房颤房扑标准化抗凝治疗课件

房颤房扑的规范化抗凝治疗-2007

丁燕生北京大学第一医院房颤房扑的规范化抗凝治疗-2007

丁燕生1房颤分类永久房颤初发房颤阵发房颤持续房颤能自行终止不能自行终止房颤分类永久房颤初发房颤阵发房颤持续房颤能自行终止不能自行终2房颤发生与维持房颤发生与维持3复律维持窦律控制心室率抗凝治疗策略？房颤+复律控制心室率治疗策略？房颤+4控制心室率+抗凝药物控制心室率房室结消融+起搏抗凝+控制心室率+抗凝药物控制心室率房室结消融+起搏抗凝+5药物控制心室率目标心率：静息时60～80bpm,中度活动时90～115bpmβ-受体阻滞剂：卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔

用于HF+AF，二者均可获益地高辛：可与β-受体阻滞剂合用，不建议单用地高辛钙通道阻滞剂：非二氢吡啶类胺碘酮：在心室率控制中地位提高心脏手术后、HF初发AF，静脉注射控制心室率药物控制心室率目标心率：6房颤是一种良性的心律失常?

1

房颤导致患者不适和焦虑

2房室同步收缩丧失充血性心力衰竭

3左房内血流淤滞导致血栓形成具有较高的病残率和死亡率房颤是一种良性的心律失常?1房颤导致患者不适和焦虑7房颤危害临床症状心功能（心动过速性心肌病）栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）Framingham研究

年卒中率平均5%

50-69岁为1.5%,80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率

普通人群的2～7倍瓣膜病房颤卒中率

普通人群的17倍非瓣膜病房颤的5倍约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，肾动脉加内脏血管占15％房颤危害临床症状8房颤的发生率GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每10年增加1倍房颤的发生率GoAS,etal.JAMA.20019“一生”发生房颤的风险(%)

Framingham心脏研究Circulation.2004;110:1042-1046

40岁50岁60岁70岁80岁男性26.025.925.824.322.7女性23.023.223.423.021.6“一生”发生房颤的风险(%)

Framingham心脏研究10房颤卒中的严重程度房颤卒中的严重程度11卒中1年死亡率：有房颤者>无房颤者Kaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.P<0.0011年死亡率（%）卒中1年死亡率：有房颤者>无房颤者Kaarisaloet12无症状脑栓塞(潜在危害?)无脑栓塞症状房颤患者26％CT检查有梗死灶年龄>65岁且左房直径>5cm者>50%年龄>65岁或左房直径>5cm者24％年龄<65岁且左房直径<5cm者11％慢性房颤34％阵发房颤22%

ArchInternMed1990;150:2340无症状脑栓塞(潜在危害?)无脑栓塞症状房颤患者26％CT检查13房颤治疗的目标

☆

减少栓塞及卒中事件

☆

缓解症状,改善生活质量

☆

维持正常的心功能房颤治疗的目标☆减少栓塞及卒中事件14中国流调研究发病率中国房颤的患病率经过标准化后为0.61%，按我国目前13亿人口计算，推测当前中国房颤患者接近800万接受处方治疗5%??中国循环杂志2004，19：323-324中国流调研究发病率中国房颤的患病率经过标准化后为0.61%，15抗凝治疗率接受处方治疗5%监测ＩＮＲ？？？抗凝治疗率接受处方治疗5%16近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke卒中危险分层

CHADS2计分(NVAF)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危险因素记分CHADS2计分年卒中率(%)CHADS2≥1华发林AFI:卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性近期心衰史CHF卒中危险分层CHADS2计分(NVA17

JAMA2003;290:1049-1056脑卒中危险分层FraminghamHeartStudyJAMA2003;290:1049-1056脑卒中危险18Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:22%

绝对风险减少:

1.5%每年(一级预防)2.5%每年(二级预防)Hartetal.AnnInternMed19919Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:62%

绝对风险减少:

2.7%每年(一级预防)8.4%每年(二级预防)

颅外出血风险增加:

0.3%每年Hartetal.AnnInternMed19920Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年结论监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中华发林较阿斯匹林更有效抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小Hartetal.AnnInternMed19921房颤抗凝治疗

ACC/AHA/ESC2001版2006更新华发林抗凝强度INR2-3（房扑同房颤）华发林

卒中史、TIA、全身栓塞

≥2个以下因素（＞75岁、高血压、心衰、LVEF＜35%、糖尿病）

阿斯匹林325mg或华发林以下任意一个因素（＞65岁、女性、高血压、心衰、LVEF＜35%、糖尿病、CAG）

房颤抗凝治疗

ACC/AHA/ESC2001版2006更新22阿司匹林与华法林抗凝作用机制比较阿司匹林主要针对动脉粥样硬化性脑血栓形成，预防TIA及轻度的缺血性脑卒中华法林主要预防心源性栓子引起的严重的脑栓塞

是预防血栓形成的主要药物阿司匹林与华法林抗凝作用机制比较阿司匹林主要针对动脉粥样硬化23ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南

脑卒中高危因素的患者 INR在2～3

年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防） INR1.6～2.5在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应每月测一次INR。ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南

脑卒中高危24对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险－效益比例。除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。

ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南

对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的25ACC/AHA/ESC房颤2006年指南与2001年指南

抗凝原则比较2001年指南根据患者的特征：如年龄、性别、心脏病的危险和并存的疾病来决定是否采用抗凝治疗2006年指南根据脑卒中的危险来决定采用何种抗凝策略ACC/AHA/ESC房颤2006年指南与2001年指南

抗262006年ACC/AHA/ESC房颤指南—卒中危险因素高危因素既往有脑卒中史短暂脑缺血发作体循环血栓史风湿性二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后中危因素

年龄>75岁心功能不全和/或充血性心力衰竭高血压病糖尿病未证实的危险因素年龄65～74岁、女性、冠心病和甲状腺毒症2006年ACC/AHA/ESC房颤指南—卒中危险因素高危因272006年房颤：目前的认识和治疗建议

预防房颤血栓形成药物作用分类药物种类抗凝药物华发林抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷短期替代治疗普通肝素低分子肝素2006年房颤：目前的认识和治疗建议

预防房颤血栓形成药物作282006年ACC/AHA/ESC房颤指南—抗凝药物选择房颤患者卒中危险因素抗凝药物具有一种高危因素和≥2种中危因素华发林（INR2.0～3.0）具有1个中危因素或≥1种未证实的危险因素阿司匹林（81～325mg）或华发林（INR2.0~3.0）无脑卒中危险因素阿司匹林81～325mg/d置换金属瓣膜后华发林（INR≥2.5）65岁以下无危险因素者不用,其余均用2006年ACC/AHA/ESC房颤指南—抗凝药物选择房颤患29抗凝治疗强度与血栓和出血事件抗凝治疗强度与血栓和出血事件30房颤中风危险分层危险分层危险因素高危既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管变有心脏瓣膜病变心力衰竭或左室功能受损中危年龄65~75岁，不伴危险因素年龄＜65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变低危年龄＜65岁，不伴有中危或高危因素房颤中风危险分层危险危险因素既往有缺血性中风，TIA，或体循31房颤时间心律转复与抗凝房颤转复前后抗凝策略房颤持续时间﹤48h复律前不需要抗凝房颤持续时间不明或≥48h华发林抗凝治疗使INR达到2.0∼3.0三周后复律行经食管超声心动图，且静脉注射肝素，如未发现心房血栓，可进行复律房颤转复后抗凝治疗至少四周房颤时间心律转复与抗凝房颤转复前后抗凝策略房颤持续时间﹤4832“高龄房颤抗凝出血并发症与华法令耐受性研究”解读“高龄房颤抗凝出血并发症与华法令耐受性研究”解读33研究概况≥65岁以往未接受过华法令治疗的房颤患者472例32%的患者（153例）≥80岁91%的患者有一个或一个以上卒中危险因素自开始服用华法令的第1天随访至满1年平均出血发生率7.2%，颅内出血发生率2.5%≥80岁者严重出血发生率13.08/100人次/年，高于＜80岁者（4.75/100人次/年）随访中26%的患者停用华法令，81%因为安全性问题ElaineM.Hylek,etal.Circulation.2007;115:2689-2696研究概况≥65岁以往未接受过华法令治疗的房颤患者472例El34严重出血判定与停用华法令原因严重出血判定致死住院输血400ml（压缩红细胞2u）以上出血急症：颅内、腹膜后、脊柱内、眼内、心包内及创伤性关节腔内出血停用华法令原因严重出血其他出血外伤患者不能耐受服药和化验检测凝血障碍恢复维持窦律ElaineM.Hylek,etal.Circulation.2007;115:2689-2696严重出血判定与停用华法令原因严重出血判定停用华法令原因Ela35CHADS2风险评估与卒中CHADS2风险评估标准分值以往发生过卒中2年龄＞75岁1高血压1糖尿病1心衰1≥80岁的房颤患者90%CHADS2评分≥2CHADS2风险评估与卒中CHADS2风险评估标准分值以往发36入选患者基线情况ElaineM.Hylek,etal.Circulation.2007;115:2689-2696入选患者基线情况ElaineM.Hylek,etal.37年龄、抗凝与出血并发症ElaineM.Hylek,etal.Circulation.2007;115:2689-2696Patientsathighestriskofstrokealsoexperiencedmostofthebleeding.

≥80岁华法令抗凝治疗的头90天为出血风险最高的时期年龄、抗凝与出血并发症ElaineM.Hylek,et38出血风险增高的因素INR≥4.0（本研究中实际仅2%的患者INR≥4.0）高龄抗凝治疗的头90天：出血风险3倍增高INR增高与上述另两项因素相关降低INR标准并不能有效减少出血并发症，高龄老年人对