慢性心衰药物治疗

慢性心衰的药物治疗HuweiCollegestudentofSSMURuijinhospitalHeartFailure心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率却占40%，提示预后严重。HeartFailure心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症)，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下，不能满足周围组织需要的临床综合征。HeartFailure心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展(self-perpetuating)。HeartFailure目前已明确，导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化－－心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化。慢性心力衰竭的策略和目标慢性心力衰竭的治疗在过去10年中已有了非常值得注意的转变，从短期血液动力学／药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，阻断相关神经体液因子（NEAngIIADPANPBNP）的作用，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。抗慢性新功能不全药物分类Ⅰ、肯定为标准治疗的药物利尿剂血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂(ACEI)β受体阻滞剂洋地黄制剂抗慢性心功能不全药物分类Ⅱ、其他药物醛固酮拮抗剂

AngⅡ受体阻滞剂钙拮抗剂非强心苷类正性肌力药一、利尿剂治疗作用：减少血容量、减轻周围组织水肿、减轻心脏前负荷、减轻肺淤血;排钠，降低血管张力，减轻心脏后负荷，增加心排量而改善左心室功能。一、利尿剂分类：高效能利尿药：呋塞米、布美他尼、依他尼酸中效能利尿药：氢氯噻嗪、氯噻酮低效能利尿药：螺内酯、氨奔蝶啶、阿米洛力高效能利尿药药理作用：作用于髓袢升支粗段，阻碍Na+-K+-2Cl-同向专运体重吸收，产生迅速而强大的利尿作用。临床应用：严重水肿、剂型肺水肿、急性肾功能不全高效能利尿药不良反应：水与电解质失衡：以低钾最为常见，若同时伴有低镁则单纯不钾不易纠正。耳毒性：可能与内耳淋巴液电解质成分改变有关，故应避免与氨基糖苷类抗生素合用。其他：可竞争性抑制尿酸排泄，故禁用与痛风。中效能利尿药药理作用：作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管起始段，抑制Na+-Cl-重吸收临床应用：利尿作用、降压作用和抗利尿作用（治疗垂体性尿崩症，机制未明）中效能利尿药不良反应：水与电解质失衡：以低钾最为常见代谢性障碍：长期应用引起高血糖、高脂血症、高尿酸血症，肾功能减退者血尿素氮升高，故痛风患者慎用，肾功能不全者禁用过敏反应低效能利尿药：药理作用：螺内酯作用于远曲小管末端和集合管，竞争性抑制醛固酮，抑制Na+重吸收和K+分泌，氨奔蝶啶、阿米洛力作用类似临床应用：螺内酯利尿作用弱、缓慢而持久，且具有保钾功能不良反应：高血钾、性激素样作用心力衰竭时利尿剂的应用要点所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和β-受体阻滞剂联合应用。氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米利尿剂通常从小剂量开始(氢氧噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐加量，氯噻嗪100mg/d，已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。心力衰竭时利尿剂的应用要点一旦病情控制(肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定)。即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACEI的疗效和增加β-受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACEI和血管扩张剂的低血压反应及ACEI和AngⅡ受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。心力衰竭时利尿剂的应用要点在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。出现利尿剂抵抗时(常伴有心力衰竭恶化)，可用以下方法：(1)静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴(1～5mg/h)。(2)2种或2种以上利尿剂联合应用。(3)应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2～5μg·kg-1·min-1)。血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂药理作用：作用于RAS系统，抑制AngⅡ，降低血管张力；抑制醛固酮，促进水钠排泄，减少血容量作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，扩血管。临床试验结果SOLVD(StudiesOfLeftVentricularDysfunction)试验对象为2569例缺血性或非缺血性心肌病伴轻、中度心力衰竭患者(NYHA心功能Ⅱ级和Ⅲ级)，平均随访41个月。结果证实依那普利可降低总病死率16%(一级终点)(P＝0.0036)，降低因心力衰竭住院或死亡危险的26%(P＜0.0001)。ACEI临床应用适应证：(1)所有左心室收缩功能不全(LVEF＜40%＝的患者，均可应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全(NYHA心功能Ⅰ级)患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭；伴有体液潴留者应与利尿剂合用。(2)适用于慢性心力衰竭(轻、中、重度)患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者，只有长期治疗才有可能降低病死率ACEI临床应用禁忌证或须慎用ACEI的情况：对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEI。以下情况须慎用：(1)双侧肾动脉狭窄。(2)血肌酐水平显著升高［＞225.2μmol/L(3mg/dl)］。(3)高血钾症(＞5.5mmol/L)。(4)低血压(收缩压＜90mmHg)，低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI。ACEI临床应用应用方法：(1)起始剂量和递增方法：治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量。因液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效；而容量不足又可加剧ACE抑制剂的不良反应。ACE抑制剂应用的基本原则是从很小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量(2)目标剂量和最大耐受剂量：在上述的随机对照临床试验中，ACE抑制剂的剂量不是根据患者治疗反应而定的，而是达到了规定的目标剂量。ACEI临床应用应用方法：(3)维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。ACE抑制剂的良好治疗反应通常要到1～2个月或更长时间才显示出来，但即使症状改善并不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡或住院的危险性。(4)不同类型ACE抑制剂的效果和选择：ACE抑制剂治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物，各种ACE抑制剂仅有药动学参数的差别而对心力衰竭患者的症状、临床状况、死亡率或疾病进展均无差别。常用ACE抑制剂的参考剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,3次/d25～50mg,3次/d依那普利2.5mg,1次/d10mg,2次/d培哚普利2mg,1次/d4mg,1次/d雷米普利1.25～2.5mg,1次/d2.5～5mg,2次/d苯那普利2.5mg,1次/d5～10mg,2次/d福辛普利10mg,1次/d20～40mg,1次/d西拉普利0.5mg,1次/d1～2.5mg,1次/d赖诺普利2.5mg,1次/d5～20mg,1次/dACEI临床应用不良反应：与AngⅡ抑制有关的不良反应包括：低血压、肾功能恶化、钾潴留激肽积聚有关的不良反应，如咳嗽和血管性水肿。β-受体阻滞剂药理作用：减慢心率和控制心律失常，降低心肌耗氧量；防止和逆转肾上腺素介导的心肌重塑

β-受体阻滞剂分类：选择性β1-受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔兼有β1、β２和α1受体阻滞作用的制剂，如卡维地洛、布新洛尔(bucindolol)临床试验结果美托洛尔：MERIT共入选3991例缺血性或非缺血性心肌病、NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级患者，平均随访18个月。由于美托洛尔缓释片组总死亡率显著降低34%(P＝0.006)而提前结束试验。此外，心血管死亡率降低38%(P＝0.00003)，心力衰竭引起的死亡降低49%(P＝0.0023)，特别是猝死下降了41%(P＝0.0002)。亚组分析显示，795例LVEF＜25%(平均19%)，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级严重心力衰竭患者，美托洛尔缓释片组(n＝399)与安慰剂组(n＝396)的年死亡率分别为11.7%和19.1%,死亡危险性降低39%(P＝0.0086)，猝死降低45%(P＝0.024)。临床试验结果卡维地洛：US卡维地洛试验由四项试验组成，共入选1094例缺血性或非缺血性心肌病患者。其中3、4项试验均未能达到预定的主要终点，即改善运动耐量，但均降低死亡和住院的复合危险性(二极终点)。有关存活率的综合分析，安慰剂组死亡率7.8%(n＝31)，卡维地洛组死亡率3.2%(n＝22)，卡维地洛组降低死亡危险性65%(P＝0.0001)(非事先设定的终点)，因而提前结束试验。COPERNICUS试验入选2289例休息或轻微活动时有心力衰竭症状，LVEF＜25%(平均19.8%)的严重心力衰竭患者，平均随访10.4个月，安慰剂组年死亡率19.7%，卡维地洛组显著降低死亡率35%(P＝0.0014)而提前结束试验。临床应用适应证：所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF＜40%者，均必须应用β-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。应在ACE抑制剂和利尿剂的基础上加用β-受体阻滞剂，洋地黄亦可应用。虽然β-受体阻滞剂能掩盖低血糖的症状，但有资料表明糖尿病患者获益更多，所以心力衰竭伴糖尿病者仍可应用。临床应用禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60次/min）、二度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)均不能应用。临床应用注意点：充分应用ACEI、利尿剂、洋地黄等控制心衰，在血流动力学稳定基础上应用，保持干体重不变时开始使用小剂量开始，缓慢递增到最大耐受剂量或靶剂量临床应用即使注意以上各点，仍有病人在使用1个月内心衰加重，常被误认为对心脏的负心肌力作用所致，实际多由于对肾脏血流影响，导致水中加中所致，使用利尿剂或小剂量多巴胺扩张肾血管可改善血流动力学。卡维地洛与美托洛尔相比，不明显减少心排量和肾学流量，并有降血脂和抗氧化功能。洋地黄制剂药理作用：通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，细胞内Ca2+水平提高，从而发挥正性肌力作用临床试验结果一些安慰剂对照的临床试验结果均显示，轻、中度心力衰竭患者经1～3个月的地高辛治疗，能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量，不论基础心律是窦性心律或心房颤动、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用ACE抑制剂、心力衰竭患者均能从地高辛治疗中获益。然而，所有随访时间较短的临床试验不能提供地高辛能否改善心力衰竭存活率和疾病进展的证据。临床应用洋地黄在心力衰竭治疗中的作用：鉴于地高辛对心力衰竭死亡率的下降没有作用，不存在推迟使用会影响存活率的可能性，因此地高辛的早期应用并非必要。建议先使用那些能减少死亡和住院危险的药物(ACE抑制剂和β-受体阻滞剂)，如果症状仍持续存在，则加用地高辛。临床应用尽管β-受体阻滞剂对于控制运动时心室率的增加可能较为有效，然而地高辛更适宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。临床应用地高辛的使用方法：目前多采用自开始即用固定的维持量给药方法，即维持量疗法，0.125～0.25mg/d临床应用不良反应：心律失常(期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞)。(2)胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐)。(3)神经精神症状(视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱)。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度＞2.0ng/ml时治疗-中毒窗口并不如以往所认识之狭窄，多数患者能耐受长期治疗。临床应用中毒的治疗：立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物补充钾盐及镁盐（II—III度房室传导阻滞禁用）心律失常的处理：快速型心律失常用利多卡因或苯妥英钠缓慢静注；缓慢型心律失常用用阿托品。醛固酮拮抗剂—螺内酯药理作用：阻断过度激活的组织RAS系统，抑制醛固酮对心肌的毒性作用临床应用建议：对近期或目前为NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d。至于醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚有待确定。AngⅡ受体阻滞剂药理作用：与ACE抑制剂不同，AngⅡ受体阻滞剂(ARB)可阻断经ACE和非ACE途径产生的AngⅡ和AngⅡ1受体结合。因此理论上此类药物对AngⅡ不良作用的阻断比ACE抑制剂更直接、更完全。ARB对缓激肽的代谢无影响，因此不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能对心力衰竭有利的作用，但也不会产生可能与之有关的咳嗽不良反应。应用ARB治疗心力衰竭希望疗效至少等同于ACE抑制剂，而不良反应更少AngⅡ受体阻滞剂临床应用建议：ARB治疗心力衰竭有效，但其效应是否相当于或是优于ACE抑制剂尚未定论，当前仍不宜以ARB取代ACE抑制剂广泛用于心力衰竭治疗。ARB可用于不能耐受ACE抑制剂不良反应的心力衰竭患者，如有咳嗽、血管性水肿时。钙拮抗剂钙拮抗剂是一类特殊的血管扩张剂，它们具有扩张全身和冠状动脉循环的阻力型动脉血管的作用。这些作用在理论上应可改善心脏作功和缓解心肌缺血，但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。临床上应用钙拮抗剂未改善心力衰竭患者的症状或提高其运动耐量，短期和长期使用这类药物治疗可导致严重的不良心血管反应。非强心苷类正性肌力药β-受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺小剂量扩血管，提高肾血流灌注，大剂量则收缩外周血管，增加后负荷。多巴酚丁胺较之多巴胺不良反应为少。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农抑制cAMP降解而提高心肌细胞内cAMP浓度，使得Ca2+从肌浆网中动员出来，产生正性肌力作用。短期应用有良好的血液动力学效应。然而长期口服时，不仅不能改善症状或临床情况，反能增加死亡率。心力衰竭患者治疗流程图：确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，LVEF≤40%)去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)

判断液体潴留情况心力衰竭患者治疗流程(续）：

利尿剂

ACE抑制剂(滴定至病情控制后长期维持，即肺

(NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级)部啰音消失、水肿消退、体重恒定)

β－阻滞剂

地高辛

(主要为NYHAⅡ、Ⅲ级)

(NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级)

醛固酮拮抗剂(NYHAⅣ级)Reference:中华医学会心血管病学分会\中华心血管病杂志编辑委员会:慢性收缩性心力衰竭治疗建议美国ACTION-HF：慢性心力衰竭治疗的共识建议(1999)欧洲心脏病学会心力衰竭工作组：心力衰竭的治疗(1997，2001)人民卫生出版社7年制规划教材：内科学ThankUandverymuch!第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响