神经阻滞进展课件

神经阻滞进展许旭东神经阻滞进展许旭东神经阻滞历史?1853年Pravaz和Wood发明注射针筒?1860年Nieman发现可卡因?第一例神经阻滞——下颌神经阻滞，1885年Halstead，同年，在直视下行锁骨上臂丛神经阻滞?蛛网膜下腔阻滞——1898年Bier?骶管阻滞——1901年Sicard和Cathelin?腰部硬膜外阻滞——1903年Sicard和Cathelin报告80例?胸部硬膜外阻滞——1913年Meile侧入法?连续硬膜外阻滞——1940年Cleland神经阻滞历史?1853年Pravaz和Wood发明注射针筒?局麻药发展?可卡因1860年Nieman?普鲁卡因1905年Einhorn?利多卡因1943年Lofgren和Lundguist?甲哌卡因1956年?苯丙卡因1960年?布比卡因1963年?罗哌卡因局麻药发展?可卡因1860年Nieman?普鲁卡因1905年神经阻滞优势?生理机能、血流动力学稳定，更适合术后早期功能恢复和康复?ASA3-4级接受四肢、下腹部手术病人增加?连续、便捷、良好的术后镇痛?节约医疗费用，医保的需要神经阻滞优势?生理机能、血流动力学稳定，更适合术后早期功能恢一、神经定位——阻滞成功的关键盲穿时，没有异感就没有作用？当针尖Kiss神经时，一定有异感吗？电刺激时，当针尖Kiss神经时，一定会来电吗？一、神经定位——阻滞成功的关键盲穿时，没有异感就没有作用？当两个研究?在超声引导下当针尖接触到神经时，仅38%的患者感觉到麻木，而使用≤0.5mA电流刺激时，仅75%引发了肌肉颤动，但给药后97%的患者达到了完全的阻滞PerlasA,NiaziA,McCartneyC,etal.Thesensitivityofmotorresponsetonervestimulationandparesthesiafornervelocalizationasevaluatedbyultrasound.RegAnesthPainMed,2006,31:445–450.?在超声引导下行臂丛神经阻滞，针尖接近神经时，≤0.5mA电流刺激仅致42%的肌肉颤动，但无论是否有肌颤，给予0.5%布比卡因30ml15min后阻滞效果相似，而术中阻滞效果均很完善。SinhaSK,AbramsJH,WellerRS.Ultrasound-guidedinterscaleneneedleplacementproducessuccessfulanesthesiaregardlessofmotorstimulationaboveorbelow0.5mA.AnesthAnalg,2007,105:848–852.两个研究?在超声引导下当针尖接触到神经时，仅38%的患者感觉提示?传统的盲穿法不仅成功率不高，也有可能当因找不到异感多次穿刺而导致神经损伤?神经刺激器下阻滞神经以≤0.5mA来判断针尖位置的合理性也值得怀疑?超声也有问题，问题在于培训和使用，能否准确地看到针尖是关键总体来说，超声是趋势，尤其解剖变异、体表标志不清的病人，而且，使危险的阻滞变得安全，如锁骨上、锁骨下臂丛神经阻滞提示?传统的盲穿法不仅成功率不高，也有可能当因找不到异感多次二、局麻药的扩散——阻滞效果的条件?神经刺激器引导行锁骨下臂丛神经阻滞，分为桡神经刺激组和正中神经刺激组，发现桡组成功率为100%，正中组为81%，使用超声评估发现成功率高的关键在于局麻药扩散至腋动脉的后外侧，而失败的原因则是因为局麻药仅仅滞留于腋动脉表面。?在锁骨下臂丛神经阻滞中比较超声引导和神经刺激器引导下的麻醉效果，使用超声引导使局麻药呈U型包绕臂丛神经，麻醉效果完善率为92%，明显高于神经刺激诱导出肌肉颤动的72%。二、局麻药的扩散——阻滞效果的条件?神经刺激器引导行锁骨下臂?即使局麻药扩散很好，仍有一定比率阻滞不全发生，可能的原因，神经周围有隔膜，将神经分成各室，从而防碍局麻药的扩散，导致阻滞效果不全和阻滞时间延长?即使局麻药扩散很好，仍有一定比率阻滞不全发生，可能的原因，三、安全性——开展阻滞的前提?神经阻滞并发症局麻药中毒神经损伤血管穿刺周围组织损伤无关神经阻滞首先需要明确的是，神经阻滞并发症本身就很低三、安全性——开展阻滞的前提?神经阻滞并发症局麻药中毒神经损神经损伤——严重的并发症NeurologicalComplicationsAfterRegionalAnesthesia:ContemporaryEstimatesofRiskRichardBrull,MD,FRCPC总体发生率臂丛阻滞肌间沟锁骨上腋路肱骨中段腰丛阻滞腰大肌股神经骶神经阻滞坐骨神经腘窝部2.840.031.480.020.190.340.410.241.3300.5200.020.040.020.15.980.424.110.091.932.819.960.61P＜0.01NAP＜0.01NSP＜0.05P＜0.01P＜0.01NACI低值CI高值Q值10309例PNB中发生20例神经损伤有一例发生永久性神经损伤，其余在2~25周内恢复神经损伤——严重的并发症NeurologicalCompl神经损伤原因外周神经有双重供血,神经鞘内注射即使只有50-100ul,也可以产生神经内压.当超过毛细血管内压达10min即可导致神经缺血。神经鞘内血肿、神经周围血肿、低血压、血管收缩剂的应用和动脉狭窄等均可能引起神经缺血。针刺的损害＋局麻药的毒性=加重神经损伤神经鞘内注射引起神经缺血，可加重高浓度局麻药和血管收缩剂的神经毒性作用神经损伤原因外周神经有双重供血,神经鞘内注射即使只有50-1如何避免和减少？?尚没有一种方法可以完全避免?早期发现至关重要——超声?Bigeleisen记录了72例神经内注药，观察到只要注入2～3ml局麻药神经就会明显膨胀，而其中只有50%的病人出现了疼痛麻木等刺激征，因而认为神经刺激征不是可靠的神经内注药的反映。BigeleisenPE.Nervepunctureandapparentintraneuralinjectionduringultrasound-guidedaxillaryblockdoesnotinvariablyresultinneurologicinjury.Anesthesiology,2006,105:779–783.如何避免和减少？?尚没有一种方法可以完全避免?早期发现至关重一个专门研究神经内注射的研究ChanVW,BrullR,McCartneyCJ,etal.Anultrasonographicandhistologicalstudyofintraneuralinjectionandelectricalstimulationinpigs.AnesthAnalg,2007,104:1281–1284.?发现和神经刺激器相比，对神经内注药超声有明显的预示作用，而神经刺激器电流的变化并不能预示。?还发现，神经膨胀主要是在神经束膜外发生。这也解释了为什么严重的、持久的神经损伤并不多见一个专门研究神经内注射的研究ChanVW,BrullR,建议?尽量配备超声?盲穿或神经刺激器时，即使注药时病人没有感觉，也一定要注意针尖的压力，缓慢注射?尽量使用短斜面穿刺针建议?尽量配备超声?盲穿或神经刺激器时，即使注药时病人没有感四、减少局麻药的使用局麻药使用原则：以最少的剂量、最小的浓度达到最大的效果四、减少局麻药的使用局麻药使用原则：以最少的剂量、最小的浓度减少局麻药的必要性——以臂丛麻醉为例BrullR,McCartneyCJL,SawyerRJ,etal.Theindicationsandapplicationsofinterscalenebrachialplexusblockforsurgeryabouttheshoulder.AcutePain,2004,6:57-77.?肌间沟臂丛神经阻滞即使常规20～30ml即可引起一系列并发症：膈神经阻滞（100%）、喉返神经阻滞（3～21%）、星状神经节阻滞（5～75%）、椎管内麻醉（0.4～4%）、局麻药中毒（3%）。Al-KaisyAA,ChanVWS,PerlasA.Respiratoryeffectsoflow-dosebupivacaineinterscaleneblock.BrJAnaesth,1999,82:217-220.?臂丛阻滞可导致肺功能明显减退：用力肺活量降低21～34%，用力呼气量降低17～37%，呼气峰值流速降低15.4%。减少局麻药的必要性——以臂丛麻醉为例BrullR,McCa关于减少局麻药的研究——递增递减法?Minimumeffectivevolumeoflocalanestheticforshoulderanalgesiabyultrasound-guidedblockatrootC7withassessmentofpulmonaryfunction.?Renes等观察了20例在全麻复合连续肌间沟臂丛阻滞下行肩部手术其最低有效阻滞药量和阻滞后肺功能改变。?起始0.75%起始有效药量定为6ml，如果成功或失败，则在下一个病人减少或增加1ml。手术结束后2小时开始持续注射6ml/h0.2%罗哌卡因。?用肺测定仪测定肺功能，用超声测定膈肌活动。?结果：肌间沟阻滞50%有效最低药量为2.9ml，95%有效最低药量为3.6ml，肺功能测定和膈肌运动在手术结束后2小时无明显改变，而持续注射22小时后明显降低。?Minimumvolumeoflocalanaestheticrequiredtosurroundeachoftheconstituentnervesoftheaxillarybrachialplexus,usingultrasoundguidance:apilotstudy.?Harper等在超声下分别阻滞桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经，观察效果完善时最低有效局麻药剂量。?发现各神经需要量分别是桡神经3.42ml、尺神经2.58ml、正中神经2.75ml、肌皮神经2.30ml。关于减少局麻药的研究——递增递减法?Minimumeffe五、操作时间和起效时间——神经阻滞的软肋操作时间和起效时间过长的后果?病人满意度下降?组织损伤?周转时间延长?接受度下降五、操作时间和起效时间——神经阻滞的软肋操作时间和起效时间过缩短时间的研究——主要聚焦在超声Comparedwithdualnervestimulation,ultrasoundguidanceshortensthetimeforinfraclavicularblockperformance.?103例在锁骨下臂丛阻滞下行手外科手术?超声组和神经刺激组：在操作完成后20分钟用针刺法测试桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经支配区域，感觉消失为阻滞成功，比较两组的操作时间、可以开始手术比例、并发症。?结果：超声组阻滞时间5分钟，较神经刺激组10.5分钟明显缩短（P<0.001），超声组85%可以开始手术高于神经刺激组65%（P=0.04），操作时异感（6%）低于神经刺激组（45%）（P<0.001），两组一周后并发症无差别。缩短时间的研究——主要聚焦在超声Comparedwith目前正热的一些阻滞?腹横筋膜阻滞?髂筋膜阻滞目前正热的一些阻滞?腹横筋膜阻滞?髂筋膜阻滞腹横筋膜阻滞?将局麻药注射在腹内斜肌和腹横肌的筋膜层，为腹壁提供良好的镇痛?最早由Rafi在2001年提出?适应症?术后镇痛，特别适用于硬膜外不可行的患者?复合使用，减少术中全麻药的用量?用于小儿、老年患者的下腹壁、腹股沟手术（如疝手术）腹横筋膜阻滞?将局麻药注射在腹内斜肌和腹横肌的筋膜层，为腹壁解剖?前腹壁、肌层及腹膜壁层由T6～L1前支支配，这些神经在腋中线发出感觉神经，然后穿入侧腹壁肌肉，在腹横肌浅面即腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜间隙走行，因此理论上说，在此筋膜间隙注药，可以阻滞腹壁神经。解剖?前腹壁、肌层及腹膜壁层由T6～L1前支支配，这些神经