带状疱疹和带状疱疹后神经痛的诊断与治疗课件

带状疱疹和带状疱疹后神经痛的诊断与治疗河北医科大学第四医院麻醉科1带状疱疹和带状疱疹后神经痛的122水痘疱疹病毒(vericella-zostervirus，VZV)可以引起两种不同的疾病综合征

水痘:易感儿童

带状疱疹

:成年人,尤其是老年人3水痘疱疹病毒(vericella-zostervirus，44带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia，PHN)疱疹消退后仍长期遗留自发性疼痛，痛觉异常，痛觉敏感或感觉改变5带状疱疹后神经痛5、带状疱疹的诊断与治疗6、带状疱疹的诊断与治疗6带状疱疹的发病率随年龄急剧增加 儿童或年轻人约1／1000 65岁以上则为4－12／1000

美国90％以上成年人VZV血清抗体阳性7带状疱疹的发病率随年龄急剧增加7带状疱疹发病的最常见原因老年人有些恶性疾病恶性疾病的化疗和放疗

HIV感染器官移植后某些疾病应用激素治疗8带状疱疹发病的最常见原因8

带状疱疹的前驱症状有头痛，畏光和不适，很少有发热。

常见首发症状是局部皮肤的异常感觉，可表现为瘙痒，麻刺感或剧烈疼痛，这些症状一般先于皮疹1－5天9带状疱疹的前驱症状有头痛，畏光和9疱疹的特点为首先出现红色斑丘疹或丘疹

1－2天疱疹丛、疼痛性囊状小泡或大疱皮疹

3－5天后变为脓疱，进一步成为脓疱疹和溃疡

1－2周皮损结痂

2－4周愈合，多遗留疤痕和永久性色素沉着10疱疹的特点为首先出现红色斑丘疹或丘疹101111121213131414皮疹和疼痛 －带状疱疹的两个临床特点疼痛可发生在皮疹出现之前数天或数周，或同时出现极少数为非典型性疱疹，偶见只有疼痛，无皮疹出现疼痛的性质通常为“锐痛”或“刺痛”，常见“灼痛”

90％病人表现有痛觉异常 感觉过敏(hyperthesia） 感觉迟钝(hypothesia)

触物感痛(dysthesia)

异常疼痛(allodynia)。15皮疹和疼痛 －带状疱疹的两个临床特点15带状疱疹的诊断临床诊断主要依据疼痛和疱疹，出现带状疱疹是特有的体征。对皮肤受损的部位和表现不典型的，免疫功能异常的病人，需要实验室检查确诊。16带状疱疹的诊断16带状疱疹的治疗原则促进疱疹愈合缩短病程缓解疼痛预防并发症17带状疱疹的治疗原则17急性带状疱疹需要综合治疗包括药物神经阻滞基础治疗18急性带状疱疹需要综合治疗包括18药物治疗包括抗病毒抗抑郁糖皮质激素阿片类药物体表制剂19药物治疗包括192020抗病毒阿昔洛韦泛昔洛韦万乃洛韦抗炎类固醇老年（＋）年轻（－）镇痛NSAIDs阿片类±NSAIDs神经阻滞皮下浸润局部治疗阿昔洛韦软膏等辅助治疗抗抑郁药±抗癫痫药急性带状疱疹的治疗措施保护皮肤21抗病毒阿昔洛韦泛昔洛韦万乃洛韦抗炎类固醇老年（＋）年轻（－）2222常用神经阻滞方法皮损区皮下浸润椎旁神经阻滞

神经干或分支阻滞硬膜外阻滞星状神经节阻滞23常用神经阻滞方法23局部麻醉药： 布比卡因 利多卡因 罗派卡因类固醇： 甲基强的松龙 地塞米松 醋酸泼尼松 得宝松24局部麻醉药： 布比卡因24

局部或区域性神经阻滞，包括躯体和交感神经阻滞，尤其是持续硬膜外阻滞或交感神经阻滞对预防急性带状疱疹期间的中枢敏化和末梢敏化可能有一定作用，进而预防PHN的发生。25局部或区域性神经阻滞，包括躯体和交感神经阻滞二、带状疱疹后神经痛的诊疗26二、带状疱疹后神经痛的诊疗26急性带状疱疹疼痛（疱疹出现后30天）亚急性带状疱疹疼痛（疱疹出现后30－120天）带状疱疹后神经痛（疱疹出现后疼痛至少120天）27急性带状疱疹疼痛（疱疹出现后30天）27

尽管积极治疗急性带状疱疹和预防带状疱疹后神经痛，仍然有10－70％的病人发生带状疱疹后神经痛，因为在疱疹出现时，引起神经病理性疼痛和

PHN的病理性改变已经发生。28尽管积极治疗急性带状疱疹和预防带状疱疹28发生PHN的危险因素

高龄急性带状疱疹期间剧烈疼痛严重疱疹和皮肤损伤疱疹出现前受累皮肤前驱性剧烈疼痛

29发生PHN的危险因素29PHN病人的疼痛有两个明显不同的表现类型

(1) 在疼痛区域仅有很轻微的感觉缺失，而异常疼痛非常严重， 属于“刺激性伤害感受器”（irritablenociceptor）型神经病理 性疼痛

(2) 病变部位有不同程度的异常疼痛，疼痛的最大区域超出了疤 痕范围，并有明显的感觉缺失,属于“传入神经阻滞” （deafferentation）型神经病理性疼痛30PHN病人的疼痛有两个明显不同的表现类型30313132323333带状疱疹后神经痛的临床诊断标准：有带状疱疹的病史，疱疹和疼痛疱疹消失后仍遗留疼痛

持续的灼痛，绞痛或酸胀痛 间断性锐痛 各种感觉异常，包括异样感觉 痛觉异常 在最疼痛的区域表现有感觉缺失 疼痛消失后,再出现疼痛

34带状疱疹后神经痛的临床诊断标准：34PHN是一个复杂的疾病状态，治疗很困难，应以生物心理社会学模式个体化治疗，即综合治疗，包括心理学和行为学治疗35PHN是一个复杂的疾病状态，治疗很困难，35目前PHN的治疗尚无确切和规范的治疗方法，许多方法用于PHN的治疗，但病人对各种方法的反应差异很大，效果不一。36目前PHN的治疗尚无确切和规范的治疗方法，许多方法用于PHN临床上证实 阿片类 三环抗抑郁药物 抗惊厥药物加巴喷叮 可减轻疼痛的程度和缩短病期37临床上证实37抗抑郁药物 阿密曲替林（amitriptyline）对灼痛有效抗惊厥药物 加巴喷叮对刺痛或针刺样疼痛有效吩噻嗪类药物羟哌氟丙（fluphenapine）对触物感痛 （dysesthesia）有效38抗抑郁药物 阿密曲替林（amitriptyline）对目前治疗PHN的一线药物加巴喷叮+5％利多卡因贴剂

+

神经阻滞疗法

最佳治疗方法39目前治疗PHN的一线药物39

表2.用于PHN治疗的药物

抗抑郁药三环抗抑郁药抗癫痫药物加巴喷叮局麻药抗心律失常药物静脉利多卡因滴注慢心律阿片类表面制剂利多卡因辣椒素阿司匹林氯压定氯胺酮γ—氨基丁酸衍生物巴氯芬

NMDA（N-methyl-D-aspartate）受体拮抗剂，右美沙芬(dextromethorphan)40 表2.用于PHN治疗的药物40其他治疗方法包括： 低能量激光治疗急性期带状疱疹 交感神经节毁损性阻滞 静脉或局部注射氯胺酮 非选择性NMDA受体拮抗剂（美沙芬） 经皮神经电刺激（TENS）41其他治疗方法包括：41心理治疗和行为治疗42心理治疗和行为治疗42三、带状疱疹后神经痛的预防43三、带状疱疹后神经痛的预防43PHN最理想的治疗方法可能是预防其发生，但目前的临床治疗尚不能有效预防其发生。44PHN最理想的治疗方法可能是预防其发生，44

鉴于水痘－疱疹病毒的体液和细胞免疫反应随年龄增高而减低，接种疫苗可能再恢复这些免疫力45鉴于水痘－疱疹病毒的体液和细胞免疫反应随年龄4646美国对38546例60岁以上的病人进行了减毒的Oke/MerckVZV活疫苗预防试验减低60岁以上老年人带状疱疹发病率61.1%

减少带状疱疹后神经痛的发病率66.5%

并明显减轻带状疱疹病人的疼痛和伴随症状47美国对38546例60岁以上的病人进行了减毒的Oke/Mer

积极治疗急性带状疱疹积极预防带状疱疹后神经痛综合治疗带状疱疹后神经痛逐步开展带状疱疹的预防接种48积极治疗急性带状疱疹48Thankyou49Thankyou4950505151抗病毒药物的应用方法73250mg500mg泛昔洛韦73500mg1000mg万乃洛韦75200mg800mg阿昔洛韦用药天数次/d用法常规大剂量抗病毒药73250mg500mg泛昔洛韦73500mg1000mg万乃洛韦75200mg800mg阿昔洛韦用药天数次/d用法常规大剂量抗病毒药阿昔洛韦10～15mg/kg.Q.8.h.IVdripOrmordD,Drugs,2000;6:131752抗病毒药物的应用方法73250mg500mg泛昔洛5353Figure3.PathwayofNormalPainPerception.NoxiousstimuliactivatefreenerveendingsintheskintogeneratesignalsthatareconveyedthroughunmyelinatedCfibers(blue)andsmallAdfiberstotheneuronalbodiesinthesegmentaldorsal-rootganglia,thenproximallytothedorsalhornofthespinalcord,wheretheyformsynapseswithsecond-orderneurons.66Spinalcordneuronsaresubjecttopowerfuldescendinginhibitorysignalsfromthebrain(green),mediatedbythebiogenicaminesserotoninandnorepinephrine.Drugsthatpotentiatethecentraleffectsofbiogenicamines,suchastricyclicantidepressantdrugs,mayactbyenhancingthesedescendingpathways.66Endogenousopiatesalsocontributetodescendinginhibitoryinput.Thenetresultofperipheralafferentinputanddescendinginhibitoryinputisprojectedcephalad,joiningotherascendingfibersinthecontralateralspinothalamictract(orange).Informationfromthespinothalamictractisintegratedwithinputfrombrain-stemandcorticalareasforthepercept