结构，因此需要更熟练的操作技巧。右冠脉造影导管的操作有何特点？左前斜45°体位下，将右冠管顺时针旋转头端朝向操作者，然后送至窦底，顺时针旋转的同时向上提，即可到位。请问与冠脉造影相关的并发症主要包括那些？如何去预防？冠脉造影相关并发真主要包括冠脉和非冠脉并发症两大类，冠脉并发症有持续心绞痛、急性心肌梗死、死亡、急性冠脉痉挛、栓塞等；非冠脉并发症有急性左心衰、低血压、血管迷走反射、室性心动过速、室颤、血管内夹层、血肿、肱动脉及股动脉血栓、腹膜后出血、大出血、猝死等。相应预防措施：1、死亡，术前尽量全面了解患者病史资料，识别高危患者，尤其是左主干及三支血管病变患者，并做好预案，必要时预防性安装主动脉内球囊反搏及临时人工起搏器；选择合适造影导管，疑似左主干病变者，在冠脉开口出后附件可注射造影剂先评估，减少造影剂用量，缩短造影时间，防止导管插入过深造成冠脉嵌顿；2、急性心肌梗死，防止血栓栓塞，注意保持肝素化；防止冠脉内膜脱落或撕裂，轻柔操作避免导管插入过深过快；冠脉痉挛，冠脉内予以硝酸甘油注入防止；避免空气栓塞，做好排气、回抽；3、心律失常，避免在冠脉开口反复操作或过深插管，切忌长时间、大量造影剂注入造影剂，对高危患者，使用等渗性造影剂，术中密切检测患者心电，并及时处理；4、过敏反应，术前询问患者过敏史，严格术前碘过敏试验，使用等渗性造影剂，及时使用地塞米松或非那根，根据情况，适当减少投照体位及造影剂使用量，术中淹没检测患者生命体征，酌情补液，促进造影剂排出；5、血管迷走反应及低血压，术前常规予以阿托品静脉注射，术中常规备好阿托品，充分消除患者紧张、焦虑情绪，严密检测生命体征及心电血压等，及时识别迷走反应并予以处理；6、外周血管并发症，选好穿刺点，提高穿刺成功率，及时识别出血及血肿，及时予以规范止血压迫，并监测患者穿刺点渗血及穿刺点周围循环情况。冠脉造影报告的书写的主要内容是什么？冠脉造影报告书写的主要内容：1、一般资料：患者姓名、性别、年龄、种族、职业、住院号，造影号、造影时间、造影剂名称、导管名称和型号，家庭住址和电话等；2、病情简介:术前诊断、病史特点、是否有冠心病易患因素、查体体征及重要辅助检查；3、手术经过及造影结果：冠状动脉病变中最常见、最重要和最复杂的是狭窄，它是冠状动脉造影结构记录的重点，对其特点应逐项描述记录，而对扩张、溃疡和心肌桥等可在报告或记录的附录中写明；4、造影诊断；5、手术人员、报告书写人及记录时间等。冠脉介入基础教程培训学员手册4．1带教老师对学员在第三个月的评语：TOC\o"1-5"\h\z1•学员在第三个月共进行冠脉造影术例数例其中作为一助完成造影例完成介入例3•作为二助完成造影例完成介入例4•对学员本月表现是否满意:是否带教老师对学员的总体评语（意见和建议）:带教老师姓名：学员姓名：学习时间：——总体评语：签名：第三个月的辅助问题（请在第三个月内回答以下问题）采用三联三通板进行造影剂注射是应当注意什么问题？应当注意排空空气在完成冠脉的过程中，医生需要检测的项目都有什么？如何进行合理的检测？术前术者应触摸双侧肢体桡动脉搏动情况，最好做Allen试验了解掌弓循环情况；术前确认已完善必要检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前筛查、肌钙蛋白（若有必要）；心电图；心脏超声等；请问常用的对比剂包括哪几种？如何区分它们的不同？高渗造影剂：代表药物为离子型有机碘造影剂泛影葡胺。其渗透压为血浆渗透压（280mmol/L）的5〜7倍。高渗性是造成其毒副反应的重要因素低渗造影剂：代表药物为非离子型单体有机碘造影剂，其渗透压约为血浆渗透压的2倍。低渗造影剂比高渗造影剂毒副作用明显减少，亲水性明显增加。等渗造影剂：代表药物为非离子型二聚体有机碘造影剂碘克沙醇（威视派克）。其任何临床浓度都与血浆等渗，安全性更高，发生造影剂肾病的几率低。何为对比剂肾病？其易患因素包括那些？如何预防其发生？对比剂致急性肾损伤（Acutekidneyinjury,AKI）是指血管内注射对比剂后2〜3天内出现的无其他原因可以解释的急性肾功能下降。危险因素：1.原有肾功能损害；2.糖尿病伴肾功能损害；3.血容量降低；4.心力衰竭；5.利尿剂（特别是呋塞米）；6.长时间低血压；7.对比剂（高渗、大量、72小时重复应用）；8.肾毒性药物；9.高龄；10.蛋白尿；11.多发性骨髓瘤；12.高胆固醇血症；预防发生：（一）患者危险性评估：低危患者术前充分水化即可；高危患者的处理较为复杂：避免肾毒性药物；水化；服用N-乙酰氨基半胱氨酸；减少对比剂用量；合理选择对比剂等；操作“猪尾”导管进行左室造影时应该注意什么？如何评价室壁运动的情况？左室室壁运动异常可分为室壁运动低下、室壁运动消失、室壁瘤、反常室壁运动和室壁运动不同步。室壁运动低下：左室壁某一壁段的运动减弱但没有完全消失，又称收缩无力或收缩低下；室壁运动消失：左室壁某一壁段的运动完全消失；反常室壁运动：左室壁某一壁段在收缩期反常膨展、突起；冠脉侧支血环的解剖分布有那些主要特点？请叙述单一冠脉闭塞其侧支循环的来源途径。解剖分布特点为分布广泛、扭曲。常见闭塞后来源途径有：前降支与后降支；前间隔支与后间隔支；对角支与钝缘支；钝缘支与左室支；圆锥支与前降支；锐缘支与前降支；对角支与前降支；右冠与回旋支。冠脉造影的急性并发症主要包括那些？如何进行预防和处理？栓塞性并发症：包括血栓栓塞型并发症、动脉粥样硬化斑块栓塞性并发症和空气栓塞性并发症：为防止栓塞并发症的发生，造影前应充分肝素化（常规经股动脉给与肝素2000-3000U），如造影时间超过1小时，应追加2000U。必须在X线透视下小心轻柔的送入器械，如遇到阻力，应停下，改变方向后再次送入，切忌暴力推送。在每次送入导丝前，必须认真擦洗，食用后将其浸泡在肝素盐水中。在造影剂注射前，必须确保整个造影系统中充分排气。冠状动脉开口夹层：在行冠状动脉造影时，应该密切观察冠脉压力，当出现“左室化”压力或压力明显下降，说明导管嵌顿或导管尖端同轴性不好，此时不宜注射造影剂，以防夹层或心律失常的发生。这时应撤出导管，重新调整造影导管尖端的德位置，使其与冠脉同轴。造影剂相关并发症：按照过敏处理穿刺部位相关的血管并发症主要包括那些？如何预防和处理？1•血栓形成或栓塞2•出血和血肿形成3•假性动脉瘤4.动静脉痿1•桡动脉闭塞2.桡动脉痉挛3.前臂血肿4.局部出血5.骨筋膜室综合征出现假性动脉瘤，可以在血管多普勒超声引导下，压迫假性动脉瘤颈部。当穿刺点无血液流动信号时，加压包扎24-48小时。损失较小的动静脉痿，其处理方式与假性动脉瘤类似，对于较大的动静脉痿，局部压迫往往不能使动静脉痿闭合，可行血管外科手术治疗何为血管迷走反射？如何进行预防和处理？血管迷走反射，是迷走神经对于血管的一种短暂性的反射调节，表现为血管暂时性扩张。目前认为血管迷走反射与术后拔管,空腔脏器过度回缩,精神过度紧张及低血容量有关。1:在拔除鞘管时,给予局中充分麻醉,可减少血管迷走反射的发生,必要时可给予阿托品0.5〜1.0mg静推。穿刺局部压迫止血及包扎的力量要适度，以免出现出血、血肿和下肢动脉缺血坏死。2:告诉病人床上排尿的重要性，训练患者床上仰卧排尿习惯。术后床上排尿困难的要加以诱导。如3h仍不能排尿，应行无菌导尿术，但一次放尿不应超过500ml,防止膀胱过度回缩。术后饮水每次不超过200ml，以术后4h尿量达800ml为标准。3:做好心理护理，为病人做术前宣教，调整精神状态，与病人谈心，避免情绪紧张。拔除鞘管时，给予鼓励和安慰，以分散病人注意力，减轻病人的心理负担。冠脉介入基础教程培训学员手册带教老师对学员在第四个月的评语：TOC\o"1-5"\h\z1・该学员在第四个月共进行冠脉造影术例数例其中作为一助完成造影例完成介入例作为二助例完成介入例4•对学员本月表现是否满意:是否带教老师对学员的总体评语（意见和建议）:带教老师姓名：学员姓名：学习时间：一一总体评语：签名：5.3第四个月的辅助问题（请在第四个月内回答以下问题）请问冠脉的造影的适应征主要有那些（分别从诊断，治疗和评价目的方面描述）？冠脉造影的主要目的是明确有无冠状动脉疾病、选择治疗方案和判断预后。有心绞痛症状的患者，尤其是药物治疗无效或者通过无创检查发现有高危因素的患者应行冠状动脉造影术；对拟形瓣膜性心脏病或先天性心脏病手术的中老年患者，也应新冠脉造影；不明原因胸痛的患者；有心脏病危险因素和不典型心绞痛症状的患者；请分别描述左冠状动脉（包括，左主干，前降支和回旋支）和右冠状动脉的解剖走行左冠状动脉起源于升主动脉左后方的左主动脉窦，其开口位于左窦外侧中上部、窦嵴下lcm处。左前降支沿前室间沟下行至心尖部或再向后终止在后室间沟近心尖部。左回旋支沿左房室沟由心脏左前祥左后绕行右冠状动脉起源于升主动脉右前的右主动脉窦，其开口位于右窦外侧中上部、窦嵴下1cm处，沿右房室沟由心脏右前向右后绕行请分别描述左、右冠状动脉的重要分支动脉？何为优势动脉？左冠状动脉发出后左主干，而后分为左前降支和左回旋支。左前降沿途分出对角支及向室间隔垂直发出多个前穿隔支；左回旋支沿途发出钝缘支、左房支，右冠状动脉沿途发出分支有：圆锥支，窦房结支，右室支，锐缘支，房室结支，后降支，左室后侧支。请描述冠脉造影术中的常用的六个透照体位？RAO（右前斜位）:增强器在病人的右上方LAO（左前斜位）:增强器在病人的左上方CRANIAL（头位）：增强器靠近病人的头部CAUDAL（脚位）：增强器靠近病人的足部LATERAL（侧位）：增强器在病人的侧面看清左主干开口，体部和远端分叉的透照体位分别是什么？开口部LAO60°-Caudal30°AP—Caudal30°开口部LAO60°-Caudal30°AP—Caudal30°体部RAO30°—Caudal30°AP—Caudal30°分叉部LAO60°—Caudal30°请描述如何良好和全面地对接受冠脉造影的患者进行管理？术前病情充分评估，建立切实的术前讨论制度，包括适应症和手术风险；做好与患者及家属的沟通解释工作，告知相关注意事项，取得患者及家属的最大力度配合；术中严格按照规范操作，做好患者的观察和评估；术后密切随访病人，做好冠心病的二级预防和随访工作；7•请描述主动脉球囊反搏（IABP）的主要组成部分？其工作原理主要是什么？双囊导管、控制仪组成心脏舒张期球囊充气、主动脉舒张压升高冠状动脉压升高，使心肌供血供氧增加；心脏收缩前，气囊排气、主动脉压力下降、心脏后负荷下降、心脏射血阻力减小、心肌耗氧量下降。IABP的主要的适应症和禁忌症是什么？适应症：顽固性左心衰竭伴心源性休克、急性心肌梗死合并心源性休克、急性心肌梗死出现机械并发症如乳头肌断裂、室间隔穿孔等。顽固性不稳定型心绞痛、为高危外科以及CABG的患者提供心脏辅助过渡、外科重症患者体外循环脱机过渡、高危PCI预防性植入。禁忌症：夹层以及严重主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤、腹主动脉钙化或外周血管病变。IABP的主要并发症有那些？1下肢缺血：（1）原因：a：血栓脱落；b气囊管太粗，气囊管周围血栓形成。（2）预防：a：选择气囊管要合适；b积极抗凝治疗。2动脉损伤、撕裂、穿孔，操作准确、轻柔。插管困难，发生率10%－25%，股、髂动脉粥样硬化，改用小型号气囊管。动脉栓塞，发生率2%。气囊破裂。[2]感染。出血。血小板减少。导管插入动脉夹层。冠脉介入基础教程培训学员手册带教老师对学员在第五个月的评语：TOC\o"1-5"\h\z1・该学员在第五个月共进行冠脉造影术例数例其中作为一助完成造影例完成介入例作为二助例完成介入例？4•对学员本月表现是否满意:是否带教老师对学员的总体评语（意见和建议）:带教老师姓名学员姓名：学习时间：总体评语：签名：6.3第五个月的辅助问题（请在第五个月内回答以下问题）左右冠状动脉造影的导管的特点是什么？进行左右冠脉造影是导管操作应注意什么问题？JL：它适用于左冠脉开口、升主动脉及主动脉弓在同一平面的情况。其第二弯曲抵在左冠脉开口的对侧主动脉壁级上，可以提供“点状”被动支持力。JR：对于右冠开口起源正常、升主动脉正常（没有增宽/狭窄）的情况，大多数JR4导引导管能顺利到位，到位后第二弯曲不与主动脉壁接触，因此不能提供良好的被动支持力，其支持力仅仅来源于导引导管本身的结构请描述桡动脉的解剖特点桡动脉在掌部通过掌深弓和掌浅弓与尺动脉汇合，形成侧枝循环，为手掌双重供血。位置表浅桡动脉穿刺术的操作要点是什么？常规消毒、铺巾，消毒范围为自肘关节上15-20cm处至掌部；穿刺前仔细摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强，走行最直的部位为穿刺出，一般距腕横纹2-3cm处，此处桡动脉表浅，搏动最强；用1%-2%的利多卡因1-2mL在选择的穿刺处局部行表浅麻醉。不宜过多、过深；4•常规的桡动脉穿刺时，进针时进针方向与桡动脉走行方向一致，角度为30°-60°。见喷血后用左手固定穿刺针，右手轻柔地送入导丝。导丝进入时一定要非常顺利，没有任何阻力，若导丝遇到阻力后强行进入可穿破血管或导致局部桡动脉夹层，不能顺利置入动脉鞘管。然后用刀片沿穿刺针切开皮肤约2-4mm，撤出穿刺针，沿导丝插入桡动脉鞘，撤出导丝完成鞘管置入。桡动脉穿刺术的主要并发症是什么？1.桡动脉闭塞2.桡动脉痉挛3.前臂血肿4.局部出血5.骨筋膜室综合征桡动脉穿刺术是否可以取代股动脉穿刺术？为什么？不能桡动脉细小，穿刺相对困难，学习曲线长；管径偏小，限制通过器械的最大直径为7F,处理复杂病变时，器械应用受到限制；桡动脉容易出现痉挛，不能耐受长时间手术操作；桡动脉血管壁偏薄，一旦导引钢丝进入分支，容易出现前臂血肿，重者出现骨筋膜室综合征；术后穿刺点过度压迫又容易出现桡动脉闭塞；请描述左心室的解剖结构。左室造影对室壁运动的描述主要包括哪些？位于右心室左后方，呈圆锥形，壁厚约为右心室3倍，有出入两口。入口：左房室口，二尖瓣；流出道：主动脉口，主动脉瓣；左室乳头肌有前外侧乳头肌和后内侧乳头肌。前外侧乳头肌位于左室前壁和外侧壁交界处；后内侧乳头肌位于左室后壁。描述主要包括：运动幅度、同步性、运动方向如何进行内乳动脉的造影？有何注意事项？首先将导管送入左锁骨下动脉；然后将导管插入左内乳动脉。第一步：取小角度右前斜或后前位。将右Judkins导管置于主动脉弓处，其尖端朝下，然后逆时针旋转，导管弹入左锁骨下动脉；第二步：如果没有阻力，可在小角度左前斜或后前位继续推送导管超过左内乳动脉开口，顺时针旋转导管使其头端向下，再将导管回撤，回撤过程中导管的头端便可落入左内乳动脉的开口。左右桥血管造影常见开口部位的选择？大隐静脉桥血管造影时通常采用右前斜30°位置，将右Judkins导管的尖端顺钟向转向升主动脉的前侧方，导管的尖端指向图像的右侧，上下移动导管，便可以进入大隐静脉桥血管-左前降支或者大隐静脉桥血管-回旋支。右冠脉静脉旁路血管造影：当右Judkins导管进入升主动脉时很容易自动跳入静脉桥血管，此时术者感觉到导管被卡在升主动脉。如果Judkins不适用，可选择多功能管，取左前斜45°,将多功能管的尖端转向升主动脉的前壁，顺升主动脉的前壁推送导管便可进入右冠静脉桥血管。一如何更好地显示桥血管的近端吻合口、远端吻合口和桥血管体部？通常选用LAO45。和RA030。体位，顺钟向旋转导管，推进或后退，注射少量造影剂寻找桥血管开口；右冠动脉桥：LA045。；回旋支桥：RA030。造影时应多体位投照，以显示近端吻合口、远端吻合口和桥血管体部造影中如何判断侧支循环的来源？何为桥侧支？可以通过一支冠脉造影时狭窄或闭塞冠脉远端的显影情况及侧枝血管显影顺序判断侧枝来源；同一支冠脉闭塞近端与远端之间可由微小的血管构成交通支，形成“桥侧支”冠脉介入基础教程培训学员手册带教老师对学员在第六个月的评语：TOC\o"1-5"\h\z1・该学员在第六个月共进行冠脉造影术例数例其中作为一助完成造影例完成介入例作为二助例完成介入例4•对学员本月表现是否满意:是否带教老师对学员的总体评语（意见和建议）:带教老师姓名学员姓名：学习时间：总体评语：签名：7.3第六个月的辅助问题（请在第六个月内回答以下问题）何为心肌桥？心肌桥的冠脉造影影像的特点如何？它是指冠脉及其分支的某个节段走行与室壁心肌纤维之间，在心脏收缩期出现暂时性的管腔狭窄甚至闭塞，舒张期冠脉的受压减轻或消失，造影上呈现挤奶现象。行走于心肌下的冠脉称为壁冠状动脉，其上方的心肌成为心肌桥。何为冠状动脉瘘？解剖特点为何？冠状动脉与心腔或其他血管间存在异常交通，血液经瘘管分流至有关心腔及血管特点是：起始部正常而终末支与心腔或其他血管成瘘管交通请描述冠脉造影所见的“瘤样”扩张、溃疡、钙化、夹层的表现？钙化：密度不均的高密度影，沿血管走形，其亮度和大小反映了钙化的程度；溃疡：龛影夹层：线形充盈缺损瘤样扩张：管壁向外扩张，分为局限性和弥漫性扩张冠脉造影所提示的血栓的特征为何？如何发现气栓？血栓性病变最常见于急性冠脉综合征患者。其冠脉造影表现为冠脉腔内“毛玻璃样改变”或者出现充盈缺损。造影是边缘清楚的圆形透亮区采用何种体位和操作技巧，能够更好地显示左冠脉和右冠脉的开口？LM：右前斜5-20°LAD/LCX起始部：右前斜（RAO）30°+足位（Cau）20°（肝位左前斜（LAO）45°+足位（Cau）20°（脾位、蜘蛛位）；后前位（AP）+足位（Cau）20°RCA开口：左前斜（LAO）45°,后前位（AP）+头位（Cra）20°如何预防造影中冠脉痉挛的发生？痉挛发生后如何处理？预防：术前：酌情给予钙拮抗剂；术中轻柔操作‘'怀疑冠脉痉挛时，应冠脉内注射硝酸甘油（100-200ug）,1-2min后再在同一投照体位进行冠脉造影；硝酸甘油不能缓解冠脉痉挛，必要时可经静脉或冠脉给予维拉帕米或地尔硫卓。如何更好地显示对角支，钝缘支和后降支等重要分支的开口？LAO45°+Cau20°钝圆支开口LAO45°+CRA20°对角支开口CRA25°RAO30°后降支常用的左右冠脉造影导管是那种型号？AL导管何时使用？JL、XBLAD、AL；JR、XBR、AR当开口朝上呈牧羊钩状，JR4的管尖与右冠不能同轴，导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩状近端，因此需要附加支持力，应考虑应用AmplatzLeft导管如何判断造影导管的尺寸偏大或偏小？右冠开口向上是的如何选择导管?通过升主动脉宽度来判断当开口朝上呈牧羊钩状，应考虑应用AmplatzLeft导管如何处理导管打折？外周血管严重扭曲是，如何更好地进行冠脉造影？打折如何处理：送入导丝，轻柔操作寻找接扣方向旋转接扣，取出导管。如果取出失败，则需要在完成造影后通过外科手术取出打折导管；导管与钢丝同时旋转；旋转切记过快、遇到阻力切忌用力过猛；全称透视、造影通过；选用超滑导丝；长导丝交换导管、选择其他血管通路培训学员手册－冠脉造影带教老师对学员在第七个月的评语：TOC\o"1-5"\h\z1•该学员在第四个月共进行冠脉造影术例其中作为一助完成造影例完成介入例作为二助例完成介入例学员查房5•学员辅助看门诊的次数例？对学员本月表现是否满―是—否带教老师对学员的总体评语（意见和建议）:带教老师姓名：学员姓名：学习时间：一一总体评语：签名：学员带教老师、课程设置的反馈？第七个月的辅助问题（请在第七个月内回答以下问题）冠脉介入治疗的适应症是什么？无症状心肌缺血或加拿大心脏学会i-ii级心绞痛：左主干病变应行血运重建但不适宜冠脉大桥；pci可能适用于非前降支近段病变，病变血管负责中等面积存活心肌血供。CCSIII级心绞痛：正在接受药物治疗，血管上存在一处或多处适宜介入病变，预计成功率高。或合并静脉桥血管病变或多处狭窄不适宜再次行外口手术，非介入检查没有缺血证据或正在接受药物治疗的两到三支病变其前降支近段存在明显狭窄，且合并糖尿病及左室功能不全；3•不稳定心绞痛及NSTEMI患者：如果患者无严重伴发疾病且冠脉病变适宜PCI,应尽早行PCI治疗4.STEMI患者冠脉介入治疗的术前准备主要包括哪些？评估适应证和禁忌证基本病情评价：病史、体格检查、辅助检查知情同意术前用药器械和人员准备请描述现代冠脉介入治疗病例操作的完整步骤？

抗血小板药物和低分子肝素抗凝治疗的重要意义？急性冠状动脉综合征的现代抗凝治疗原理是基于如下的认识，即病变血管表面易碎斑块的破裂是启动一系列事件并导致血栓形成的原因•当易碎斑块内容物暴露于血流中时，血小板就粘附到内皮下基质上，并释放ADP和血栓素A2,促使导致凝血酶生成的反应放大。其结果是血小板聚集反应就会发生发展。此外，凝血的级联反应就被激活进而导致纤维蛋白链形成。；抗栓治疗是整个直接PCI围手术期非常重要的一环，包括:抗血小板治疗邙阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）能够阻断血小板聚集触发的凝血过程启动，而抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素和比伐卢定）能够阻断凝血酶参与的血栓进展过程，合理的应用抗栓治疗能够降低冠心病患者的死亡率和致残率，改善患者的预后。如何合理地确定冠脉介入治疗的方案？在完成了CAG以及其他对冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉病变特征结合患者的临床症状、客观证据以及合并的疾病等情况决定介入治疗的策略。同时还要考虑手术相关的风险，包括手术并发症以及合并用药所带来的风险（如对比剂肾病、双重抗血小板治疗导致的出血风险等），综合评价风险/获益比。最后选择合理的技术手段，完成介入治疗。在此过程中，应将循证医学证据、相关指南与术者经验、患者的意愿进行有机的结合，以期获得最佳的治疗效果。在药物洗脱支架时代，如何看待冠脉介入治疗和冠脉搭桥的策略的选择？PCI和CABG治疗短期和长期死亡率相似（除了糖尿病患者），但是CABG显著改善心绞痛并减少再次血运重建。但就经济负担而言，在球囊扩张和裸金属治疗时代，PCI治疗早期开支少于CABG,但两者长期开支相似。如何评价稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛介入治疗策略的不同？对于稳定型心绞痛，PCI的价值主要在于缓解症状。因此对于这一部分患者，问题的关键主要是两点：第一，对于改善生活症状这一适应症，优化药物治疗是前提；第二，对于降低心血管事件这一适应症，准确合理的危险分层是关键。NSTE-ACS的PCI指征以及手术时机更为复杂。其治疗策略取决于危险分层。根据目前的证据，高危患者倾向于选择早期介入治疗，而低危患者优先考虑早期保守治疗。急性心肌梗死介入治疗的选择策略？何为直接PCI、易化PCI、转运PCI和联合PCI？STEMI早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA），以尽可能地挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。对于发病12小时以内的STEMI患者直接采用PCI的方法开通IRA称为直接PCI转运PCI是直接PCI的一种。主要适用于患者首诊医院不具备直接PCI的条件，而患者有溶栓的禁忌症，或无溶栓禁忌症但发病已经＞3h，尤其是有较大面积梗死和（或）血流动力学不稳定的患者；易化PC、I是指先药物治疗后按计划即刻施行PC糖尿病患者介入治疗策略的确定应该考虑哪些因素？治疗策略的制定：多支、多处复杂病变是否需要完全血管重建？介入与搭桥哪种重建策略更佳？临床效果的评估：采用介入治疗策略，其再狭窄率与非糖尿病患者相比是会增高？远期不良心血管事件是否增加？如何最佳化地完成心原性休克患者的介入治疗？特点：即使早期血运重建，急性心肌梗死伴心源性休克患者仍然有相当高的死亡率；应用IABP者预后优于不使用者迅速恢复梗死相关血管的血流；采用综合性治疗措施：包括血管活性药物、呼吸支持、血流动力学动力学支持、肾脏替代治疗及再灌注治疗；使用血液动力学支持；培训学员手册－冠脉造影带教老师对学员在第八个月的评语：TOC\o"1-5"\h\z1•该学员在第四个月共进行冠脉造影术例其中作为一助完成造影例完成介入例作为二助例完成介入例学员查房5•学员辅助看门诊的次数例？对学员本月表现是否满―是—否带教老师对学员的总体评语（意见和建议）:带教老师姓名：学员姓名：学习时间：——总体评语：签名：学员带教老师、课程设置的反馈？第八个月的辅助问题（请在第八个月内回答以下问题）简述导引导管的选择原则？需要更大的导引导管支持力当引入的介入器械外径较大时多套介入器械通过导引导管时冠脉起始段直径与指引导管直径的选择评价导引导管的主要参数有哪些？如何获得良好的支撑力？支持力、顺应性、内径大小、扭控性以及抗折性（安全性）。中心钢丝贯穿的粗细和变细阶段的长短、方式决定了导丝的支持力、推送力和柔软度。中心钢丝越粗，末端锥形变细越短，导丝支持力、推送性越好，但柔软性差；中心钢丝越细长，导丝支持力、推送力差，但越柔软。导引导管操作的技巧是什么？冠脉开口方向不同时，如何合理地选择导引导管？据冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小以及冠脉血管大小、部位。冠脉开口较细或有轻度斑块存在，选择直径较细的导引导管不会影响冠脉血流。注意导管不宜误插，操作轻柔。较大直径（7F、8F）的导引导管可能导致冠脉血流受影响或损伤冠脉开口。选择较大直径导引导管时，通常可选择带有侧孔的导引导管。有侧孔的导引导管并降低冠脉损伤的风险；侧孔的流量有限。血压正常的情况下侧孔（一般为两个）100〜150ml/min的流量可以满足右冠装动脉的需要，但不能满足左冠状动脉的需要；侧孔的存在，即使有较好的压力图形，也可能掩盖心肌灌注不足的情形。所以在选择指引导管时直径大小的选择和侧孔有无的选择方面应以直径选择为主。既能减少冠脉开口损伤的风险，更能有效地避免对冠脉血流的影响。导引导丝的基本机构包括哪些？评价不同导引导丝的主要参数是什么？结构分为三部分：柔软尖端（softtip）、连接尖端与轴心杆中间段（solderjoint）以及近端推送杆段。导丝调节能力、柔软性、推送力、支持力。慢性完全闭塞病变的介入治疗是导引导丝选择的主要原则？硬度合适，旋转灵活，易穿过纤维帽，不易入内膜下。不同步骤对导丝需求不同，术中可能需换导丝简述冠脉球囊的主要类型？评价球囊的主要参数指标为何？1.固定导丝球囊；2.单轨球囊或快速交换球囊；经导丝球囊（OTW）；4.灌注球囊。①推送性；②跟踪性；③通过性；④球囊外径；⑤球囊材料；请问切割球囊的适应症？“对吻”技术对球囊的要求如何？分叉部病变及急性心肌梗死球囊导管：外径较小、通过能力强；对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形请按照不同的分类方法，简述冠脉支架的种类？评价冠脉支架的主要参数是什么？根据支架的置入的方式分类（1）自膨胀支架（2）球囊扩张支架根据支架的结构、设计分类（1）缠绕支架由弹股金属丝按照特殊形状缠绕而成。（2）环状支架（3）管状支架（4）网状支架（5）多重设计的支架（6）特殊用途的支架3.根据X线下的可视性分类（1）高可视性（2）中可视性（3）低可视性何为药物洗脱支架？其主要适应证是什么？DES以支架为载体，靶向性携带药物到达血管损伤部位，并在一定时间内持续作用与支架置入部位，抑制血管壁的炎症反应和内膜的过度增生，降低介入治疗后再狭窄的发生率。支架式局部药物释放的理想平台，它与涂层基质以及生物活性药物构成了DES的三个基本部分。（1）DES的临床适应症有缺血证据的冠心病，尤其是合并糖尿病等高再狭窄危险的患者。研究显示对ACS（含AMI）患者使用DES也是安全有效的。（2）推荐的病变/血管适应症自身冠状动脉病变、CTO、小血管（靶血管直径v3mm）、弥漫性病变（尤其是病变长度>15mm）。（3）病变/血管的相对适应症分叉血管开口出病变、CTO、多支病变、无保护的左主干、支架内再狭窄病变、桥血管病变等。相对于金属裸支架，药物洗脱支架优势是什么？药物洗脱支架存在哪些不足？成功率和影响因素即刻成功率与普通金属裸支架相似，远期效果优于金属裸支架；DES并发症与金属裸支架相似，但还有血栓形成尤其是亚急性、晚期或及晚期支架内血栓形成、支架贴壁不良、过敏反应、血管瘤形成等DES特有或高发的并发症。（1）急性血栓形成在支架植入24小时以内发生的支架内血栓，发生率与金属裸支架相似。主要与介入治疗本身有关，如支架未能完全覆盖病变或内膜撕裂、支架膨胀不全/未完全贴壁、支架血流缓慢等，支架置入后发生出血并发症被迫停用抗凝抗血小板药物也是原因之一。（2）亚急性/晚期血栓形成发生率为0.5%〜2%,但常导致严重的临床事件，如MI或死亡。亚急性血栓形成指术后1~30天发生的血栓，30天以后发生的支架内血栓则定义为晚期血栓形成（大于1年为极晚期血栓形成）。血栓的形成大多与未正规使用抗血小板药物、阿司匹林/氯吡格雷抵抗、涂层聚合物过敏导致的炎症反应或高敏反应有关。（3）迟发性支架贴壁不良发生率4%〜5%，与聚合物涂层引起的炎症反应、血管异常重塑有关，也可能与药物的抗增殖、内皮修复延迟有关。（4）支架断裂发生率约为1.9%~2.6%，造影或IVUS可见支架结构连续性的中断。引起支架断裂的因素是多方面的：较硬的闭环设计较开环设计的支架更易发生；介入因素包括长支架、过度扩张和重叠支架；病变因素包括长病变］钙化病变、重度成角病变、右冠病变、桥血管病变和承受心脏运动产生较大应力之处。支架断裂与支架内血栓和再狭窄有关培训学员手册－冠脉造影带教老师对学员在第九个月的评语：TOC\o"1-5"\h\z1•该学员在第九个月共进行冠脉造影术例其中作为一助完成造影例完成介入例作为二助例完成介入例学员查房5•学员辅助看门诊的次数例对学员本月表现是否满―是—否7•带教老师对学员的总体评语（意见和建议）：带教老师姓名：学员姓名：学习时间总体评语签名：10.2学员带教老师、课程设置的反馈？10.3第九个月的辅助问题（请在第九个月内回答以下问题）简述支架内血栓的定义和分期？定义：PCI术后由于各种因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠脉管腔完全性或不完全阻塞，表现为心脏型猝死、急性心肌梗死或者不稳定心绞痛等一系列并发症；1）急性：发生于PCI术后24小时内；（2）亚急性：发生于PCI术后24小时~30天；30天以内又称早期支架血栓形成。（3）晚期：发生于PCI术后30天~1年；（4）极晚期：发生于PCI术后1年以上。支架内血栓形成的主要相关因素有哪些？①支架远端有未放支架的大于50%的残余病变或为未覆盖住的撕裂；②支架内有造影剂充盈缺损；③支架置入在直径小于3.0mm的血管内；④在一支血管内植入多个支架如何更好地预防和处理支架内血栓的形成？支架内血栓形成的预防。术者必须有熟练、正确的支架释放技术，获得理想的饥渴效果，即①支架完全覆盖冠脉病变及撕裂；②支架充分膨胀；③支架与血管紧密贴附；④支架同轴对称。支架置入后酌情行高压扩张至少15atm球囊扩张，必要时辅以IVUS。支架内血栓的处理：急诊冠脉造影和血运重建术，大部分血栓可以通过球囊扩张处理成功。内膜撕裂片偶尔可以从支架的缝隙中脱入管腔，可再次植入支架完全覆盖内膜片。顽固性血栓形成可行CABG。冠脉穿孔的定义和类型？冠状动脉穿孔是造影剂经冠状动脉撕裂处泄露至血管外，是冠脉介入治疗中少见但非常严重的并发症，部分患者短时间内即可发生心脏压塞，常可危及患者生命。［型：X线下可见造影剂局部呈蘑菇或溃疡状向血管外突出，局限于冠状动脉外膜下，无外漏，多由导丝、支架或旋磨、旋切装置引起，较为常见；P型：X线下可见造影剂渗漏至心肌或心包内，但无喷射状漏出；皿型：X线下可见造影剂通过＞1mm的冠脉破口呈喷射状漏入心包、心腔或冠状静脉，又分两个亚型：mA型：造影剂漏入心包；FB型：造影剂漏入心室腔或其他部位。应注意：1型和n型穿孔表现为包裹性，皿型穿孔表现为游离性；冠脉穿孔的形成机制和危险因素是什么？病变形态复杂、血管直径小、植入支架的血管段直径变化大、严重钙化病变、选用球囊与血管直径之比达到1.2：1以上、导引钢丝重新跨越撕裂部位。如何识别心包填塞的发生？如何处理冠脉穿孔？根据临床表现及危险因素识别：心前区疼痛或不适：均诉不同程度胸部疼痛或不适，可放射至颈部、肩背部。烦躁，面色苍白，出汗，表情淡漠血压下降，脉压差变小。心率：加快（＞术前20%以上），部分患者心率减慢或心率无明显改变，若心包积血量大，心率可先快后慢甚至心脏骤停。呼吸浅快或不规则。颈静脉怒张，心音遥远。处理原则为封闭穿孔和保持血流动力学稳定，应首先考虑解除心脏压塞，必要时手术治疗。带膜支架植入或灌注球囊长时间扩张堵塞，中和肝素。心包填塞者行心包穿刺，必要时转外科修补。7•慢血流和无复流的主要形成机制？危险因素包括什么？机制：冠脉远端栓塞；缺血性损伤；冠脉微循环血管收缩；冠状微循环对损伤易感性的个体变异如何更好地预防和处理慢血流和无复流？预防：富含血栓性病变（抽吸/延迟PCI）血小板GPIIb/IIIa受体抑制剂（上游给药）腺苷；PCI前大剂量他汀尼可地尔PCI后给予B阻滞剂普奈洛尔减低再梗死及无再流发生紧急处理：物理防治：远端保护装置导管抽吸球囊导管判定撕裂肾上腺素IABP冠脉内用药（微导管）硝酸酯（硝酸甘油,硝普钠）血小板Ilb/IIIa受体阻滞剂（GPI）钙阻滞剂（异搏定）溶栓剂（尿激酶）冠脉急性闭塞多见于哪种情况？如何处理？冠脉开口处（近端）病变；导管与血管不同轴；经桡动脉插管（右冠）；误注空气/血栓明确闭塞的原因冠脉内支架术抗栓治疗（冠脉内Ilb/IIIa受体拮抗剂）无复流处理:NTG,异搏定（微导管）其他:稳定血液动力学状态（IABP）支架断裂的定义和分型？易患因素包括什么？定义：支架断裂是指在X线透视下支架金属丝完全或部分分离和/或冠脉内超声检查存在支架金属丝缺失。分型：I型为单处支架金属丝断裂；n型为多处支架金属丝断裂；皿型为支架横截面完全断裂，但支架与血管保持线性的结构完整性；w型为支架横截面断裂，伴支架结构移位危险因素：右冠状动脉、血管扭曲、长支架、多个支架重叠、静脉桥血管及后扩张压力过高11・培训学员手册一冠脉造影1带教老师对学员在第十个月的评语：TOC\o"1-5"\h\z1•该学员在第十个月共进行冠脉造影术例其中作为一助完成造影例完成介入例作为二助例完成介入例学员查房5•学员辅助看门诊的次数例对学员本月表现是否满―是—否带教老师对学员的总体评语（意见和建议）:带教老师姓名：学员姓名：学习时间总体评语签名：11・2学员带教老师、课程设置的反馈?11.3第十个月的辅助问题（请在第十个月内回答以下问题）简述无保护左主干病变的介入治疗策略?对无保护左主干病变患者，应首选CABG。在部分无保护左主干病变患者，DES与CABG的结果已基本相当。风险评分有利于指导左主干病变患者选择DES或CABG。在低、中危的无保护左主干病变患者，DES与CABG的长期生存率基本相当，PCI为其理想或合理的治疗选项；而在高危左主干病变患者，由于CABG的长期生存率更高，应尽量选择CABG。请评价血管内超声在左主干介入治疗中的应用价值?血管内超声用于左冠脉主干诊断灵敏度高，血管内超声诊断血管直径较冠脉造影小，血管狭窄率大于冠脉造影，且病变血管长度较长，经血管内超声诊断钙化斑块检出率明显高于冠脉造影且冠脉造影不能充分显示斑块性质。血管内超声用于冠脉左主干病变诊断价值较高，且还能弥补冠脉造影不能评估血管病变严重程度这一缺陷。简述分叉病变的分型?（一）根据主干与分支血管的成角大小分型:Y型分叉病变、T型分叉病变（二）根据斑块负荷的位置分型：Lefevre分型、Duke分型、Safian分型、Medina分型、陈氏分型简述分叉病变的治疗术式?常用的类型包括必要时支架术、T型支架术、裙裤型支架、V型支架术和Crush支架术，在上述各种类型支架植入方式的基础上，还有很多改良的方式。完成“对吻”球囊扩张对导引导丝和球囊的选择和技术有何要求？左冠状动脉病变，尤其是前降支-对角支分叉性病变最好选择XB导引导管。左回旋支病变的导引导管选择主要根据左主干与回旋支分叉角度的大小、左主干的长短而定，左主干较短且成角较大者可选择Amplatz导引导管，左主干较长者可选择XB导引导管。大多数右冠状动脉的介入性治疗可选择JR4导引导管，如果血管比较弯曲而需要支撑力较好的导引导管，或右冠状动脉起始段呈"牧羊钩"样时，可选择AL导引导管。根据需要选择6~8F的导引导管，如果估计需要进行对吻扩张，最好选用7F导引导管；大多数情况下，可选用6F导引导管进行支架输送球囊和预扩张球囊进行对吻扩张，如失败则改为用2根新的球囊对吻；如计划采取标准挤压技术，则最好选用7-8F导引导管;但如采取分部挤压技术，也可选用6F导引导管。开口病变的定义和分类？冠状动脉开口病变是指距主动脉或主支冠状动脉开口部3mm以内的严重的粥样硬化性病变。分类：1）根据病变部位：主动脉-冠状动脉开口处病变、非主动脉-冠状动脉开口处病变；左主干开口、非左主干开口病变；静脉桥血管开口、非静脉桥血管开口；2）根据病因：动脉粥样硬化；孤立的原发的左主干/右冠开口狭窄；静脉桥血管；支架术后再狭窄；大动脉炎；夹层；梅毒；外科手术后；纤维肌性发育不良。左主干和右冠脉开口病变支架置入术技术要领？尽量选择股动脉路径；尽量选择管腔大，支撑力好的指引导管；选择支撑力好的导丝；充分预扩张；选择良好支撑力的支架，植入时间要短。前降支和回旋支开口病变的处理原则？如果左回旋支较小或其开口末被累及，可在前降支近段置入支架；如果左回旋支粗大且开口末累及，在置入支架于前降支后，因斑块移动现象需球囊后扩张左回旋支;如果左回旋支粗大且病变累及开口，一般采用“T”型支架。围急性心肌梗死直接PCI术的技术操作和药物治疗的策略？ACC/AHA要求所有接受直接PCI治疗的进门-球囊时间＜90min,对于发病3小时以内的患者，推荐进门-球囊时间W60min。尤其是发病3小时以内的患者，如需延迟PCI而患者无溶栓禁忌症，则应立即行静脉溶栓治疗。血管入路诊断性血管造影评价器械选择通过闭塞性病变预扩张病变释放支架最终血管造影评价辅助装置的应用药物洗脱支架用于急性心肌梗死的治疗的证据是否充分？近年来，DES的临床应用日益广泛。大规模临床试验证实，与普通金属裸支架（BMS）相比，DES能够明显降低再狭窄率，改善预后。在急性STEMI患者中直接置人DES与置人BMS相比并不增加支架内血栓形成的风险，但临床效果可能会更好。西罗莫司药物洗脱支架与紫杉醇洗脱支架相比，两者都具有相同的安全性和临床疗效。培训学员手册－冠脉造影带教老师对学员在第十一个月的评语：TOC\o"1-5"\h\z1•该学员在第十一个月共进行冠脉造影术例其中作为一助完成造影例完成介入例？作为二助例完成介入例学员查房5•学员辅助看门诊的次数例对学员本月表现是否满―是—否7•带教老师对学员的总体评语（意见和建议）：带教老师姓名：学员姓名：学习时间总体评语签名：学员带教老师、课程设置的反馈？12.3第十一个月的辅助问题（请在第十一个月内回答以下问题）1•慢性完全闭塞病变（CTO）的适应症？介入成功的预测因素？适应症：药物难治性的心绞痛；无创性检查提示有大面积的缺血心肌；冠脉造影显示血管和病变的形态适于介入治疗。闭塞血管通常存在不同程度的侧支循环，侧支仅能提供闭塞血管供血区10%的血液供应，在行运动试验及负荷试验检查时会发现心肌缺血。单支、远段及供血范围较小的血管闭塞的患者，多数心绞痛症状较轻，药物治疗可以控制心绞痛症状。供血范围较大及多支血管闭塞的患者，药物治疗常难以控制心绞痛发作，积极的血运重建治疗可以缓解心绞痛症状及改善预后。从冠脉造影结果看，拟干预的靶血管估测的CTO远端血管直径应当在2.5mm以上，CTO远端血管长度应当＞3cm，因为直径较小或病变远端较短的血管供血范围相对小，即使能够开通血管，置入支架的可能性小，而闭塞血管的单纯PTCA治疗极易发生再闭塞。预测因素：CTO病变本身的病理和影像学特征，如闭塞时间长、影像学特征为断端呈齐头、存在桥侧支、闭塞段起始部有分支血管、闭塞段长＞15mm）、中到重度的钙化和扭曲、病变位于血管开口处或远端等；术者的经验、技术、体力和耐力，器械是否齐备，手术团队的配合等。简述逆行导丝技术在CTO介入治疗的应用？特定条件下应用"逆向导丝技术"可提高CTO介入治疗的成功率，如某些CTO病变近端存在不利于介人治疗成功的形态学特点，或近端纤维帽较硬使导丝难以通过，而远端斑块可能较松软，可能利于导丝通过的情况下。"逆向导丝技术"的另一优势是，即使逆向导丝迸人假腔（内膜下），因正向血流方向与逆向导丝行进的方向相反，故病变开通后血管壁受正向血流压力的影响，假腔容易自然闭合。CTO病变介入治疗的主要并发症和处理？并发症：导丝或球囊进入假腔导致血管撕裂、远端侧支血流损害和心包穿孔处理：如导丝己进入假腔，最好停止手术，改用药物治疔。如药物及介入治疗方法不能成功处理血管破裂导致的心室填塞，可根据患者状态及心肌梗死的危险性确定行紧急CABG的适应证。穿孔需要迅速用球囊扩张近端以限制血流流向穿孔处假腔，必要时静脉注射鱼精蛋白中和肝素，根据穿孔的解剖部位考虑是否应植入带膜支架，根据临床病情决定是否行心包穿刺放血术及自体血液回输等。简述用于CTO介入的特殊导丝和导管？1.Venture导丝控制导管（STJude）2・Tornus螺旋穿透导管（Terurno）3・SafeCross光学相干反射系统（IntraluminalTherapeutics）Frontrunner导管系统（Lumend）GROSSER导管系统（Flowcardia）准分子激光导丝（Prima导丝，Spectranee-tics）管腔扩张导管（channeldilator）钙化病变PCI的难点是什么？旋磨术在钙化病变治疗的应用价值是什么？严重钙化病变是pci手术的难点，有较高的失败率和并发症发生率，主要反映在以下凡方面：1）pci的手术成功率低，主要是导丝、球囊、支架等输送时与血管壁钙化病变突起之间有较大的阻力，推送时出现"触礁"，易发生支架的脱载。2）由于病变的硬度较高，不能有效地扩张病变，需要特殊的技术如旋磨、切割球囊等。3）常需要更高的压力或更大的球囊扩张，血管夹层发生率较高，一且支架植入失败常导致急性血管闭塞，也更易发生血管的破裂。4）病变不能充分扩张，植入支架时可造成支架贴壁不良，从而导致较高的MACE、急性血栓和再狭窄发生率。旋磨可以有效地去除严重的钙化病变（94%），在有效的球囊扩张下植入支架可以明显提高近期和远期疗效如何把握非ST段抬高型心肌梗死介入治疗的时机？早期侵入策略主张早期（多在4~48小时内）常规行心导管检查和（或）血运重建（包括PCI和CABG）。早期的保守策略主张先予药物治疗，同时行无创检查以判断有无心肌缺血，再根据病情和检查结果决定是否行冠脉造影和（或）血运重建。危险程度越高的患者越应尽早行PCI的原则。支架内再狭窄的定义和类型？造影定义的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后冠状动脉再狭窄是指PCI后的冠脉节段在冠状动脉造影（CAG）上显示其血管内径再次狭窄250%，可以伴或不伴临床症状、不良心血管事件（指死亡、心肌梗死、再次冠状动脉血运重建等）。再狭窄的分型主要用于支架内再狭窄，有几种不同的分类方法。最常用的一种是由Menran提出的，即：（1）局限性。长度W10mm,在支架内或在支架边缘的局部。（2）弥漫性。长度〉10mm,不超出支架的边缘。（3）弥漫增生性。长度〉10mm,并且超出支架的边缘。⑷完全闭塞。支架内完全闭塞，TTMT血流0级。支架内在狭窄的发病机制和危险因素？发生机制包括多个方面，其中主要是早期弹性回缩、新生内膜增生和血管重构危险因素：（一）临床因素；（二）病变因素；（三）操作因素支架内再狭窄的预防和治疗策略？预防：抗血小板级抗凝药物；药物涂层支架的使用。治疗策略：球囊扩张（包括切割球囊）、斑块旋切/旋磨、准分子激光冠脉成形术、近距离血管内放疗、DES置入等。10・药物洗脱支架在CTO介入治疗应用的价值和预后情况如何？新近发表的数项临床研究表明，与金属裸支架（BMS）相比，DES能够显著降低CTO介人治疗后的长期再狭窄率和主要不良心脏事件（MACE）发生率。DES置入后晚期血栓形成的危险性依然令人关注。目前AHA/ACC指南中将DES治疗CTO病变列为IIb/C类证据，ESC指南将其列为IIa/C类证据。培训学员手册－冠脉造影带教老师对学员在第十二个月的评语：TOC\o"1-5"\h\z1•该学员在第十二个月共进行冠脉造影术例其中作为一助完成造影例完成介入例作为二助例完成介入例学员查房5•学员辅助看门诊的次数例对学员本月表现是否满―是—否带教老师对学员的总体评语（意见和建议）:带教老师姓名：学员姓名：学习时间：一一总体评语：签名：学员带教老师、课程设置的反馈？13.3第十二个月的辅助问题（请在第十二个月内回答以下问题）1.小血管病变的定义？小血管病变与再狭窄的关系？小血管病变的概念来源于STRESS试验和BENESTENT试验，将通过QCA确定的参照血管直径＜3mm的病变规定为小血管病变。但也有较多研究将其定义为参照血管直径＜2.75mm的病变。临床上倾向于将W2.5mm的病变定义为小血管。小血管病变PCI再狭窄率高，主要冠脉事件发生率高。再狭窄率较大血管高（32%VS20%），具有再狭窄高危因素（糖尿病、复杂病变及长病变）的小血管病变支架术后再狭窄率高达55%。PCI后即刻管腔面积越大再狭窄率越低，因此IVUS指导对小血管病变意义较大。2.小血管病变介入治疗的治疗技术要领？导管管腔小易造成嵌钝，需要6F的指引导管甚至带侧孔指引导管，保证同轴性和支撑力；导丝在小血管内操作导丝难度增加，导丝前端的J形变头应短，以适应较小的管腔，增进导丝控制能力；应采用头端较软导丝，最好不用中硬导丝或更硬的导丝；硬杆导丝支撑力好，有助于支架放置；球囊选用小直径球囊以提高通过病变能力，小血管病变常常较硬，需要高压扩张，宜选用半或非顺应性球囊以减少并发症；小血管长病变两端直径差别较大，有时需选用不同直径的球囊分段扩张；症状许可下球囊扩张时间尽量长球囊扩张理想结果的标准：无明显撕裂、残余狭窄＜20%、远端血流好和无弹性回缩IVUS可准确判断是否是真正的小血管；“假小血管”与大血管同，根据IVUS测的血管直径选择球囊（B/A=1：1）和支架；无IVUS时仍应根据QCA选择B/A=1：1球囊，盲目选择较大球囊会增加撕裂及其所致的急性闭塞率，真小血管根据QCA测的直径选择球囊（B/A=1：1），根据扩张结果可增加球囊直径；其它对较硬的病变采用去斑术或切割球囊会减少撕裂及急性闭塞的发生率；高压球囊不能扩张的病变如果无严重夹层可换用旋磨，但是对长的小血管病变旋磨后“无血流”并发症发生率高。支架不同支架对小血管病变结果会不同，以下特性与之有关，柔顺性、小的截面积、支架两端与球囊交界处移行光滑、在高压球囊上（＞16atm）捆绑牢固、支架之外的球囊不宜过长以减小对非支架覆盖血管的损伤；QCA支架/血管直径比1：1；长病变和小血管病变往往伴随，曾经提倡支架长度应尽量短，以能覆盖列余狭窄＞30%的血管段为标准，即“点支架”（spotstenting）技术；支架通过病变用力适中，避免长时和过度用力操作，如果支架不易通过病变可采用deepsitting技术，但deepsitting后能过分操作指引导管；球囊扩张13atm以上或对远端变细的血管用相对较大的短球囊在支架近端扩张有助于获得最佳支架结果；扩张之前多体位透视支架位置准确；对小血管病变支架后不能有扩张不充分和支架远端残余狭窄及撕裂，如果支架以远有狭窄，应选用与血管直径1:1的球囊和低压力时间扩张。长病变的定义？长病变介入治疗的技术要领？靶病变长度大于10mm为长病变。导管提供较好的支持力和同轴性导丝良好的支持力；导丝尖端不宜过硬；导丝表面有亲水涂层更易通过长病变；球囊提倡适用长球囊；减少标准球囊的操作时间；缓慢中等压力扩张，避免造成内膜撕裂；建议适用球囊：半顺应性、外径小、跟随性好、推送杆同轴性支持力好的球囊；支架由于长病变支架内再狭窄率较高，因此应提倡“合理化支架植入术”，即根据病人的解剖特征和球囊扩张结果是否决定植入支架，建议①对于小血管、弥漫长病变，如球囊扩张后残余狭窄小于30%且远端血流好，一般不放置支架；②对于血管管径大于3.0mm，残余狭窄大于30%或内膜长撕裂，植入完全覆盖病变的长支架；③弥漫性长病变应放置药物支架，应减少长病变放置裸支架的机会，且需要完全覆盖病变至正常参照血管，如果需要植入多个支架时，两支架间至少有1-2mm重叠，并且必要时两支架间进行后扩张；④如果长病变近、远段血管直径相差1mm以上，如经济条件许可，尽量放置2个支架应先植入远端病变，然后再植入近端支架；⑤当选用一个长支架，可用10T2atm先释放支架，将支架球囊回撤至支架内，大于14atm扩张后，使近端支架直径与血管直径相匹配，避免近端支架与血管之间形成缝隙、造成“涡流”；⑥选择外径小、连接桥较少的柔软性能好的管状支架。扭曲成角病变的介入器械选择的要点是什么？导管提供最大的支持力及最好的同轴性。导丝分成两种类型①柔软导丝：易通过扭曲血管到达远端，但在推送支架时有难度；②超支持力导丝：可提供较强的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便于支架的传送，但导丝不易送至血管远端，并可能出现因血管拉直而造成狭窄假象；③带亲水涂层的超滑导丝易于到达扭曲病变远端；④导丝远段中心轴锥形变细的导丝较易平滑通过扭曲病变；球囊容易通过扭曲病变球囊：尖端柔软、循迹性好、球囊与中心杆的同轴性好、推送杆支持力好；当导丝不能通过多个连续扭曲成角时，可应用球囊跟随支持；对于成角病变，为防止球囊移位，不应使用短球囊：球囊与导管相对固定，且球囊中部至成角部位，扩张压力