临床执业风湿免疫

外科-风湿免疫性疾病篇第1章风湿性疾病的概念，分类及病理【考频指数】★【考点精讲】风湿性疾病的概念，分类及病理（一）概念风湿性疾病——泛指影响骨、关节及其周围软组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带等）的一组疾病。系统性/局限性；器质性/功能性。病因：感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、地理环境性、遗传性、肿瘤性等。【常考的一个结论】包括各种关节炎在内的弥漫性结缔组织病是风湿病的重要组成部分，但风湿病不只限于弥漫性结缔组织病。结缔组织病（CTD）的特点属自身免疫性疾病，免疫功能紊乱是其发病基础。血清中存在多种自身抗体。多系统损害：病变常累及多个器官系统。病理基础：血管和结缔组织慢性炎症。对糖皮质激素和（或）免疫抑制剂的治疗有一定反应。（二）分类——7弥漫性结缔组织病：类风关、系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、肌炎/皮肌炎、系统性硬化病、系统性血管炎等。脊柱关节病：强直性脊柱炎、银屑病关节炎、Reiter综合征、炎性肠病关节炎、未分化脊柱关节病。退行性变：骨关节炎。晶体相关性关节炎：痛风、假性痛风。感染相关性风湿病：反应性关节炎、风湿热等。肿瘤相关性风湿病：原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤），继发性（多发性骨髓瘤、转移瘤）。其他：如回文性风湿症、骨质疏松、纤维肌痛症等。（三）病理痛风：尿酸盐结晶沉积在关节导致炎症；其余大部分：因免疫反应所致。表现：大量淋巴、巨噬、浆细胞的浸润和聚集；常见的共同病理改变——血管炎症，导致管壁增厚、管腔狭窄、局部组织缺血——相应的临床表现SLE——小血管炎；类风关一一滑膜炎；强脊一一附着点炎；骨关节炎一一关节软骨变性；干燥综合征一一外分泌腺体炎症；多发性肌炎/皮肌炎一一肌炎；血管炎 大、中、小动、静脉炎；系统性硬化病一一皮下纤维组织增生。【移动班讲座】风湿性疾病的概念，分类及病理【进阶攻略】此知识点岀现的题目相对比较简单，主要都是记忆性的知识只要平时背过就不会丢分。【易错易混辨析】风湿病不只限于弥漫性结缔组织病。还可以有其他疾病。【知识点随手练】超一、A1型选择题下列哪一项不是弥漫性结缔组织病的特点是自身免疫性疾病功能紊乱是其发病基础造成单个系统损害血清中存在多种自身抗体对糖皮质激素治疗敏感下列关于风湿性疾病病理特点中哪项说法有误仅分为炎症性和非炎症性两种局部组织中主要是嗜酸性粒细胞浸润和聚集血管炎是风湿性疾病最常见的一种病理改变可有外分泌腺体炎症多数是由免疫反应损伤所致【知识点随手练参考答案及解析】一、A1型选择题C【答案解析】弥漫性结缔组织病常造成多系统的损害而非单系统，病变常累及多个器官B【答案解析】主要是局部组织中大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞的浸润和聚集。第2章风湿性免疫系统疾病的辅助检查和治疗【考频指数】★【考点精讲】风湿性免疫系统疾病的辅助检查和治疗（一） 辅助检查1•自身抗体——特别重要！（1） 抗核抗体（ANA）谱：是结缔组织病的筛查抗体。SLE――抗Sm抗体、抗双链DNA抗体；干燥综合征一抗SSA和抗SSB抗体（sjogren'ssyndrome）；肌炎/皮肌炎抗Jo—1抗体；系统性硬化病 抗Scl—70抗体（硬化 sclerosis）。（2） 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）――类风关，尤其是早期类风关的诊断，特异性高。（3）类风湿因子（RF）――类风关，但特异性较差：多种CTD、某些感染、肿瘤以及5%的正常人群中也可以检测到。再次强调！ RF阳性不一定是，RF阴性也不一定不是类风关。（4） 抗磷脂抗体：包括：抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性。与血小板减少、动静脉血栓、病态妊娠有关。（5） 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：对血管炎，尤其是Wegener肉芽肿、显微镜下多动脉炎的诊断和活动性判定有帮助，其中丝氨酸蛋白酶—3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO）成分与血管炎关系最密切。补体：血清总补体以及补体 C3、C4成分降低一一SLEo关节滑膜组织和滑液检查一一临床诊断和科研。影像学检查：X线、超声、CT与MRI――诊断和随访评价。（二） 治疗一一3类药物：NSAID、激素、DMARD。非甾体抗炎药（NSAID）o机制：抑制环氧化酶（COX）的活性，使炎症介质前列腺素的产生减少 一一抗炎、镇痛。芬必得、扶他林的作用机制相同，但对 COX—1和COX—2抑制的程度有一定差异。塞来昔布 COX—2的高度选择性抑制剂胃肠道不良反应轻。糖皮质激素一一一线药物。糖戍離徹索的种奘杆CTDlt疗中的庄带粗效覲应円的松用较屈.临床应用较少中爺口趙町毬有时损害目｛不雄穆股尼松有敷纯辂化丿甲JS吃览甲裁也址冲出启疗的甘选 Bi嗯姑14吏理奁它松或决尼嘖fcft蝕不桂者L拭炎作用强、，"娄商胪毗病较當・的林高）車襲期奁…耳良兵应尢T临竦矗用春压3•改变病情抗风湿药（DMARD）机制：抑制免疫反应，可减缓或者阻止关节破坏以及疾病的进展，预防残疾。包括：环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环抱素、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、吗替麦考酚酯等。生物制剂DMARD――疗效卓越。机制：选择性抑制炎性细胞因子或者免疫活性细胞，不仅可以减轻炎症、控制骨质破坏，而且可以阻止疾病进展。包括：肿瘤坏死因子拮抗剂，如英（夫）利昔单抗、阿达木单抗、依那西普、国产益赛普。【移动班讲座】风湿性免疫系统疾病的辅助检查和治疗【进阶攻略】主要是掌握各个抗体对应的疾病以及某些疾病的特异性抗体；重点掌握风湿性疾病的三大类药物。【易错易混辨析】抗核抗体（ANA）谱：是结缔组织病的筛查抗体；SLE――抗Sm抗体、抗双链DNA抗体。【知识点随手练】电一、A1型选择题下列关于风湿性疾病自身抗体检测说法错误的是抗核抗体是结缔组织病的筛查抗体类风湿因子阳性也不一定就是类风湿关节炎抗环瓜氨酸肽抗体对早期类风湿关节炎的诊断特异性高抗中性粒细胞胞浆抗体对血管炎的诊断有一定意义抗磷酸脂抗体是系统性硬化病的标记性抗体不同类型的结缔组织病与不同的抗体相关，下列配对错误的是抗Sm抗体为SLE的标记性抗体抗SSA与干燥综合征相关抗Scl-70抗体与系统性硬化病相关抗Jo-1抗体与肌炎/皮肌炎相关抗双链DNA抗体与类风湿关节炎相关下列哪项不是改变病情抗风湿药最常见的不良反应骨髓抑制光毒性出血性膀胱炎视网膜病变肺间质病变下列哪项不是糖皮质激素在治疗中常见的不良反应向心性肥胖高血压、糖尿病、高血脂消化性溃疡D.骨髓抑制股骨头坏死【知识点随手练参考答案及解析】一、A1型选择题TOC\o"1-5"\h\zE【答案解析】抗磷酸脂抗体与动静脉血栓、病态妊娠、血小板减少等有关；抗 Scl-70抗体与系统性硬化病相关。E【答案解析】抗双链DNA抗体与系统性红斑狼疮相关。B【答案解析】光毒性不是，光毒性不良反应常见于喹诺酮类药物。D【答案解析】糖皮质激素是刺激骨髓造血功能。使红细胞、 Hb、血小板增多，能使中性白细胞数量增多；使单核，嗜酸性和嗜碱性细胞减少。第3章系统性红斑狼疮的病因和发病机制及免疫学检查【考频指数】★【考点精讲】系统性红斑狼疮的病因和发病机制及免疫学检查（一）病因和发病机制病因：遗传、雌激素、环境。发病机制：自身免疫反应、自身抗体：抗双链DNA抗体一一与狼疮肾炎密切相关（免疫复合物沉积在肾脏）；抗血小板抗体及抗红细胞抗体——血小板和红细胞破坏——血小板减少和溶血性贫血；抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏新生儿心脏传导阻滞；抗心磷脂抗体——血栓形成、血小板减少、习惯性流产。青年女性；主要特点——多系统损害、多种自身抗体存在；慢性、系统性、自身免疫性疾病；病情缓解和急性发作交替发生。（二）免疫学检查自身抗体：抗Sm抗体一一标记性抗体，特异性99%，敏感性30%。与疾病活动性无关。抗双链DNA(dsDNA)抗体一一重要抗体，与疾病活动性密切相关。抗核抗体(ANA)――见于几乎所有患者，但特异性低。抗RNP抗体一一与雷诺现象有关。抗SSA抗体一一与皮肤病变有关。阳性的母亲所产婴儿易患新生儿红斑狼疮。抗磷脂抗体——包括：抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性。对于诊断 SLE和抗磷脂抗体综合征有意义。补体：总补体以及补体C3、C4;有助于诊断，且提示疾病活动。【移动班讲座】系统性红斑狼疮的免疫学检查【进阶攻略】系统性红斑狼疮疾病的产生跟人体的免疫有关系，因此，系统性红斑狼疮疾病中的免疫学检查，主要跟这种疾病的特性有关系。通过对系统性红斑狼疮患者进行免疫学检查，可以确认患者是否患有此病。所有抗体的特异性及意义均需记忆。此内容单独考核比例虽然不大，但可以在病例分析题中给岀相关条件进行综合考察，单独考核多为A1型题。【易错易混辨析】总补体以及补体C3、C4;――有助于诊断，且提示疾病活动。抗Sm抗体一一标记性抗体，特异性99%，敏感性30%。与疾病活动性无关。抗双链DNA(dsDNA)抗体一一重要抗体，与疾病活动性密切相关。【知识点随手练】胃1一、A1型选择题下列关于SLE描述不正确的是免疫复合物的形成及沉积是SIE发病的主要机制抗Sm抗体特异性高达99%约80%的病人在病程中有皮肤损害几乎所有患者的肾组织均有病理变化补体C3升高对确诊SLE和判断其活动性参考价值最大的抗体是抗核抗体抗dsDNA抗体抗Sm抗体抗RNP抗体抗Ro抗体系统性红斑狼疮中具有该病标志性意义的抗体是抗RNP抗双链DNA抗Scl-70抗Sm抗Jo-1二、A3/4型选择题女，38岁。发热、皮疹、脱发和口腔溃疡 6个月。查体：T39.0'C,面部有充血性红斑，双手近端指间关节压痛，轻度肿胀，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：尿蛋白(+++)，尿红细胞(+++)，24小时尿蛋白3.8g;血PLt88X109/l；ANA1:640，抗SSA抗体(+)，抗双链DNA抗体(+)，补体C3低下。不能提示患者疾病处于活动期的指标是补体C3低下尿蛋白(+++)抗双链DNA抗体什)D.血小板减少抗SSA(+)最佳治疗方案是泼尼松1mg/(kg-d)联合布洛芬血浆置换环磷酰胺青霉素柳氮磺吡啶【知识点随手练参考答案及解析】一、 A1型选择题TOC\o"1-5"\h\zE【答案解析】SIE患者常有补体C3降低，提示狼疮活动。阳性率约80％。其余几项叙述均正确。B【答案解析】题中所列五项均为自身抗体，其中抗 dsDNA对确诊SLE和判断其活动性参考价值最大，抗Sm抗体虽对确诊SLE参考价值大，但不能判断其活动性，其余几项均参考价值不大。D【答案解析】系统性红斑狼疮(SLE)的血清中有多种自身抗体存在，抗 Sm抗体的阳性率为30%,在其他疾病几乎不存在，因此称为该病的标志抗体。抗双链 DNA抗体可存在于多种弥漫性结缔组织病中，只是在系统性红斑狼疮中阳性率和滴度较其他病为高。抗 RNP抗体是弥漫结缔组织病的重要抗体，无诊断特异性;抗Sol-70是系统硬化的标志抗体;抗Jo-1则是皮肤炎/多发肌炎的特异性抗体。二、 A3/4型选择题EC【答案解析】本例患者有皮肤黏膜损害、面部充血性红斑，且有关节、肾脏各系统损伤;实验室检查抗双链DNA(+),可诊断为SL