失眠的病因病机探讨

失眠的病因病机探讨

陈国权教授40多年来一直在教授“缺钱”理论，30多年来，他一直在学习“缺钱”肠道理论。他特别注重对肝胆的综合治疗。现在，陈老师已经有4例从肝脏失眠症的实验。案1:陈某,女,23岁,2011年2月21日初诊。入睡难约3a,加重10个月。3a前即入睡难,易惊醒,醒后难以复睡,近10个月加剧。近1a来便秘,大便约3～5d1行,质偏干,偶便中带血。经行第1天,小腹坠胀。自觉精神差,皮肤较干燥,冬天手足冰凉,余尚可。脉细微数,舌红苔白。证属肝肾阴虚,心肝血虚,虚热扰心。治宜滋养肝肾,养血清热安神。方投酸枣仁汤合一贯煎加味:炒酸枣仁20g,川芎10g,知母10g,茯苓15g,炙甘草8g,生地黄15g,当归10g,川楝子8g,北沙参10g,麦冬10g,枸杞子15g,百合15g,炒谷芽、炒麦芽各15g,7剂。日1剂,水煎分3次服。2月28日二诊:药后,醒来较少,大便次数有所增加,诉近几日口角右侧上火,口渴思水。脉略滑,舌红苔白。守上方,生地黄加至30g,另加天花粉20g,炒莱菔子10g,乌药6g,7剂。3月14日三诊:药后,入睡渐易,但梦多,翌日精神差,口干思水,纳增,二便调。脉舌同上。用归脾汤加味,7剂。以资巩固。按:患者失眠多年,兼见便秘,便质干,皮肤干燥,脉细微数等症,与《金匮要略》虚劳病中酸枣仁汤证暗合。长期失眠,阴血耗伤,心失所养,神不守舍,肝不舍魂,故近来失眠加剧。木反侮金,肺主皮毛,肌肤失养则干燥,肺与大肠相表里,大肠失于濡润则便秘,燥伤血络则偶带血。气血暗耗,形神失养则精神差。而舌红,脉细微数亦为阴虚内热之象。故用一贯煎养肝以生心,滋肾亦济心;酸枣仁汤养心益肝,使心血充,肝体得养,则神魂自安;加百合取百合地黄汤之意养阴清心安神,加炒谷芽、炒麦芽消食和胃使土旺木荣,另外炒谷芽、炒麦芽还有疏肝之功。二诊患者口角上火,口渴思水,加生地黄、天花粉清热泻火,生津止渴;考虑一诊冬天手足冰凉,乌药性温,少佐,可达到补阳以摄阴的目的。案2:万某,男,4岁半,2011年4月23日初诊。入睡难约2a。大约2a前每逢夜晚则异常兴奋,难以入睡,近来通过训练后,晚上8、9点尚能入睡,但易醒来,睡不安神,或翻来覆去,伴全身盗汗,四季如此。口唇干裂,大便干,有时咽中有痰。饮食尚可,但自我进食能力较差,发音较困难,恶他人触摸,反应较迟钝,很少发怒,经查大脑缺血性改变。西医诊断为自闭症。脉数,舌边尖红,苔中白。证属心肝肾阴虚,脾虚夹湿。治宜滋阴清热,养心安神,健脾除湿。方投甘麦大枣汤、一贯煎合参苓白术散加味:浮小麦50g,大枣20枚,炙甘草20g,太子参10g,茯苓15g,炒白术10g,炒白扁豆10g,陈皮10g,山药15g,莲子10g,生姜3片,砂仁6g,薏苡仁20g,桔梗6g,生地黄15g,当归10g,川楝子8g,北沙参10g,麦冬10g,枸杞子15g,炙远志6g,石菖蒲10g,生石膏15g,天花粉15g,7剂。日1剂。水煎分3次服。12月26日二诊:睡眠转佳,口中痰涎涌动,大便调,2～3d1行。脉舌同上。守上方加炒莱菔子10g,7剂。按:自闭症又称孤独症,是由于神经系统失调导致的发育障碍,中医多认为属肾虚,先天不足的范畴。患者已4岁半,现因失眠而就诊。由于先天不足,肝肾亏损,又长期盗汗,以致心阴受损,心失所养,虚火扰心,则出现失眠。口唇干裂,大便干,舌边尖红亦是阴虚之象。又因小儿素体脾虚,加之木不疏土,脾失健运,则咽中有痰,苔中白。甘麦大枣汤原为《金匮要略》中治妇人心阴受损,脏气失和之脏躁,此因患者情志异常,而且病机相似,故用治失眠,合一贯煎以滋补肝肾,养心安神;再加参苓白术散益气健脾除湿,补后天以滋先天;方中炙远志、石菖蒲安神益智,开窍醒神;石膏、天花粉清热生津止渴。案3:肖某,男,47岁,2010年5月14日初诊。睡眠差约10d。10d前即入睡难,梦多,伴盗汗。有时口腔上火。脉弦微数,舌红苔白咽红。证属阴虚肝郁化火,上扰心神。治宜养阴清热,疏肝解郁,养血安神。方投丹栀逍遥散、四妙散、酸枣仁汤合玄麦甘桔茶加味:牡丹皮10g,栀子10g,当归12g,赤芍、白芍各15g,柴胡8g,薄荷8g,茯苓25g,炙甘草15g,炒白术10g,生姜3片,苍术10g,黄柏10g,怀牛膝10g,薏苡仁20g,炒酸枣仁20g,川芎10g,知母10g,茯苓15g,玄参10g,麦冬10g,桔梗10g,焦山楂30g,生石膏15g,生甘草8g,7剂。日1剂。水煎分3次服。5月25日二诊:药后上证俱减,但尿中带泡沫,腰部酸痛,早起口苦。脉弦,舌红苔白。守上方去石膏、知母;加萆薢15g,枸杞子15g,桑葚20g,黄芩10g,7剂。按:《景岳全书》云:“盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气不足耳。”患者脉弦微数,弦为肝脉,肝气郁而化火,母病及子,心神不安则不寐;汗为心之液,火扰心神,心气不能内守而心液外出,故盗汗;木旺乘土,胃火上炎,则口腔上火;咽喉为肺胃之门户,木反侮金,肺阴耗伤,肺胃虚火延及咽喉则咽红。故用丹栀逍遥散疏肝解郁,清热凉血,合四妙散加强其清火降火之功,使邪去而神自安,体现了治病求本之意;玄麦甘桔茶滋阴润肺,一者清热利咽,二者有心病实肺之功;方中酸枣仁汤一则养心阴,益肝血而安神,二则味酸而收敛止汗;另加石膏合知母清胃火而不伤阴。二诊口腔未上火,故去石膏、知母;因尿中带泡沫而加萆薢以利湿去浊;因腰部酸痛而加枸杞子、桑葚子滋补肝肾;因口苦而加黄芩入少阳经以清火。案4:朱某,女,54岁,2011年5月1日初诊。入睡难约2a。从2a前开始,即入睡难,梦多,易醒,伴脑鸣,有时汗多,经多家医院治疗,效果不显。早起涎多,自觉胸部有痰难以排出。脉滑略数,两尺稍弱,舌红苔少而白。证属肝肾阴虚,胆胃不和,痰热内扰。治宜清胆和胃,滋补肝肾。方投黄连温胆汤、一贯煎、甘麦大枣汤合酸枣仁汤加味:黄连8g,制胆南星8g,法半夏10g,竹茹10g,枳实15g,陈皮10g,炙甘草25g,茯苓30g,生姜3片,浮小麦50g,大枣10枚,炒酸枣仁20g,川芎10g,知母10g,茯苓15g,生地黄15g,当归10g,川楝子8g,北沙参10g,麦冬10g,枸杞子15g,栀子10g,7剂。日1剂。水煎分3次服。8月9日二诊:服上方首剂即能入睡,服至第5剂时自觉胃脘有绷急之感,但无心慌、气短和吞咽困难等症,后停服余药,2个月来睡眠基本正常。但近几日来有所反复,以近3d为剧,有时入睡难,梦较前少,易醒。自认为脑部神经被绊动,头两侧交替不适或后项不适。左腰略胀,咽中有痰。脉数微滑,舌红苔少。守上方去甘麦大枣汤,加全瓜蒌15g,石菖蒲10g,7剂。8月17日三诊:药后睡眠好转,两太阳穴附近较前舒适,左侧腰腹略舒适,余同上。脉舌同上。守上方加薤白10g,7剂。按:《素问·逆神论》曰:“胃不和则卧不安。”另胆气通于心,胆脉“上肝,贯心”,可见胆胃与心神关系密切。胆不和则易气郁生热,胃不和则易聚湿生痰,痰热相搏,结于胸膈,一者心神被扰出现入睡难、梦多等症,二者影响水液代谢,痰热焦灼,出现自觉胸中有痰难排,早起涎多等症,而且脉滑略数亦属胆经痰热之象。另见脉两尺稍弱,舌红苔少而白,有时汗出,提示实证中已见心肝肾阴虚之象。故方用黄连温胆汤清胆和胃化痰,以去其实邪,另加一贯煎滋补肝肾,甘麦大枣汤、酸枣仁汤养心柔肝,以补其正气,标本兼顾,以达驱邪扶正之功。2个月后二诊,疾病复发,因脉证与前面基本一致,故于前方只略作加减。小结:失眠一证,病因繁多,但