非ST段抬高性ACS抗栓治疗-从循证到实践课件

非段抬高性抗栓治疗——从循证到实践心内科张抒扬非段抬高性抗栓治疗1继年和分别发表关于的治疗指南以来，的抗栓有多项进展年月《》发表“”年月《》刊登“”继年和分别发表关于的治疗指南以来，的抗栓有多项从循证到实践指南临床调研注册研究随机临床试验临床实践从循证到实践指南临床调研注册研究随机临床试验临床实践发病率在增加

发病率在增加

<<院内死亡率年死亡率.<<院内死亡率年死亡率.多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发生率较高更新的发生率按年龄和风险因素调整*、稳定心绞痛、其它动脉缺血性事件，包括外周动脉疾病恶化.()–多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发生率较高更年和指南

危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环：

.,,.()年和指南

危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环：双重抗血小板治疗是治疗的基石

双重抗血小板治疗是治疗的基石

新指南特别强调两联抗血小板治疗，为什么？LibbyP.Circ2001;104:365,介入溶栓治疗加强抗血小板肝素受体阻滞剂改善生活方式控制危险因素抗血小板他汀类控制危险因素抗血小板受体阻滞剂他汀类一级预防急性期处理二级预防新指南特别强调两联抗血小板治疗，为什么？LibbyP.阿司匹林显著降低

患者的死亡或心梗发生率个随机研究的分析：死亡心梗相对降低％,.–.,.–.,.–..–.阿司匹林显著降低

患者的死亡或心梗发生率个随机研究的分析：不同地区常用剂量差异较大

≤–≥()()()()()()()

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≤–≥(不同研究间接比较：

高剂量不能带来更多获益– – – <

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高剂量不能带来更多获益– –年指南对阿司匹林的建议

如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂量(非肠溶)，长期维持剂量为–年指南对阿司匹林的建议

患者应尽早服用阿司匹林天，如无禁忌，应长期服用 如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，年双重抗血小板治疗，理由？的安全性和有效性已经过百年证明已为超过亿人服用已成为治疗动脉血栓病()的金标准约的病人不能耐受（美国例病人）约的病人有抵抗对急性期患者，单用作用较弱不耐受患者需要可替代的抗血小板药急性期患者需要可增强的抗血小板药双重抗血小板治疗，理由？的安全性和有效性已经过百年证明的双重抗血小板治疗

为什么要用氯吡格雷？试验依据！非介入治疗溶栓治疗’’

––

保守治疗’’非介入治疗的双重抗血小板治疗

为什么要用氯吡格雷？试验依:

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.,.;():()()()氯吡格雷显著降低保守治疗

患者的死亡心梗卒中发生率;:研究：例病人,不鼓励早期侵入性治疗

,<氯吡格雷()安慰剂()死亡、心梗和卒中随访时间（月）

氯吡格雷显著降低保守治疗

患者的死亡心梗卒中发生率;:

**累积事件发生率*....：氯吡格雷显著降低患者的

死亡心梗卒中发生率随访时间（天）

累积事件发生率：氯吡格雷显著降低患者的

死亡心在采用不同治疗策略的患者中

氯吡格雷治疗的年终点事件*发生率均明显降低.;().

:()药物治疗随访时间(天)累积风险()

:()血运重建

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:()随访时间(天)累积风险()*主要终点事件:死亡卒中在采用不同治疗策略的患者中

氯吡格雷治疗的年终点事件*发生率双重抗血小板治疗并不增加中、重度出血风险随机分组后时间(天)中、重度出血危险度天安慰剂阿司匹林氯吡格雷阿司匹林,..()双重抗血小板治疗并不增加中、重度出血风险随机分组后时间(天)年指南

对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确:()对病人,推荐作为急性期和长期治疗至少个月。超过这一水平的治疗则取决于病人的风险状况和医生的个人判断()()所有病人立即给以负荷剂量，随后每天给以,除非有过高的出血风险应维持个月(–).开始使用时间？负荷剂量？持续用药的时间？特殊情况的建议：如外科手术、停药、与他汀类合用、血小板抑制率的监测等等年指南

对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确:()开始事件发生率随机分组后时间（小时）

％％什么时间用？氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在小时内就显现.*随机分组后小时内的死亡卒中严重缺血事件发生率事件发生率随机分组后时间（小时）什么时间用？.用多大负荷剂量？

分析结果显示高负荷剂量的临床效果更好高负荷剂量标准负荷剂量研究项目高负荷剂量更好标准负荷剂量更好评价终点：个月内的心血管死亡用多大负荷剂量？

分析结果显示高负荷剂量的临床效果更好高负高剂量、尽早用的现实意义

：的合适时机？时光匆匆，脚步匆匆

<<<<高危病人早期(<)病人在等待冠脉重建术时需面对再发心血管事件的风险：一个不安全期()。术前采用作抗凝治疗病人安全过渡到冠脉重建术的桥梁极高危病人即刻(<)行治疗证明，即刻介入(<)优于延迟介入()其一级终点分别为和()；高剂量、尽早用的现实意义

：的合适时机？时光匆匆，<.研究：高负荷剂量氯吡格雷起效更快名患者随机接受,氯吡格雷治疗比较最大血小板抑制(µ)率和起效时间时间(小时)()抑制率负荷剂量达到血小板最大抑制的时间.;.负荷剂量达到同等血小板抑制的时间<.研究：名患者随机接受,氯吡格年指南对氯吡格雷的推荐

所有患者立即给予负荷剂量氯吡格雷，再以每天维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或治疗的患者，可采用负荷剂量以更快达到抑制血小板功能年指南对氯吡格雷的建议

如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量～，维持剂量天）采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量～，维持剂量天）或静脉受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量～，维持剂量天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续个月，最好持续年年

所有患者立即给予负荷剂量氯吡格雷，再我们应该继续使用双重抗血小板治疗多长时间?美国心血管协会、美国心血管病学会、美国心血管血管造影和介入协会、美国外科医师学会和美国牙科医学会及美国医师学会联合发表声明(..)建议强调，高危病人药物洗脱支架植入后双重抗血小板治疗至少持续个月的重要性同时强调，应根据不同病人的情况小心选择植入药物洗脱支架或普通支架、决定长期抗血小板治疗的可能性和获益我们应该继续使用双重抗血小板治疗多长时间?美国心血管协会、用多久？

氯吡格雷改善

预后的作用的近期和远期都存在氯吡格雷＋阿司匹林安慰剂＋阿司匹林每治疗1000例患者增加1例出血(p=0.66)每治疗1000例患者可减少10例事件发生(p=0.01)长期(30天-1年)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血每治疗1000例患者可减少12例事件发生(p=0.002)每治疗1000例患者增加3例出血

(p=0.10)发生率%急性期(<30天)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血

用多久？

氯吡格雷改善

预后的作用的近期和远期都存在氯吡格..氯吡格雷组的患者平均用药时间为个月氯吡格雷安慰剂试验中退出研究的患者分析

停用氯吡格雷后原有的临床获益逐渐消失..氯吡格雷组的患者平均用药时间为个月氯吡格雷试验中研究证实：后使用氯吡格雷年可明显减少严重缺血事件的发生27%RRRp=0.02氯吡格雷*安慰剂*心梗，中风或死亡()随机化后的月数*氯吡格雷,.,,–,:–受益随着时间增加已接受良好治疗的病人研究证实：后使用氯吡格雷年可明显减少严死亡()()随访(月)早期（个月）停用氯吡格雷后的死亡增加随访(月)*＝因再狭窄的靶血管血运重建....,,(),死亡()()随访(月)早期（个月）停用氯吡格雷后,.:()药物支架后长期（>个月）应用氯吡格雷的临床效益氯吡格雷<个月()药物洗脱支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷裸金属支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷累计事件率月在术后个月无事件的病人中，至少使用波立维个月的患者（例）个月死亡率明显低于未使用波立维不足个月的（例）患者氯吡格雷>个月(),.:()药物支架后长期（>个月）应用氯吡格雷的临床效益氯吡格雷使用的特殊问题？停药？

出院后抗血小板治疗情况中期报告，氯吡格雷使用的特殊问题？停药？

增加的危及生命的出血例数减少的事件数（心血管死亡心梗卒中）随访时间（月）036912-50510152025氯吡格雷的临床净获益高于出血的风险预防或增加的事件数（每例)*氯吡格雷每治疗例增加的危及生命的出血例数减少的事件数（心血管死亡心梗卒中断氯吡格雷治疗对年存活率的影响全组存活率(天)<保守组存活率<溶栓组存活率<介入组存活率<(天)(天)(天).;().中断氯吡格雷治疗对年存活率的影响全组存活率迟发性支架内血栓风险比

提前终止抗血小板治疗<分叉病变每降低.过早停用氯吡格雷是迟发性血栓的重要危险因素支架内血栓的死亡率为内皮生长不良血小板激活支架内血栓迟发性支架内血栓风险比提前终止抗血小板治疗<分叉病变每降术前天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰剂氯吡格雷前天内停药或继续用药

大出血危及生命出血前天以上停药

大出血危及生命出血术前天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰剂氯吡格雷前天内停年指南对中止抗血小板治疗的建议

不主张症状初现后个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林＋氯吡格雷）由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。应提前天停药。除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入植入何种支架、以及计划停药与初发事件和或血运重建之间的时间窗）作慎重考量氯吡格雷可以同所有的他汀类降脂药合用年指南对中止抗血小板治疗的建议

不主张低分子肝素抗凝治疗是抗栓中重要部分

依诺肝素（克赛）是指南唯一被推荐使用的低分子肝素低分子肝素抗凝治疗是抗栓中重要部分

依诺肝素（克赛）是指南保守治疗策略紧急介入策略普通肝素依诺肝素戊聚糖钠比伐卢定依诺肝素（克赛）是唯一被指南推荐使用的低分子肝素，并且是最高级别的推荐指南对于抗凝治疗更新的内容和依据一

抗凝治疗选择更明确,...保守治疗策略紧急介入策略普通肝素依诺肝素戊聚糖钠比伐卢定依诺指南更新依据依诺肝素抗凝优势明确

荟萃分析依诺肝素对比疗效的项研究,...,...指南更新依据依诺肝素抗凝优势明确

荟指南更新的内容和依据二

延长抗凝未被推荐指南对于延长抗凝的建议对于出院后延长治疗与急性期抗凝相比，目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐建议。,...,...指南更新的内容和依据二

指南更新的内容和依据三

抗凝药物不宜交叉指南对于抗凝交叉的建议从前到整个治疗过程中应维持一致的抗凝用药指南对于抗凝交叉的建议无论应用哪种抗凝药物，在治疗过程中应维持初始用药，使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的（，静推）,...,...指南更新的内容和依据三

依诺肝素的循证医学证据覆盖了全部低危人群中到高危高危到极高危仅用ASA缺乏依诺肝素或普通肝素的使用指征ESSENCE&TIMI11BEnoxaparinissuperiortoUFHUA/NSTEMI联合GPIIb/IIIa早期介入治疗SYNERGYINTERACTACUTEII依诺肝素的循证医学证据覆盖了全部低危人群中到高危高危到极高不稳定型心绞痛和非波心梗依诺肝素1mg/kgq12H皮下+阿司匹林普通肝素静脉，调整剂量+阿司匹林14天14天30天30天治疗期至少48小时,最长8天随访期1年1年,,,,,.‡,.平均治疗时间 依诺肝素天 天

皮下注射依诺肝素对非段抬高心梗的有效性和安全性的研究()不稳定型心绞痛依诺肝素普通肝素14天14天30天30天治疗期:依诺肝素显著降低和非段抬高心梗患者

天，天时的三重终点事件的发生25201510502468101214161820222426283030普通肝素依诺肝素入组后天数三重终点事件%三重终点事件:死亡，心梗或再发心绞痛RRR16.2%RRR15.0%CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52p=0.019p=0.016:依诺肝素显著降低和非段抬高心梗患者

天，天时的三重终点事依诺肝素的安全性与普通肝素相当，

不增加大出血风险出血 大出血 () () 小出血 () () <卒中 () () 出血性 () 非出血性 () () () () 血小板减少 () () (>) 依诺肝素值 () (),.依诺肝素的安全性与普通肝素相当，

不增加大出血风险出血中依诺肝素的卓越疗效持续至年

与普通肝素相比相对风险下降％普通肝素依诺肝素02468101214月0510152025303540死亡，心梗和再发心绞痛%RRR=10%P=0.02235.7%,32.0%,FoxKAA.Heart1998;82:I12-I14依诺肝素在研究中所显示(和天)的早期临床收益，一直维持到年后；年时，依诺肝素组病人发生死亡，心梗和再发心绞痛的危险性显著低于普通肝素组；年时，依诺肝素组病人在药物经济学方面，比普通肝素有明显优势。中依诺肝素的卓越疗效持续至年

与普通肝素相,,研究是评价依诺肝素用于介入抗凝的一项的前瞻性、随机、开放、多中心大样本研究

研究对象：计划行早期介入治疗的高危或患者（患者按指南使用抑制剂，联用)目的：评价和普通肝素（）相比，依诺肝素的有效性和安全性,,研究是评价依诺肝素用于介入抗凝的下列项至少符合项：年龄岁或暂时性或肌钙蛋白依诺肝素肝素主要终点：天的死亡或心梗高危的非段抬高患者随机化

()鼓励早期介入策略以及使用其他内科治疗遵循治疗指南(受体阻滞剂,,氯吡格雷，等等)(–或秒)皮下注射，每小时如果末次给药小时内进行无需静脉给药末次给药超过小时静脉推注;.研究设计下列项至少符合项：依诺肝素肝素主要终点：天的死亡或心梗高危所有治疗人群分析的结果:主要疗效终点依诺肝素至少与疗效相当所有治疗人群分析的结果:研究的事后分析提示：

交叉使用抗凝药增加患者出血危险SYNERGY.JAMA200415.612.8P=0.0029RRR=17.92010研究中连贯治疗组获益显著连贯治疗组天死亡和心梗二联复合终点发生风险较组降低了，且具有显著统计学意义（)。提示患者，尤其是初始使用依诺肝素、持续使用依诺肝素和不交替使用抗凝药物的患者接受依诺肝素治疗获益尤为显著。(连贯治疗组)研究的事后分析提示：

交叉使用抗凝药连贯治疗组依诺肝素安全性与相当

,连贯治疗组依诺肝素安全性与相当,一开始就使用依诺肝素的病人有着好的预后持续使用依诺肝素的病人有着好的预后不交替使用抗凝药物(包括在导管室)的病人有着好的预后在依诺肝素治疗基础上、医生可以毫不犹豫地送病人去做交替使用抗凝药物增加出血研究表明持续使用依诺肝素的病人预后良好一开始就使用依诺肝素的病人有着好的预后研究表明不论病人介入与否，

依诺肝素降低死亡再梗相对风险,...不论病人介入与否，

依诺肝素降低死亡再梗相对风险,.(那屈肝素)

(达肝素)

(依诺肝素)

(依诺肝素)

RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%

..()....,...,...,.低分子肝素占优普通肝素占优相对风险比()显著性天的复合终点依诺肝素是唯一被证实优于的(那屈肝素)(达肝素)(依诺肝素)(依诺肝依诺肝素是唯一被指南推荐在中优于的大量研究证明，低分子肝素可以有效治疗中危高危短期使用依诺肝素天，对患者提供至少年的保护在依诺肝素治疗小时内，能保证所需足够抗凝水平依诺肝素在中的作用总结依诺肝素是唯一被指南推荐在中优于的依诺肝素在中的作用总结依诺肝素在的剂量

（基于临床研究的剂量）治疗–: .联用阿司匹林－天直到稳定患者（按研究的用法）：对于