小儿气管插管术科内讲课课件

小儿气管插管术2020/11/31小儿气管插管术2020/11/31开放气道的简单方法应用头后仰-抬下颏体位若存有颈椎外伤，应用推下颌法清吸鼻及口咽部：瞬间完成，彻底清吸鼻及口咽部应用辅助气道（如：鼻咽管或口咽管）2020/11/32开放气道的简单方法应用头后仰-抬下颏体位2020/11/32020/11/332020/11/33气囊加压给氧-面罩大小2020/11/34气囊加压给氧-面罩大小2020/11/34气囊加压给氧2020/11/35气囊加压给氧2020/11/35气囊加压给氧C-E手法2020/11/36气囊加压给氧C-E手法2020/11/36气囊加压给氧2020/11/37气囊加压给氧2020/11/37小儿气管内插管2020/11/38小儿气管内插管2020/11/38目的与适应症建立人工呼吸中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气新生儿呼吸暂停经处理无效者气管内全身麻醉外科术后呼吸支持解除通气障碍各种原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不张——吸引、冲洗2020/11/39目的与适应症建立人工呼吸2020/11/39解剖生理特点鼻：鼻孔大小与环状软骨处相等鼻腔较狭窄、粘膜柔嫩、血管组织丰富，鼻甲相对肥厚两侧不对称，个体差异大舌：较大，易引起气道梗阻，插管时喉镜镜片推开舌较困难2020/11/310解剖生理特点鼻：2020/11/310解剖生理特点支气管分叉：部位：新生儿平t3~4，1~2岁平t3下缘，3~13岁不超过t4中点夹角（对正中线的倾斜角）：右侧角10~35度，左侧角30~65度2020/11/311解剖生理特点支气管分叉：2020/11/311解剖生理特点上呼吸道三轴线：口轴线（口腔、鼻腔—咽后壁）咽轴线（咽后壁—喉头）喉轴线（喉头—气管上段）2020/11/312解剖生理特点上呼吸道三轴线：2020/11/312插管用品麻醉喉镜气管导管复苏气囊导管管芯牙垫注射器吸痰管呼吸机或球囊氧气2020/11/313插管用品麻醉喉镜注射器2020/11/313喉镜的准备早产儿用0号足月儿~婴幼儿用1号4～8岁儿童选用2号喉镜分为直镜和弯镜检查喉镜的亮灯情况连接吸引器2020/11/314喉镜的准备早产儿用0号2020/11/314导管的准备导管的质量：无毒性、无刺激性、不引起过敏反应导管内外壁光滑质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁管壁薄、内径大导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯2020/11/315导管的准备2020/11/315气管导管:套囊:带套囊——用于成人及年长儿无套囊——用于婴幼儿优点：内径相对较大，减少气道阻力作用于气道压力小，减少粘膜水肿导管的标号：内径(I.D)标号：每号相差0.5mm2020/11/316气管导管:2020/11/316各种气管插管2020/11/317各种气管插管2020/11/317小儿气管导管粗细的选择(mmI.D)——————————————————————年龄内径——————————————————————————

早产儿1000g2.51000~2500g3.0新生儿3.0－3.51月~1y3.5－4.01y~2y4.0－4.52y以上年龄／4＋4

————————————————2020/11/318小儿气管导管粗细的选择(mmI.D)2020/11/318面罩：形状——圆形、椭圆形、三角形质量——橡胶（不透明）、塑料（透明）牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管吸引装置及简易呼吸器2020/11/319面罩：2020/11/319气管插管法途径：经口腔插管经鼻腔插管经气切插管方法：明视插管法盲视插管法纤维支气管镜插管法2020/11/320气管插管法途径：2020/11/320经口腔插管法优点：简便、迅速缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多适应症：手术麻醉下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引急救复苏而鼻插管有一定难度不适于经鼻插管2020/11/321经口腔插管法优点：简便、迅速2020/11/3212020/11/3222020/11/322气管插管的解剖标志会厌声带声门食道2020/11/323气管插管的解剖标志会厌声带声门食道2020/11/3232020/11/3242020/11/324摆体位“鼻吸气”位正确错误2020/11/325摆体位“鼻吸气”位正确错误2020/11/325喉镜握法2020/11/326喉镜握法2020/11/326气管插管步骤一：准备插入2020/11/327气管插管步骤一：准备插入2020/11/327步骤二：插入喉镜2020/11/328步骤二：插入喉镜2020/11/328步骤三：抬起镜片2020/11/329步骤三：抬起镜片2020/11/329步骤四：寻找解剖标志2020/11/330步骤四：寻找解剖标志2020/11/330步骤五：插管右手持管，握毛笔式等待声门打开（有自主呼吸者），吸气末（声带外展最大位）斜口端对准声门裂，轻柔插入声门2~3cm遇阻力不可强行插入，可换小半号的导管2020/11/331步骤五：插管右手持管，握毛笔式2020/11/331步骤六：撤走喉镜退导丝放牙垫退喉镜

固定导管

注套囊空气2020/11/332步骤六：撤走喉镜退导丝放牙垫退喉经鼻腔插管法优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小，患儿较易耐受，留置时间长缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大适应症：需长期呼吸机支持的病人2020/11/333经鼻腔插管法优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小，2020/经鼻明视插管法气管导管经鼻道进入喉腔（引导管）经口腔暴露声门——过程同经口明视插管推进导管至声门口，用血管钳将导管送入声门注意事项导管小一号导管以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进2020/11/334经鼻明视插管法气管导管经鼻道进入喉腔（引导管）2020/11经鼻明视插管法2020/11/335经鼻明视插管法2020/11/335插管深度的判断——经口插

深度公式：管径×3

新生儿：kg+62岁以上小儿：kg/5+12或age/2+12胸片显示导管末端在气管隆突上1~2cm，或第3胸椎为宜2020/11/336插管深度的判断——经口插深度公式：管径×32020/11导管位置的判断经鼻插管：

新生儿10-10.5cm(鼻孔-声门6.86cm-隆突11.57cm)24.4+1.06×足部的尺寸（mm)鼻-耳屏距离或胸骨长度+2(cm)小儿插入深度（cm）=10.5+体重(kg)/2呼气末CO2监测仪床旁摄片：气管隆突上1-2cm或第三胸椎2020/11/337导管位置的判断经鼻插管：2020/11/3372020/11/3382020/11/338气管插管时的注意事项插管前加压给氧（压力<20cmh2o)两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO2插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改善后再插声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置2020/11/339气管插管时的注意事项插管前加压给氧（压力<20cmh2o)2气管插管前的镇静与镇痛安定：首剂0.1~0.3mg/kg，维持剂量0.1~0.15mg/kg，q4~6h咪唑安定：首剂0.05~0.2mg/kg，维持剂量0.5~4μg/kg.min芬太尼：镇痛0.5~1μg/kg.次，镇静1~4μg/kg.次，维持剂量为镇痛0.5~2μg/kg.h，镇静3~8μg/kg.h2020/11/340气管插管前的镇静与镇痛安定：首剂0.1~0.3mg/kg，维常见并发症及处理喉损伤：最为常见，多为喉水肿原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难处理：地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松8-10mg/kg/d，静滴1-3天局部雾化：地塞米松1mg+氢大霉素2万u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至症状消失严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管2020/11/341常见并发症及处理喉损伤：最为常见，多为喉水肿2020/11/常见并发症及处理气管损伤：原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压过大预后：局部如有疤痕形成可致狭窄气管或食道穿孔：纵隔气肿、气胸——死亡原因：初学者动作粗糙诊断：皮下气肿、hamman征处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流2020/11/342常见并发症及处理气管损伤：2020/11/342常见并发症及处理杓状软骨脱位：发生率为0.6-1.37%原因：1.咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差2.插管用力不当或导管过粗症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙处理：先以1:20万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表面麻醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨，进行复位2020/11/343常见并发症及处理杓状软骨脱位：发生率为0.6-1.37%20常见并发症及处理堵管：原因：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落症状：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减弱或消失处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导管预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管2020/11/344常见并发症及处理堵管：2020/11/344常见并发症及处理脱管原因：固定不牢，患儿躁动处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察继发下呼吸道感染原因：加温、加湿、“净化”作用消失，