AECOPD械通气教学讲解课件

AECOPD机械通气AECOPD机械通气慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。慢性阻塞性肺疾病（chronicobstruAECOPD合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因，加强对AECOPD的防治，特别是提高机械通气技术的应用水平，对提高AECOPD合并呼吸衰竭的抢救成功率具有重要意义。

近年来，临床上应用机械通气治疗AECOPD取得了显著进展，极大地改变了这类患者的治疗面貌。AECOPD合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重一、COPD所致呼吸衰竭病理生理基础COPD是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关。COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气（dynamicpulmonaryhyperinflation,DPH）。DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正压（intrinsicpositiveend-expiratorypressure,PEEPi）。一、COPD所致呼吸衰竭病理生理基础慢性支气管炎肺气肿

支气管炎小气道疾病慢性支气管炎肺气肿支气管炎AECOPD械通气课件AECOPD械通气课件小气道炎症和肺泡附著的破坏小气道炎症和肺泡附著的破坏AECOPD械通气课件X线表现X线表现

气腔局限于小叶中心的二级呼吸细支气管其远端的肺泡管、肺泡囊及肺泡仍保持正常者气腔局限于小叶中心的二级呼吸细支气管AECOPD械通气课件AECOPD械通气课件气腔遍及全肺各小叶气腔遍及全肺各小叶AECOPD械通气课件AECOPD械通气课件正常人的肺泡排空正常人的肺泡排空COPD患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气正常人的吸气和呼气循环正常人的吸气和呼气循环COPD患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭正常人的吸气和呼气循环COPD患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭正常人的吸气和呼气COPD急性加重呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。机械通气主要目的包括：改善通气和氧供，使呼吸肌疲劳得以缓解，并设法减少DPH及其不利影响；通过建立人工气道以利于痰液的引流，在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。COPD急性加重呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方机械通气选择有创？无创？有创-无创？机械通气选择有创？无创正压机械通气无创正压机械通气NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullfacemask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气，相比常规治疗而言，NPPV可降低AECOPD的气管插管需求率、住院时间以及院内病死率。NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullfac适应证1合作能力神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力2气道保护能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强3血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持适应证禁忌证

①误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等②心跳或呼吸停止③面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术④上呼吸道梗阻等禁忌证①误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分相对禁忌证

①无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者②严重低氧血症③严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等④肠梗阻⑤近期食道及上腹部手术相对禁忌证①无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神NPPV呼吸机及各配件的功能要求NPPV的选择面罩的选择呼气装置的选择NPPV呼吸机及各配件的功能要求NPPV的选择AECOPD械通气课件AECOPD械通气课件AECOPD械通气课件AECOPD械通气课件AECOPD械通气课件通气模式的选择与参数调节常用NPPV通气模式包括：持续气道正压（CPAP）、压力/容量控制通气（PCV/VCV）、比例辅助通气（PAV）、压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式），其中以双水平正压通气模式最为常用。通气模式的选择与参数调节常用NPPV通气模式包括：持续气道正参数调节参数设置—个体化压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：呼气相压力（EPAP）从2～4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从4～8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。参数调节参数设置—个体化监测内容1一般生命体征一般状态、神志等2呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等3循环系统心率、血压等4通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等5血气和血氧饱和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等6不良反应胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等监测内容1一般生命体征如果NPPV有效，在应用NPPV1-2小时后患者的呼吸困难、呼吸频率、心率以及精神状态均有改善.SpO2是观察NPPV后氧合变化比较简便易行的方法，特别是对于AECOPD患者，更强调控制性氧疗，使SpO2维持在90%左右。1-2小时后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切的指标4-6小时后再次复查血气指标，若仍无改善，则须考虑停止NPPV并改用IPPV。如果NPPV有效，在应用NPPV1-2小时后患者的呼吸困难、NPPV失败：①病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；②出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；③患者严重不耐受；④血流动力学不稳定；⑤意识状态恶化。NPPV失败：①病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。总的来说，NPPV较IPPV使用更为灵活，可根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，并且病常见不良反应严重胃肠胀气误吸口鼻咽干燥面罩压迫和鼻面部皮肤损伤排痰障碍恐惧(幽闭症)气压伤常见不良反应有创正压机械通气

有创正压机械通气适应证

气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率＜8次/分）血流动力学不稳定NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者适应证气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失人工气道的建立

AECOPD患者行IPPV时，人工气道应首选经口气管插管分泌物排出、误吸、鼻腔疾病人工气道的建立AECOPD患者行IPPV时，人工气道应首选呼吸机管路连接呼吸机湿化器吸气端呼气端至病人图1：呼吸机管路连接基本图示积水杯高压空气高压氧气废气口积水杯呼吸机管路连接呼吸机湿化器吸气端呼气端至病人图1：呼吸机管路无折叠

通畅

无扭曲

紧密

积水杯位置处于最低点无折叠

通畅

无扭曲

紧密

积水杯位置处于最低点通气模式的选择取决于患者自主呼吸能力强弱常用的通气模式包括辅助控制模式（A/C）、同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持通气（PSV）、双相气道正压通气BIPAP，也可试用一些新型通气模式，如比例辅助通气（PAV）NAVA等。其中SIMV+PSV、BIPAP和PSV临床最为常用。通气模式的选择取决于患者自主呼吸能力强弱同步间歇指令通气

（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）混合型通气模式，控制通气及自主呼吸相结合在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸指令呼吸：预设容量（V-SIMV）或预设压力（P-SIMV)的形式送气；间歇自主呼吸：单纯自主呼吸/给予气道压力支持。同步间歇指令通气

（synchronizedintermi特点与患者的自主呼吸同步，减少对抗；减低正压通气对血流动力学的副作用；通过调整间歇指令通气的频率改变呼吸支持水平，可用于长期带机患者的撤机。特点与患者的自主呼吸同步，减少对抗；TmTm

TsTs指令通气自主呼吸指令通气SIMV工作原理自主呼吸强制间期自主间期呼吸周期=60/SIMV频率（秒）TmTmTsTs指令通气自主呼吸指令通气SIMV工AECOPD械通气课件压力支持通气

(pressuresupportventilation,PSV)持续自主通气支持模式，由患者触发通气，呼吸频率、潮气量及吸呼比由患者控制，当气道压力达到预设的压力水平时以及吸气流速降低至某一阈值水平以下时，即由吸气切换到呼气。压力支持通气

(pressuresupportventi特点通气由患者触发，同步性好，适用于具有完整呼吸驱动能力的患者；对血流动力学影响小；吸呼气为流量切换，减少人机对抗。特点通气由患者触发，同步性好，适用于具有完整呼吸驱动能力PSVTime

(sec)Flow(L/m)Pressure(cmH2O)Volume(mL)PSVTime(sec)FlowPressureVolum通气参数的调节DPH和PEEPi的存在是导致呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变，为缓解其不利影响，可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的PEEPe，降低吸气触发功耗，改善人机的协调性。通气参数的调节DPH和PEEPi的存在是导致呼吸衰竭的最重要通气量设置定容型直接调节定压型通过压力间接调节MV=VT×RR--气流阻塞情况

--肺过度充气程度和顺应性

--pH水平

--基础PaCO2水平原则：早期小Vt、快RR逐渐过渡增大Vt减少RR通气量设置定容型直接调节潮气量（Vt）通常为5~12ml/kg；原则是避免气道压过高，即使气道平台压小于30-35cmH2O（跨肺压）。为避免VALI，目前广泛推荐为6-8cmH2O，应与RR配合，保证一定的分钟通气量。定压通气模式通过调节压力控制水平（如PCV）和压力辅助水平（如PSV）来获得一定量的Vt：潮气量由预设压力、吸气时间、呼吸系统阻力及顺应性决定。最终需根据动脉血气分析调整。潮气量（Vt）通常为5~12ml/kg；原则是避免气道压过高呼气末正压（PEEP）PEEP复原闭陷的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。PEEP降低肺内分流，增加功能残气量从而改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增加氧合呼气末正压（PEEP）PEEP复原闭陷的肺泡，阻止肺泡和小PEEP的设置目标值：FiO2<50%，SaO2>90%常用PEEP为5-20cmH２O,最佳PEEP选择。COPD：可予4～6cmH2O或PEEPi的80%急性肺水肿：5～10cmH2OARDS：一般10～15cmH2O

一般从低水平（3-5cmH2O）开始，逐渐上调（每次2～3cmH2O），待病情好转，再逐渐下调。PEEP的设置目标值：FiO2<50%，SaO2>90%呼吸频率（f）每分钟通气量＝呼吸频率X潮气量接近生理呼吸频率，即12－20次/分。在COPD早期较快的f辅以较小的Vt通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率.呼吸频率（f）每分钟通气量＝呼吸频率X潮气量吸呼比（I/E）通常吸气时间为0.8s-1.2s,吸呼比为1:2~1:3COPD:较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，一般可小于1/2ARDS:适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E＞1）,使吸气时间延长，有利于改善气体分布和氧合吸呼比（I/E）通常吸气时间为0.8s-1.2s,吸呼比为1吸气峰流速（Vmax）潮气量=吸气时间×平均吸气流速原则：对于有自主呼吸的患者，吸气流速应与患者吸气需求相匹配，以减少呼吸功耗。正常值:方波40-60L/分；递减波40-60L/分无自主呼吸患者应保证吸呼比正常。吸气峰流速（Vmax）潮气量=吸气时间×平均吸气流速吸入氧浓度（FiO2）初始通气时可使用100%以迅速纠正严重缺氧依据目标PaO２、PEEP水平和血流动力学状态，在PaO２>60mmHg，即SpO２>90%的情况下,尽可能使FiO2<30%FiO2＞50%时需警惕氧中毒如FiO２在60%以上才能维持一定的SpO２

，应考虑使用PEEP。吸入氧浓度（FiO2）初始通气时可使用100%以迅速纠正严重同步触发灵敏度（trigger）分为压力和流量触发吸气开始到机器开始送气时间越短越好设置原则：在避免误触发的情况下尽可能小一般置于压力触发0.5～1.5cmH2O或流速触发1～3L/min同步触发灵敏度（trigger）分为压力和流量触发监测1、呼吸力学的监测1）气道压2）PEEPi3）气道阻力（Raw）2、气体交换的监测

1）血气分析

2）呼出气CO2监测常见并发症1、呼吸机相关肺损伤VILI2、呼吸机相关性肺炎（VAP）3、人机对抗4、气道出血5、氧中毒6、呼吸机相关的膈肌功能不全常见并发症有创正压通气的撤离撤离指征：①诱发因素得到有效控制：这是撤机的先决条件，应仔细分析可能的诱发因素并加以处理；②神志清楚，可主动配合；③自主呼吸能力有所恢复；④通气及换气功能障碍明显改善：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2达缓解期水平；⑤血流动力学稳定脏器功能损害或内环境紊乱均明显改善：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小

有创正压通气的撤离撤离指征：影响呼吸机撤离的因素代谢因素：足够的营养、免疫功能、肌肉张力、创口愈合、维持渗透压。肾功能：酸碱平衡心血管功能：心率，血压在正常水平、变化范围小于20%、急剧改变并有相应症状预示撤机失败心理和神经系统：影响呼吸驱动、无镇静和肌松抗惊厥、癫痫药、咳嗽、恶心反射、因撤机而产生的焦虑、ICU综合症影响呼吸机撤离的因素代谢因素：足够的营养、免疫功能、肌肉张常用撤机方法自主呼吸试验(SBT)PSVSIMVNIPPV常用撤机方法自主呼吸试验(SBT)

自主呼吸试验3分钟“T”管试验、5cmH2OCPAP或5-8cmH2OPSV，FiO2≤40%如患者情况超过下列指标应停止SBT：1、f/Vt(呼吸浅快指数)应＜1052、呼吸频率在8-35之间3、自主呼吸潮气量应＞4ml/kg4、心率＜140/min或变化＜20%，无明显心律失常5、SpO2>90%

自主呼吸试验3分钟“T”管试验、5cmH2O撤机失败原因分析（1）呼吸需求

VD/VT，CO2，焦虑，疼痛阻力负荷分泌物，气道痉挛呼吸动度镇静过度，代碱，中枢神经系统抑制撤机失败原因分析（1）呼吸需求撤机失败原因分析（2）弹性负荷

Auto-PEEP，肺炎，肺不张，胸、腹壁张力增高，腹胀等神经肌肉功能电解质，激素，败血症，营养不良，药物

撤机失败原因分析（2）弹性负荷如三分钟SBT通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能耐受可预测撤机成功，可准备拔除气管插管。如三分钟SBT通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能拔管前气道功能评估气道是否通畅分泌物清除能力气道保护能力病人不需要呼吸机并不意味着不需人工气道拔管前气道功能评估气道是否通畅气道通畅性评估气囊放气试验气囊上吸引，放气，听诊听到漏气表示气道通畅研究显示：漏气量小于110ML，喉头水肿好发可用肾上腺素，激素雾化治疗气道通畅性评估气囊放气试验拔管——YESORNO仍需机械通气？需要反复吸痰？气道保护？误吸？

YES，重新考虑拔管

NO，拔管

拔管——YESORNO仍需机械通气？拔管过程告知病人准备氧疗器材置病人半卧位（30-45°）气囊上吸引去除胶布嘱病人作深呼吸放气囊，气道内吸引在深吸气末拔管氧气治疗拔管过程告知病人拔管后观察治疗“拔管并不是治疗的结束而是新的治疗的开始”指导病人咳嗽、排痰或口腔吸引观察有无喉头水肿，准备肾上腺素、地米雾化或者静推继续治疗支气管痉挛和肺不张等拔管后观察治疗“拔管并不是治疗的结束而是新的治疗的开始”有创-无创“序贯”机械通气采取NIPPV辅助撤机的方法，是指接受IPPV的急性呼吸衰竭患者,在未达到拔管和撤机条件下，提前拔管，继之施行NIPPV。这种方法可显著提高AECOPD患者的撤机成功率，缩短IPPV和住ICU的时间，降低院内感染率，增加患者存活率。有创-无创“序贯”机械通气采取NIPPV辅助撤机的方法NPPV在AECOPD撤机中临床价值

1缩短留置气管内导管的时间,减少人工气道相关并发症