胆囊炎和胆石症课件

胆囊炎和胆石症

胆囊炎和胆石症1胆道解剖学胆道解剖学2急性胆囊炎病因：胆囊结石（90-95%）、缺血、化学损伤、感染、胶原病、过敏等。病理：黏膜充血水肿、上皮细胞变性、坏死脱落、管壁内不同程度的中性粒细胞浸润。卡他性胆囊炎、蜂窝织炎性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆汁性腹膜炎。急性胆囊炎病因：胆囊结石（90-95%）、缺血、化学损伤、感3急性胆囊炎——临床表现症状：1.腹痛：进食油腻食物后，突发右上腹阵发性绞痛，可放射至右肩、肩胛、背部2.恶心、呕吐：呕吐后腹痛不缓解3.发热：多伴有38℃左右的发热体征：右上腹不同程度、范围的压痛、反跳痛、肌紧张。Murphy征阳性（特异性79-96%）。部分有黄疸、右上腹触及炎性包块。急性胆囊炎——临床表现症状：4急性胆囊炎——辅助检查实验室检查：影像学检查：

B超：胆囊增大、囊壁增厚水肿呈现“双边”征，胆囊内结石光团。CT/MRI：可见胆囊区胆囊胀大、结石影；证实胆道扩张和积气上更具优势。

腹部X线：少数病人胆囊区可见结石影。胆道造影：急性胆囊炎一般都有胆囊管梗阻，胆管显影而胆囊不显影，支持急性胆囊炎诊断。急性胆囊炎——辅助检查实验室检查：5胆囊炎和胆石症课件6急性胆囊炎——鉴别诊断消化性溃疡穿孔：典型腹膜刺激征，B超、腹部X线检查、腹腔穿刺。急性胰腺炎：腹痛较急性胆囊炎剧烈，呈持续性，范围广并偏向腹部左侧，向腰背部放射，血及尿淀粉酶明显升高。急性阑尾炎：详细询问病史及体检，Rovsing征。肝脓肿胆道蛔虫症：突发剑突下阵发性钻顶样疼痛。冠心病：EKG、心肌酶。急性胆囊炎——鉴别诊断消化性溃疡穿孔：典型腹膜刺激征，B超、7胆囊炎和胆石症课件8急性胆囊炎——并发症胆囊穿孔：胆囊明显肿大、局部腹膜刺激征明显、高热、血WBC↑↑胆囊积脓：右上腹剧痛、全身中毒症状明显，右上腹扪及肿大压痛的胆囊，血WBC↑↑气肿性胆囊炎：罕见而严重，产气细菌感染，腹部X线见胆囊壁增厚积气、胆囊积气、胆囊周围积气等急性胆囊炎——并发症胆囊穿孔：胆囊明显肿大、局部腹膜刺激征明9急性胆囊炎——非手术治疗对80-85%早期病人有效一般治疗：禁食、胃肠减压、纠正水电解质酸碱失衡、营养支持解痉、镇痛：阿托品、山莨菪碱、哌替啶等抗生素：选择血和胆汁中浓度较高、肝毒性小的药物：氨苄西林、克林霉素、氨基糖甙类、喹诺酮类急性胆囊炎——非手术治疗对80-85%早期病人有效10急性胆囊炎——手术治疗手术时机：早期手术紧急手术指征：临床症状重，不易缓解，胆囊肿大张力较大有穿孔可能；非手术治疗，症状不缓解或恶化，压痛明显、腹肌强直、腹膜刺激征明显；寒战、高热、白细胞2万以上者；黄疸加深者；>60岁，症状重者；并发重症胰腺炎手术方法：胆囊切除术、胆囊造口术急性胆囊炎——手术治疗手术时机：早期手术11慢性胆囊炎女性多见，40岁左右。70-95%合并胆囊结石病因：结石、感染性、代谢性、阻塞性。无论是否伴有结石，约50%合并细菌感染。病理：胆囊壁不同程度的炎性细胞浸润、纤维组织增生、囊壁增厚、与周围组织粘连、胆囊萎缩慢性胆囊炎女性多见，40岁左右。70-95%合并胆囊结石12慢性胆囊炎临床表现：症状：不典型。上腹部疼痛、腹胀、嗳气、恶心等消化不良症状。体征：缓解期无体征或胆囊区深压痛。急性发作期症状体征同急性胆囊炎。辅助检查：实验室：非急期无异常。影像学：B超见胆囊壁增厚，内有光团伴声影。

腹部X线：胆囊区阳性结石影，口服胆囊造影，胆囊浓缩、收缩功能差，可见阳性或阴性结石。慢性胆囊炎临床表现：13胆囊炎和胆石症课件14慢性胆囊炎诊断：胆石症、胆绞痛病史+影像学检查（胆囊造影、B超）鉴别：消化性溃疡、慢性胃炎、慢性肝炎、慢性胰腺炎、胆囊肿瘤治疗：反复发作或伴较大结石→胆囊切除术

不能耐受手术者→内科治疗

非结石性慢性胆囊炎→非手术治疗为主，临床症状显著者予胆囊切除术

急性发作期应进行抗生素治疗。慢性胆囊炎诊断：胆石症、胆绞痛病史+影像学检查（胆囊造影、B15急性梗阻性化脓性胆管炎胆管梗阻+胆汁滞留+细菌感染病因：胆管结石、胆道感染、肝内外胆管炎症性狭窄等。致病菌主要为G-菌（大肠埃希菌最多见）。病理：胆管梗阻和胆管内化脓性感染。严重时可见胆管及周围肝组织内坏死并形成脓肿，引起肝脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎。急性梗阻性化脓性胆管炎胆管梗阻+胆汁滞留+细菌感染16急性梗阻性化脓性胆管炎——临床表现症状：发病急、进展快

Reynolds五联征：Charcot三联征+休克+神经精神症状

常并发MODS体征：急性病容、高热>39℃，脉细数>120/min，血压降低，1/3有神志改变。

剑突下或

上腹部不同范围、程度的压痛或腹膜刺激征。急性梗阻性化脓性胆管炎——临床表现症状：发病急、进展快17急性梗阻性化脓性胆管炎——辅助检查实验室检查：血WBC↑↑，血小板↓、PT延长、肝肾功能受损、低氧血症、酸中毒、水电解质紊乱。影像学检查：

B超、胸腹X线片、CT

ERBD/PTCD：可确定胆道阻塞的原因和部位，又可紧急减压引流，但有加重感染或使胆汁溢漏入腹腔的风险。

MRCP：无创，图像不受梗阻部位的限制。急性梗阻性化脓性胆管炎——辅助检查实验室检查：血WBC↑↑，18急性梗阻性化脓性胆管炎诊断：Reynolds五联征鉴别诊断：消化性溃疡穿孔

急性胰腺炎

急性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎诊断：Reynolds五联征19急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流非手术治疗：足量广谱抗生素、改善和保证组织器官的良好灌注和氧供、对症支持治疗。手术治疗：胆总管切开引流术。非手术方法置管减压引流急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流20胆石症危险因素：5F：女性、肥胖、40岁、多产妇、家族史胆结石分类：1.化学成分分类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石2.部位分类：胆囊结石、肝内胆管结石、肝外胆管结石病因：胆汁化学性状的改变、胆汁淤滞、感染胆石症危险因素：5F：女性、肥胖、40岁、多产妇、家族史21胆囊结石临床表现：胆绞痛和急性胆囊炎、非特异性症状、无症状胆囊结石。体格检查一般无阳性体征。辅助检查：B超：直径3mm以上的结石，诊断率>95%。

口服胆囊造影或静脉胆道造影：诊断率仅50%。口服胆囊造影用于了解胆囊功能；静脉胆道造影，判断有无继发胆管结石或Mrizzi综合症。

腹部CT：判断结石成分。胆囊结石临床表现：胆绞痛和急性胆囊炎、非特异性症状、无症状胆22胆囊结石诊断：病史+影像学鉴别诊断：

消化性溃疡、慢性胃炎、心血管疾病、胆总管结石并发症：结石性急性胆囊炎、继发性胆管结石、急性胰腺炎（AKP>300U/L、>50y、GPT>100U/L、女性、血淀粉酶>400U/L）、Mirizzi综合症胆囊结石诊断：病史+影像学23胆囊结石治疗原则：

有症状→胆囊切除术；

无症状、胆囊收缩功能尚可→观察。无症状胆囊结石出现下述情况考虑手术：口服胆囊造影剂胆囊不显影；结石直径>2cm；合并瓷化胆囊；合并糖尿病者在糖尿病已控制时；有心肺功能障碍者。

胆囊结石治疗原则：24胆囊结石手术治疗：开腹胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术。

胆总管探查指征：术前病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻；胆囊结石小；术中胆管造影显示有胆管结石、胆总管扩张直径>10mm，胆囊壁明显增厚、发现胰腺炎或胰头肿物。溶石治疗：鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸

直径2cm以下的胆固醇结石；胆囊管通畅；肝功能正常；无明显的慢性腹泻史。15mg/d，6～24个月，每半年做B超或口服胆囊造影1次体外振波碎石：胆囊内胆固醇结石，直径在12～15mm者不超过3枚，直径15～20mm者仅1枚，胆囊收缩功能正常。胆囊结石手术治疗：开腹胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术。25肝内胆管结石肝左外叶最多见，其次是右后叶临床表现：无症状或胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿、急性胆管炎查体：扪及肝脏不对称肿大；Charcot三联征；肝区压痛叩击痛；晚期，肝脾肿大、门脉高压。辅助检查：B超、CT、PTC、ERCP治疗原则：解除梗阻+去除病灶+通畅引流。

非手术治疗只有在完成上述3个要求后才能奏效。

肝叶切除术、胆肠吻合术、胆管引流术肝内胆管结石肝左外叶最多见，其次是右后叶26肝外胆管结石临床表现：无症状或Cha