外科护理学讲义-50%

第一章绪论学习要求了解：外科护理学简史。熟悉：怎样学习外科护理学。掌握：外科护理学的范畴。重点和难点问题外科护理学的范畴，应从以下三个方面来理解。.外科护理学是以医学基础理论、外科学基础理论及护理学基础理论与技术为基础的一门应用学科，其中必然地涉及了护理心理学、护理伦理学和社会学等人文学科的知识。.外科护理学的研究对象是患有创伤、感染、肿瘤、畸形、梗阻及结石等各类疾病的病人。研究的内容包括如何配合医生对这些病人进行治疗；如何根据病人的身心、社会和精神文化等需要，以健康为中心，以护理程序为框架，提供个体化的整体护理。.外科护理学的任务已从治疗疾病扩展到预防疾病和维护健康，外科护士的工作场所已从医院扩展到社区和家庭。外科护士在这些场所为服务对象（包括病人和健康人）提供全方位的服务，如参与各种疾病的普查，协助病人组织各种社团，定期对病人进行康复、保健指导或提供咨询，到学校、工矿、企业和地段等开展卫生宣传教育等。第二章水、电解质、酸碱失衡病人的护理

第一节体液平衡及渗透压的调节学习要求了解：体液含量、分布、组成及体液平衡。重点和难点问题正常人体水分摄入量和排出量的平衡归纳为表2-1。表2-1正常人体水分摄入量和排出量的平衡摄入量排出量饮料1500ml尿1400ml固体食物含水700ml汗水100ml代谢氧化生水200ml呼吸道蒸发350ml总计2400ml皮肤蒸发350ml粪便200ml2400ml第二节水、电解质平衡失调患者的护理学习要求了解：①细胞外液量过多；②三种月兑水的鉴别诊断；③细胞外液钙的失衡。熟悉：高钾血症。掌握：①细胞外液量过少（高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性月兑水）；②低钾血症。重点和难点问题一、高渗性脱水.病因和病理生理主要病因是水分摄入不足（如食管癌吞咽障碍）和水分丢失过多（如高热、大汗、大面积烧伤暴露疗法、透析疗法等）。因失水多于失钠，细胞外液渗透压增高，细胞内液呈相对低渗状态，水分子由细胞内向细胞外转移，出现以细胞内液减少为主的体液容量改变。.临床表现和分度归纳为表2-2。表2-2高渗性脱水的临床表现和分度脱水程度临床表现失水量（占体重％）轻度口渴为主2〜4中度极度口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢无力、烦躁、情绪激动4〜6重度除上述症状外，出现狂躁、幻觉、谵妄、昏迷、血压下降，甚至休克6以上.病因和病理生理主要病因是体液大量长期丢失（如反复呕吐、长期胃肠吸引、大创面慢性渗液、应用排钠性利尿剂等）和纠正脱水时补盐过少。因失钠多于失水，细胞外液渗透压降低，细胞内液呈相对高渗状态，水分子由细胞外向细胞内转移，出现以细胞外液减少为主的体液容量改变。.临床表现和分度归纳为表2-3。表2-3低渗性脱水的临床表现和分度缺钠程度临床表现血清钠值（mmol/L）缺NaCl(g/kg)轻度疲乏、手足麻木、厌食、尿量正常或增多，135以下0.5中度尿比重低、尿中Na+、Cl-减少130以下0.5 〜重度除上述症状外，有恶心、呕吐、直立性晕120以下0.75侄h心率加快、脉搏细弱，血压开始下降、0.75〜尿量减少，尿中几乎不含Na+、Cl-1.25主要为严重周围循环衰竭，低血容量性休克，意识障碍，神经肌肉应激性改变三、等渗性脱水.病因和病理生理主要病因是急性大量体液丢失，如大量呕吐、肠瘘、急性肠梗阻、大面积烧伤早期和急性腹膜炎等。首先是细胞外液减少，因水和钠等比例丢失，细胞内、外液的渗透压没有变化，水分子在细胞内、外液间相互流动，因而细胞内、外液几乎同时迅速等量减少。.临床表现轻中度，常有口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差等缺水表现，以及疲乏、厌食、恶心、呕吐、脉搏细弱而快、血压下降等缺钠表现；重度，出现低血容量性休克、意识障碍等周围循环衰竭和脑细胞损害表现。四、细胞外液量过少的处理原则.治疗原发病，去除失衡的原因。.补液能口服者，可给液体口服。不能口服者，给予静脉补液：①高渗性月兑水，给5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。②低渗性月脱水，轻、中度者，给等渗电解质溶液；重度者，还应补充适量的胶体溶液和高渗盐水，以尽快恢复血容量和纠正血钠过低。③等渗性月兑水，以等渗溶液补充。补液量的多少，可按缺水、缺钠的程度估算(参见第四节护理)。五、低钾血症.病因①摄入不足：如长期禁食或食量减少，未能补钾或补钾不足。②排泄增加：如频繁呕吐、长期胃肠减压、胃肠道瘘；长期使用利尿剂、急性肾衰竭多尿。③体内分布异常：如大量静脉输液，未给钾，导致稀释性低血钾；大量注射葡萄糖+胰岛素，血中的K+随葡萄糖进入细胞内合成糖原；碱中毒，促使血中的K+转入细胞内，导致低钾血症。.临床表现①肌肉无力：是最早症状。轻者四肢软弱无力、肌腱反射减弱或消失；重者可有躯干、呼吸肌无力，甚至可因呼吸肌瘫痪而出现呼吸骤停。②胃肠道症状：腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱或消失。③心血管系统症状：心率加快、心律失常，甚至心室纤颤；心脏扩大、血压下降；心电图异常改变。④化验检查：血清K+低于3.5mmol/L；可有碱中毒；反常性酸性尿。.处理原则(1)首先治疗原发病。口服补钾：给氯化钾或枸椽酸钾1〜2g,每日3次。(3)静脉补钾：常用10%氯化钾静点。静脉补钾注意事项：①总量：根据低钾程度每日补钾4〜8g。②浓度：一般不大于3%。。③速度：不超过80滴/分。如超过此速度，必须专人守护，并进行心脏、血钾和尿量的全面监护。④尿量：一般在30ml/h以上，才能补钾。⑤禁止静推：以免血钾突然升高，引起心跳骤停。第三节酸碱平衡失调患者的护理学习要求了解：①呼吸性酸中毒；②呼吸性碱中毒；③复合的酸碱失衡。熟悉：①酸碱平衡的调节；②代谢性碱中毒。掌握：代谢性酸中毒。重点和难点问题一、谢性酸中毒.病因①产酸过多：如严重损伤、腹膜炎、休克、高热、饥饿等使酸性物质生成增多。②失碱过多:如肠瘘、胰瘘、胆瘘等使碱性消化液丢失过多。③排酸减少：如急性肾衰竭时，排H+和再吸收NaHCO3受阻，使血中H+增多和NaHCO3减少。.临床表现①呼吸改变：呼吸加深加快是最突出的症状，呼气可带有酮味。②脱水表现：心跳加快、血压下降、周围循环衰竭、休克、少尿等。③神经系统表现：意识、感觉和运动障碍。④化验检查：血pH值降低，CO2CP降至13.5mmol/L（30Vol%）以下，因呼吸代偿，PCO2略下降。尿呈酸性，但合并高钾时，可呈反常性碱性尿。.处理原则治疗原发病，去除引起代谢性酸中毒的原因。（2）补充碱性液：轻度，经病因治疗可自行代偿；中度以上，需用碱性液纠正。常用碱性液有：①碳酸氢钠溶液：最常用，直接提供HCO3一,作用快，疗效肯定。②乳酸钠溶液：在体内，经离解一合成一转化过程后才能发挥作用，疗效肯定，但作用较碳酸氢钠慢；其中的乳酸必须在有氧条件下才能经肝脏转化，因此组织缺氧或肝功能不良时，尤其是乳酸性酸中毒时不宜使用。③三羟甲基氨基甲烷（THAM）：是不含钠的碱性溶液，在体液中可与CO2或与H2CO3结合生成HCO3一,提高体液pH值。THAM能同时在细胞内外起作用，既能纠正代谢性酸中毒，又能纠正呼吸性酸中毒，其缓冲能力强于碳酸氢钠和乳酸钠。二、代谢性碱中毒熟悉以下知识点：①常见原因：幽门梗阻所致的持续性呕吐，如胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻、先天性肥厚性幽门狭窄。②临床表现：最突出的是呼吸变浅变慢；较重者伴有低渗性月兑水表现；可有低钙性抽搐。③化验检查：血pH、HCO3一、CO2CP均增高，尿呈碱性，但缺钾性碱中毒可有反常性酸性尿。④处理原则：治疗原发病和伴发症。轻度，补充等渗盐水、氯化钾溶液即可；重度，应在监测CO2CP和血清电解质的前提下，慎重使用氯化铵或盐酸。重点护理问题一、体液不足病人的护理诊断/护理问题.体液不足与摄入过少、丢失过多有关。.潜在并发症低钾性瘫痪、失液性休克。二、体液不足病人的护理措施.定量（补多少） 补液的数量包括日需量、已丧失量和继续丧失量三个方面。（1）日需量：即每日生理需要量。成人日需量，归纳为表2-4。小儿日需量，应根据体重计算，归纳为表2-5。表2-4成人日需量成份日需要量相当于液体量水30〜40ml/kg5%GS1500〜2500ml盐4〜5g/d0.9%NaCl500ml钾3〜4g/d10%KCl30〜40ml表2-5小儿日需量体重第一个10kg第二个10kg第三个10kg水(5%GS)100ml/(kg,d)50ml/(kg,d)20ml/(kg,d)盐(0.9%NaCl)20ml/(kg,d)10ml/(kg,d)4ml/(kg,d)钾(10%KCl)1.5ml/(kg,d)0.75ml/(kg,d)0.3ml/(kg,d)（2）已丧失量：对高渗性月脱水和等渗性月脱水，按缺水程度（见表2-1）估算失水量。对低渗性月兑水，按缺钠程度（见表2-2）估算失钠量，再将其换算为等渗盐水量。注意：已丧失量是粗略的估算，一般第1日只补给估算量的1/2,其余量第2日再酌情补给。（3）继续丧失量：包括：①胃肠道丧失：如呕吐、胃肠吸引、肠瘘等。②内在性失液：如胸、腹腔积液（腹水、胸水）、胃肠道积液（肠梗阻）等。③发热、出汗、气管切开丧失：体温每增高1oC,失水3〜5ml/kgo中度出汗，失水500〜1000ml,失钠1.25〜2.5g；大量出汗，失水1000〜1500m1,失钠2.5〜3.8g。气管切开，失水800〜1200m1/d。应给予等量等质补充，即缺多少补多少，缺什么补什么。.定性（补什么）日需量和继续丧失量应补充液体的性质已如上述，已丧失量的补充应考虑：①脱水的类型：高渗性月兑水以补水为主；低渗性脱水以补盐为主，重者可补高渗盐水；等渗性脱水以补等渗液为主。②酸碱失衡的类型：轻度的代谢性酸碱失衡随原发病的治疗和月兑水的纠正均能自行代偿；重度则需要用碱性或酸性液纠正，而呼吸性酸碱失衡，应以解除呼吸道梗阻、改善肺换气功能和防止过度换气为主。③电解质失衡的类型：根据情况给予纠正。.定时（怎样补）每日及单位时间的补液量及速度取决于液体丧失的量、速度及心、肺、肝、肾的功能状态。原则上是先快后慢（第一个8小时补充总量的1/2,剩余的1/2在后16个小时内均匀输入）、先盐后糖（高渗性脱水例外）、先晶后胶、尿畅补钾、液种交替。.观察病情（补得怎样）目的是判断病情，观察疗效，及早发现液体疗法的并发症，主要包括以下内容：①观察和记录出入量。②生命体征，包括T、P、R、BP、CVP等。③皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度。④尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。⑤神经肌肉的应激性改变及有无感觉、运动障碍。⑥有无意识障碍及意识障碍的程度。⑦实验室监测，包括红细胞比容、血清电解质、PCO2.CO2CP和血pH值等。第三章外科休克病人的护理第一节概述学习要求了解：休克的病理生理。熟悉：休克的病因、分类和治疗原则。掌握：休克的临床表现和护理。重点和难点问题一、休克的病因与分类休克的病因和分类，归纳为表3-1。表3-1休克的病因和分类休克类型常见原因发生机制创伤性严重损伤、骨折、挤压伤组织分解产物的毒性作用、疼痛、低血容量性休休克上消化道出血、肝脾破裂、宫外体液丢失、酸碱失衡克失血性孕破裂、大血管破裂血容量锐减休克大面积烧伤、重症胰腺炎、肠梗细胞外液大量丢失失液性阻、胃肠道穿孔、肠瘘血容量减少、心肌损害、感染和休克严重胆道感染、绞窄性肠梗阻、细菌作用致细胞损伤、不能利用败血症、尿路感染氧、动静脉氧差缩小剧烈疼痛、麻醉药过量、降压药大面积血管扩张、血容量减少过量、脊髓损伤感染性休克神经源性休克二、休克的临床表现联系微循环的变化来理解和记忆。微循环收缩期表现为休克代偿期，微循环扩张期和衰竭期表现为休克抑制期。休克的程度由轻到重，临床表现经历了下列变化：.意识清醒，伴痛苦表情和紧张一表情淡漠，反应迟钝一意识模糊，甚至昏迷。.口渴口渴一很口渴一非常口渴，但不能述说。.皮肤粘膜开始苍白，皮温正常或发凉一苍白，发冷一显著苍白，肢端发绀，冰冷和瘀斑。.脉搏和血压脉搏100次/分以下，收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小一脉搏100〜120次/分，收缩压11.97〜9.33kPa(90〜70mmHg),脉压更小一脉搏速而细弱或摸不清，收缩压在8kPa(60mmHg)以下或测不到。.呼吸呼吸增快一呼吸困难一急性呼吸衰竭(ARDS)。.周围循环基本正常一表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓一表浅静脉明显塌陷，毛细血管充盈非常迟缓。.尿量正常或开始减少一减少一更少或无尿。.失血量占全身血容量20%(800ml)以下一20〜40%(800〜1600ml)—40%(1600ml)以上。三、休克的治疗原则尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，促进心脏功能和正常代谢的恢复是治疗休克的原则。常用的措施有：.一般措施①使用抗休克裤(militaryantishocktrousers,MAST)。②保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。③间歇给氧，6〜8L/分。④保持安静，减少搬动，适当应用镇静剂。⑤安置平卧位或头胸和双下肢各抬高10o〜30o卧位。.补充血容量是抗休克的根本措施。.治疗原发病只有处理原发病，抗休克措施才能奏效。.纠正酸碱失衡休克时因组织缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，因过度换气，可发生呼吸性碱中毒，故一般不宜用碱性液，多数经充分扩容，特别是补充平衡盐溶液后，酸中毒即可得到纠正，但如休克和酸中毒严重，则必需补充碱性液。.应用心血管药物根据病情使用血管收缩剂（如去甲肾上腺素、间羟胺）、血管扩张剂（如酚苄明、酚妥拉明、异丙肾上腺素、多巴胺）和强心剂（如西地兰）。.改善微循环经充分扩容和使用血管扩张剂，微循环障碍一般可得到改善。如出现DIC征象，应使用肝素治疗；必要时，使用抗纤维蛋白溶解药物。.应用糖皮质激素用于感染性休克和严重休克。如甲基泼尼松龙或地塞米松静点。第二节失血性休克患者的护理学习要求熟悉：失血性休克的治疗原则。重点和难点问题因其主要原因是大出血，故治疗原则是：.补充血容量尽管失血性休克以失血为主，但在补充血容量时，并不需要全部用血液来补充。扩容开始，一般先在45分钟内输入等渗盐水或平衡盐溶液1000〜2000m1。经上述处理，如血压恢复正常，休克好转，可继续输入上述液体（补充量可达估计失血量的3倍），不必输血；如血压不能恢复正常，或恢复正常后，短暂时间内又下降，则除继续输入上述液体外，还应补充全血或浓缩红细胞。.止血尽快止血是治疗失血性休克的根本措施。对于表浅伤口或四肢血管出血，可先局部压迫或扎止血带暂时止血，待休克纠正后，再采取根本的止血措施；对于严重的内脏出血，应边抗休克边手术止血。.药物酌情使用抗生素、心血管药物和碱性液等。第三节感染性休克患者的护理学习要求熟悉：感染性休克的治疗原则。重点和难点问题因其是由严重感染引起，故其治疗原则是：.控制感染包括尽早处理原发病灶；早期联合使用有效的抗生素；改善全身情况，增强免疫力。.补充血容量严重感染的病人，在休克未发生以前，已存在血容量不足，休克后血容量不足更为严重。因此，补充血容量对感染性休克仍是根本措施。.药物早期给予碱性液，纠正酸中毒；使用糖皮质激素，提高应激能力，缓解毒血症症状；酌情使用心血管药物。重点护理问题一、护理诊断/护理问题.体液不足与失血、失液、体液分布异常有关。.组织灌流量改变与有效循环血量减少有关。.气体交换受损与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。.有受伤的危险与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。.有感染的危险与侵入性监测、留置导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。.潜在并发症多系统器官功能障碍或衰竭（MODSorMODF）。二、扩充血容量的护理.建立两个静脉通道，以确保迅速有效地补充血容量。.密切观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现，以便随时调整补液的量和速度。.观察尿量与尿比重，以判断有无急性肾衰竭、补液量是否足够、休克有无好转。.安置头胸及双下肢各抬高10o〜30o卧位，以增加回心血量及心排出量，也有利于呼吸。.认真记录出入量，为进一步治疗提供参考依据。三、改善组织灌流的护理改善组织灌流，除迅速扩充血容量外，适当使用血管活性药物也是重要措施之一。扩充血容量的护理已如前述，在此主要归纳血管活性药物应用的护理。.血管收缩剂，因可加重组织缺氧，带来不良后果，多不主张单独使用；血管扩张剂，能解除小血管痉挛，关闭A-V短路，疏通微循环，增加组织灌流和回心血量，但必须在补足血容量的情况下才可使用。.根据病情，尤其在休克早期，可联合使用血管收缩剂和血管扩张剂。.使用血管活性药物，应从小剂量、低浓度、慢速度开始，并密切观察病情变化，根据需要调整用药的剂量、浓度和速度。.静脉滴注血管收缩剂时，应慎防药物溢出血管外而导致组织坏死。四、其他护理.促进气体交换①给予雾化吸入、翻身、拍背，促进痰液排出，必要时行气管切开，以保持呼吸道通畅。②常规间歇性给氧，6〜8L/分，以提高血氧浓度。③鼓励深呼吸、有效咳嗽，以促进肺扩张，增加肺疱气体交换量。④必要时，使用人工呼吸机，给予呼气末正压辅助呼吸，以改善缺氧状态。.处理体温异常对于体温过低者，采用保暖措施，如提高室温、加盖棉被，但不可用热水袋、电热毯等作体表加温，以防皮肤毛细血管扩张，使内脏器官血流更形减少加重休克。输入库血时，应将库血复温后再输入，避免加重体温过低。对于体温过高者，应采取降温措施，维持体温在38oC以下。.防止损伤和感染①对烦躁不安者，应妥善保护，防止坠床。②做好皮肤护理，经常更换体位，防止压疮；做好口腔护理，防止口腔粘膜感染和溃疡。③各种诊疗用品严格消毒，各项诊疗操作遵守无菌规程。④遵医嘱准时正确地给予抗生素，防止二重感染。⑤遵医嘱给予营养支持疗法，提高机体抵抗力。.心理护理针对病人和亲属的心理状况采取相应的护理措施。第四章外科营养支持病人的护理第一节营养支持基本理论学习要求了解：手术、创伤后三大营养素代谢的特点熟悉：营养支持的基本指征、营养不良的分类和营养不良的评定。重点和难点问题一、营养支持的基本指征病人出现下列情况之一，应提供营养支持治疗：①近期体重下降超过正常体重的10%。②血清蛋白低于30g/L。③连续7日不能正常进食。④已明确为营养不良。⑤可能产生营养不良或并发症的高危病人。二、营养不良的分类营养不良分为以下三种类型：①成人干瘦型营养不良：主要由热量的摄入不足引起。②低蛋白血症性营养不良：主要由蛋白质摄入不足或丢失过多，而热量摄入正常或较多引起。③混合型营养不良：由于蛋白质和热量的摄入均不足引起。三、营养状况的评定人体测量（1）体重：体重下降超过理想体重的10%,提示营养不良。（2）体质指数（BMI）：BMI=体重/身高（m）2,理想值界于18.5〜23.9,小于18为消瘦，大于24为超重。（3）三头肌皮皱厚度（TSF）：可判断体内脂肪的含量。TSF的正常参考值，男性11.3〜13.7mm,女性为14.9〜18.1mm。（4）臂肌围（AMC）：可判断骨骼肌或体内瘦组织群量。AMC（cm）=上臂中点周长（cm）-3.14xTSF（cm）。正常参考值，男性为22.8〜27.8cm,女性为20,9〜25.2cm。（5）电生理阻抗：是利用生物组织（瘦组织群和脂肪组织）导电性差异，计算相应组织的含量。2.实验室检查（1）肌酐/身高指数（%）：是判断体内骨骼肌含量的指标。肌酐/身高指数（％）=尿肌酐排泄量（mg/24h）/[身高（cm）-100]x23（女性为18）。（2）血清蛋白质：主要测定血清清蛋白、转铁蛋白及前清蛋白浓度，营养不良时，均有不同程度的下降。（3）氮平衡：用于判断体内蛋白合成与分解代谢的状况。当摄入氮量大于排出氮量时是为氮正平衡，反之为氮负平衡。留取24小时尿液，测定其中尿素氮的含量，加常数3〜4g（经粪便、皮肤排出的氮和以非尿素氮形式排出的含氮物），即可得出24小时出氮量。氮平衡（g/d）=24小时入氮量（g/d）-24小时出氮量（g/d）。（4）免疫指标：①周围淋巴细胞计数：是反应细胞免疫指标。淋巴细胞计数=周围血白细胞计数x淋巴细胞％，当小于1500时，提示营养不良.②迟发性皮肤超敏试验：能基本反应人体细胞免疫功能。通常用5种抗原（如结核菌素、植物血凝素等）在双臂不同部位作皮内注射，24〜48小时后观察反应，皮丘三5mm为阳性，否则为阴性。皮肤试验阴性者，提示营养不良。第二节肠内营养学习要求了解：肠内营养膳食分类。熟悉：肠内营养途径、投给方法和适应证。掌握：肠内营养的并发症及其防治、病人的监测及护理。重点和难点问题一、肠内营养的途径和投给方法肠内营养可经鼻胃管、胃造瘘管或空肠造口管注入。投给方法有：①一次投给：用注射器注入营养液250〜400ml,4〜6次/d；②间歇滴注：将营养液装入有盖的吊瓶内，缓慢注入400〜500ml,滴注时间为30〜60分，4〜6次/d；③连续滴注：将全日的营养液在12〜24小时内持续滴入。二、肠内营养的适应证肠内营养适用于：①胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷、大面积烧伤、口腔手术或大手术后病人。②胃肠道功能不良，吸收障碍者。如短肠综合征、消化道瘘、急性坏死性胰腺炎病人。③胃肠道功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。如手术前后营养补充，肝、肾衰竭病人的营养支持等。三、肠内营养的并发症及其防治.喂养管并发症①胃管误入气管：插管后必须通过抽吸、注气听诊等方法证实胃管在胃内。②十二指肠或空肠穿孔：应选择质地柔软、稳定性好的喂养管，轻柔插入。.误吸和吸入性肺炎因鼻胃管灌注时呕吐引起，是较严重的并发症。预防：灌注时，病人取床头抬高30°卧位，掌握好灌注速度，在灌注停止30分钟后可抽吸，如回抽量〉150ml,提示有胃潴留，应暂停鼻胃管灌注，改用其他方法。.腹泻和便秘腹泻，可由脂肪吸收不良、溶液浓度及渗透压过高、输注速度过快、乳糖不耐受、肠道菌群失调、溶液被污染、低蛋白血症等引起；便秘，由水分摄入不足或膳食纤维不足引起。均应针对原因预防。.肠道功能紊乱表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。由于输注速度过快、膳食浓度高、量大、有异味、温度低及胃排空延缓等引起。应针对原因预防。.水、电解质失衡主要表现为月脱水、高血钠、高血氯、高血钾、高血磷和氮质血症，主要与水分供应不足和膳食中钠、钾、磷过高有关，并非都由肾功能不全引起。其预防措施为：①供给无溶质水，监测血电解质和尿素氮，记录出入量；②如有肾功能不全，改用低钾、低磷膳食，必要时行血液透析。.血糖异常包括高血糖症和低血糖症。应定期监测血糖、尿糖与酮体，根据情况采取预防措施。四、肠内营养病人的监护主要包括：①观察生命体征，记录出入量。②定时或定期测定尿糖、血糖、氮平衡、电解质、血浆蛋白及体重。③避免营养液污染，配置好的营养液，以500ml的容器分装，置于40C冰箱内存放，当日用完。④输注时，应将营养液复温到37oC左右，其浓度、容量及滴速，可逐渐增加，并尽量采用连续滴注法。⑤经鼻胃管灌注，多采用半卧位，如发现有胃潴留，应暂停灌注，防止呕吐后导致误吸和吸入性肺炎。⑥观察有无腹泻、便秘、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反应，并找出原因，予以解决。第三节肠外营养学习要求了解：肠外营养成分及作用。熟悉：肠外营养适应证。掌握：肠外营养并发症及护理。重点及难点一、肠外营养并发症.与导管有关的并发症①与穿刺技术有关的：空气栓塞，是最严重的并发症；气胸、血胸、纵膈血肿、皮下血肿；大血管、心脏壁穿破；臂丛神经、胸导管损伤。②与留置导管有关的：导管栓子形成、扭结和折断；静脉炎、静脉血栓形成及静脉栓塞。.感染性并发症主要是导管性脓毒症。其发生与置管技术、营养液配制及导管护理均有密切关系。表现为寒战、高热，甚至感染性休克。.代谢性并发症①糖代谢异常：高糖高渗性非酮症性昏迷和低血糖。②补充不足所致：水电解质及酸碱失衡、必须脂肪酸缺乏和微量元素缺乏等。③胃肠外营养本身所致：胆囊结石、胆汁淤积和肝酶谱升高等。二、肠外营养护理中心静脉置管的护理(1)置管前：做好心理护理；置管区的皮肤准备；备好置管器械、输液管和麻药。(2)置管时：选择好置管静脉，安置合适体位；常规消毒皮肤；穿刺时，观察病人反应，指导病人憋住呼吸；置管成功后连接输液管，固定外接管；穿刺局部消毒，无菌敷料严密包扎。(3)置管后：①告知病人和亲属注意事项；密切观察生命体征及与置管有关的并发症。②静脉导管穿刺点每日换药1〜2次，并观察局部有无红肿、导管有无脱出或进入、缝线有无松月脱；当治疗完成、导管堵塞或疑有感染时，应及时拔管，剪下导管末端送细菌培养；中心静脉导管只供静脉营养用，不得在此抽血、给药、输血或血浆等，以防止污染。③输注时应勤观察，严防空气进入输液系统，最好用输液泵，按计划恒速输入。④终端过滤器在使用前应检查是否完好，24〜48小时更换一次输液管及终端过滤器，并将导管中的残留液送细菌培养。.肠外营养液的配置：应当日使用当日配制，配制过程需严格无菌，在洁净台内完成，配制液可装在3L输液袋内，置于4oC冰箱保存，使用前1〜2小时取出，在室温下使用。.全胃肠营养病人的监测①静脉营养前：检查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、血糖及血脂等。②输注中：观察生命体征，尤其注意体温的变化，以及早发现导管感染性并发症；定时或定期测定血电解质、肝肾功能、血糖、血气分析、氮平衡、体重等；记录出入量。第五章麻醉患者的护理

第一节麻醉概述学习要求熟悉：麻醉的分类方法及有关概念。重点和难点问题麻醉作用的产生，是因麻醉药物作用于神经系统的某些部位，使之受到抑制的结果。为了便于理解，根据麻醉作用部位和使用药物的不同，将临床常用的麻醉方法归纳如下：.全身麻醉麻醉药物作用于中枢神经系统，使意识消失，全身痛觉消失、肌肉松弛、，反射活动减弱。包括吸入全身麻醉和静脉全身麻醉。.局部麻醉麻醉药物作用于外周神经中的某个部位，使其支配的相应部位的痛觉消失、运动障碍、反射消失，但意识清醒。包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉。.椎管内麻醉从广义上讲，也属于局部麻醉。但因其在操作和药物使用方法上存在着特异性，故临床上将其作为专门的麻醉方法来看待。包括蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔阻滞（腰麻）和骶管阻滞。.复合麻醉几种麻醉药物和（或）方法（如低温、控制性低血压）的配合使用称为复合麻醉。.基础麻醉为保证麻醉的顺利进行，在实施麻醉前使病人进入类似睡眠状态，这种麻醉前处理称为基础麻醉。一、局部麻醉学习要求了解：局部麻醉方法。熟悉：常用局麻药和护理要点。重点和难点问题局麻药的用途和成人一次限量：①普鲁卡因：用于局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，使用前需作过敏试验，一次限量第。②丁卡因：用于表面麻醉，一次限量40mg；神经阻滞麻醉，一次限量80mg。③利多卡因：用于表面麻醉，一次限量100mg；局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，一次限量500mg。④布比卡因：用于神经阻滞麻醉，一次限量150mg。二、椎管内麻醉学习要求了解：蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞的方法。掌握：蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞的常见并发症与处理要点。重点和难点问题一、蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及处理要点.手术中（1）血压下降、心动过缓：麻醉平面越高，发生率越高，程度也越严重。血压下降，应先加快输液速度，如无效，遵医嘱注射麻黄碱；心动过缓，可静注阿托品。（2）呼吸抑制：见于高平面麻醉时，平面越高，程度越严重。其症状为胸闷气短、咳嗽无力、说话费力。应安慰病人，给氧或面罩下给氧辅助呼吸，一旦呼吸停止，立即气管内插管和人工呼吸。（3）恶心、呕吐：常见原因有：①麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，导致脑缺氧而兴奋呕吐中枢。②迷走神经亢进，胃肠蠕动增强。③腹腔内脏受到牵拉。④病人对辅用的哌替啶较敏感。应针对原因采取防治措施，如提升血压、给氧、麻醉前给予阿托品、减少或停止对腹腔内脏牵拉等；必要时，给氟哌利多。护理重点是及时清理呕吐物，并保持枕褥清洁，遵医嘱给药。.手术后（1）头痛：多发生在术后1〜2日，多数在1周内消失。当穿刺针较粗或反复穿刺刺破硬脊膜时，发生率较高，因此时脑脊液不断漏入硬脊膜外腔，使颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。为预防头痛，术中和术后应补充足够量的液体；术后平卧24小时。出现头痛时，嘱病人平卧休息，给予镇痛剂，鼓励多饮水；严重者可硬脊膜外腔注入生理盐水、5%葡萄糖溶液或右旋糖酐。（2）尿潴留：为较常见的并发症。主要原因有：①支配膀胱的骶神经被阻滞。②下腹部或肛门、会阴手术后切口疼痛。③病人不习惯于床上排尿。根据病人情况，可采用针刺穴位（三阴交、足三里、内关、中极）、热敷膀胱区、温水冲浴会阴部、调整体位和姿势、肌注卡巴胆碱等方法，必要时采用导尿术。二、硬脊膜外腔阻滞的并发症及处理要点.手术中（1）全脊髓麻醉：是最严重的并发症。由于穿刺中刺破硬脊膜，使全部或大部分麻药注入蛛网膜下腔所致。病人可在注药后数分钟内呼吸停止。一旦发生，立即进行心肺复苏，以挽救生命。（2）血压下降、心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐等与腰麻相同。.手术后可发生严重神经系统并发症，甚至截瘫。其原因有：①神经损伤。②硬脊膜外血肿或脓肿。③脊髓血管病变。应采取预防措施，阻止此类并发症的发生。术后应观察穿刺平面以下躯体的感觉及运动情况。三、全身麻醉学习要求了解：吸入麻醉和静脉麻醉的方法。熟悉：全身麻醉的并发症及处理要点。重点和难点问题一、呼吸系统的并发症及处理要点.呕吐与窒息多见于饱餐后的急症病人、老年病人、昏迷病人、产妇、小儿。一旦发现呕吐征兆，应将病人上身放低，头偏向一侧，并及时清除呕吐物。.呼吸道梗阻①上呼吸道梗阻：常见原因为舌后坠、咽喉部分泌物积聚、喉头水肿、喉痉挛等，表现为呼吸困难和噪声呼吸，如鼾声、水泡声、痰鸣声、鸡鸣声等。舌后坠时，可托起下颌，使用口咽通气道，并清除咽喉部分泌物；喉头水肿，可给予糖皮质激素，必要时气管切开；喉痉挛时，应加压给氧，严重者行环甲膜穿刺置管给氧，必要时行气管插管。②下呼吸道梗阻：常见原因为气管、支气管分泌物积聚，唾液、呕吐物误入气道，或支气管痉挛。最有效的处理措施是气管插管，吸除分泌物，给解痉药物。.肺不张和肺炎由于麻醉过程中痰液堵塞支气管或误吸引起。应以防为主，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，防止误吸。二、循环系统并发症及处理要点.低血压由于麻醉过深、术前血容量不足或术中大量失血引起。应及时针对原因进行处理。术中牵拉内脏可引起反射性血压下降和心动过缓，处理方法与蛛网膜下腔阻滞相同。.心跳骤停与心室纤颤是麻醉和手术中最严重的意外事件。心跳骤停可由于手术牵拉内脏（如胆囊），迷走神经反射引起；心跳骤停与心室纤颤，也容易发生于原有器质性心脏病、急性失血、高碳酸血症、高钾血症或低钾血症的病人，应及时采取复苏措施。三、中枢神经系统并发症及处理要点常见高热、抽搐和惊厥。多发生在婴幼儿，因婴幼儿的体温调节中枢尚未发育完善，体温极易受环境温度的影响。因此，小儿麻醉中应重视体温的监测，一旦发现体温升高，立即给予物理降温，特别时头部降温，以防发生脑水肿。第二节麻醉前患者的护理学习要求了解：麻醉前病人的评估、物品准备和配合。掌握：麻醉前用药的目的和常用药物。重点和难点问题.麻醉前用药的目的①稳定病人情绪，减轻紧张、焦虑及恐惧等心理反应，使之能充分合作。②抑制唾液及呼吸道分泌物，保持气道通畅，防止术后肺部并发症。③对抗某些麻醉药物的毒副作用和某些不利的神经反射（特别是迷走神经反射），以减少麻醉并发症。④提高痛阈，减轻原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛，并能增强麻醉镇痛效果。.常用药物①安定镇静药：如地西泮、劳拉西泮、氟哌利多、异丙嗪。②催眠药：主要为巴比妥类，如苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴必妥。③镇痛药：如吗啡、哌替啶、芬太尼。④抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱。第三节麻醉中患者的护理学习要求熟悉：麻醉期间监测的指标。重点和难点问题麻醉期间的监测指标，可归纳为以下几项：①体温。②循环系统：包括脉搏、血压、中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管嵌楔压、心脏排出量、失血量、血容量及心电图等。③呼吸系统：包括呼吸、脉搏血氧饱和度、潮气量和分钟通气量、动脉血气分析及呼吸末二氧化碳等。④肾功能：主要监测尿量。⑤肌松弛度。⑥中枢神经系统：包括脑电图、脑血流图、脑代谢、脑氧饱和度、颅内压及诱发电位等。第四节麻醉后患者的护理学习要求了解：苏醒室的设备要求。掌握：全身麻醉后苏醒期间的护理。重点和难点问题全身麻醉后苏醒期间病人的护理，归纳为以下几个要点：.安置卧位安置病人于仰卧位（有特别医嘱例外），头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。.即刻评估询问术中情况；检查生命体征、切口敷料、引流管；估计可能出现的问题，并做好应急准备。.连续观察定时检查生命体征、意识、肢体活动、皮肤粘膜色泽等，以判断苏醒的程度，并注意有无出血征象。.维持呼吸常规给氧，及时清除呼吸道分泌物。.维持循环注意保暖，保证输液通畅，记录出入量。.防止意外适当约束，防止坠床或抓月兑敷料和管道。.转回病房的标准①意识清醒，定向力恢复，能正确回答问题。②呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽，SaO2〉95%。③血压、脉搏稳定已超过30分钟，心电图无严重心律失常和S-T、T波改变。第六章手术前后病人的护理

第一节手术前病人的护理学习要求熟悉：术前护理评估及手术区皮肤准备。掌握：护理诊断/护理问题、护理措施。重点和难点问题一、护理诊断/护理问题.焦虑或恐惧与对医护人员的不信任；对疾病的无知；害怕麻醉和手术意外；担心身体缺陷和术后并发症；考虑医疗费用和预后莫测等有关。.营养失调，低于机体需要量与疾病的消耗、营养摄入不足或吸收减少有关。.知识缺乏缺乏与疾病治疗、护理、康复有关的知识。二、护理措施.心理护理①态度和蔼、热情接待，同情、关心病人及亲属。②工作认真负责，技术娴熟，赢得病人的信任。③与病人和亲属沟通，了解病人和亲属的心理反应。④说明手术的必要性，介绍术前（如备皮、各项检查）、术中（如手术体位、麻醉）和术后（如引流管、氧气管、导尿管）常用医疗和护理措施的目的及可能的感受，指导其如何与医护配合。⑤讲解疾病的有关知识。⑥邀请病友介绍经验和体会，帮助病人树立信心。.呼吸道准备①深呼吸运动：腹部手术训练胸式呼吸；胸部手术训练腹式呼吸。②指导病人学会有效咳嗽排痰。③吸烟者劝其戒烟。④已有肺部感染者，使用抗生素；痰液粘稠者，加用雾化吸入、拍背。⑤哮喘者，术前1日用地塞米松雾化吸入。.胃肠道准备①饮食：手术前12小时禁食，4〜6小时禁水，以防因手术中呕吐引起窒息和吸入性肺炎。②灌肠：除急症病人外，一般术前晚用肥皂水灌肠一次，可防止术中肛门失禁造成的污染，也可防止术后发生腹胀和便秘；结直肠手术需清洁灌肠（参见结肠直肠癌）。③排便练习：术后需卧床排便者，进行卧床大小便训练，减少术后便秘和尿潴留的发生。.提高对手术的耐受能力协助完成术前各项检查，对有重要脏器功能能损害者，协助积极处理。（1）高血压：血压超过21.3/13.3kPa者，诱导麻醉或手术应激有并发脑血管意外和充血性心力衰竭的危险，应给予降压药物，使血压稳定在一定水平，但不要求血压完全正常后才手术。（2）心脏病：对心律失常者，给予抗心律失常药物；急性心肌梗死者，6个月内不行择期手术，6个月以上无心绞痛发作者，在严密观察下可施行手术；心力衰竭者，最好在心衰控制3〜4周后再进行手术。（3）呼吸功能障碍：肺气肿和哮喘者，训练深呼吸和有效咳嗽，增加肺通气量；麻醉前用药要减量，以免抑制呼吸和咳痰。严重肺功能不全者，需控制感染后再手术。（4）糖尿病：手术前应控制血糖在5.6〜11.2mmol/L,尿糖在+〜++。原接受口服降糖药物治疗者，术前改用胰岛素皮下注射。（5）肾上腺皮质功能不全：慢性肾上腺皮质功能不全者、正在接受糖皮质激素治疗者及6〜12个月内曾接受糖皮质激素治疗超过1〜2周者，应于术前2日开始使用氢化考地松，一般选择上午8点给药。（6）水电解质及酸碱代谢失衡和营养不良：有水、电解质和酸碱代谢失衡者，应遵医嘱给予输液。营养不良者，若能进食，鼓励高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食；不能进食者，给予胃肠内或胃肠外营养支持；若清蛋白低于30g/L,应给予输注血浆、人体清蛋白等；若血红蛋白低于90g/L,应给予输注红细胞或全血。（7）肝脏疾病：肝功能不良者，给予静脉注射葡萄糖以增加肝糖原储备；少量多次输注新鲜血液或凝血酶原复合物以改善凝血机制；根据病情控制蛋白质摄入或选择优质蛋白食品。对有腹水者，给予清蛋白、限制钠盐的摄入、使用利尿剂等。（8）肾脏疾病：合理控制蛋白质和钠盐摄入量，记录出入量，勿用对肾脏有损害的药物，让病人彻底休息，以最大程度地改善肾功能。.皮肤准备是预防切口感染的重要环节。皮肤准备的时间越接近手术开始时间越好，若皮肤准备就绪超过24小时未行手术，术前应重新准备。皮肤准备的方法和范围略。.其他准备如交叉配血、药物过敏试验等。.手术日晨护理①测生命体征，发现异常及时报告医生。②嘱病人排空小便，遵医嘱安置尿管、胃管、灌肠等。③取下发夹、义齿、眼镜、手表和首饰等，贵重物品妥善保管。④遵医嘱于术前半小时给麻醉前用药。⑤将病例及术中需要的用物、药物一并带入手术室。⑥病人去手术室后，做好护理单元的准备。第二节手术后病人的护理学习要求熟悉：术后护理评估。掌握：术后护理问题和护理措施。重点和难点问题一、护理诊断/护理问题.疼痛与手术对组织的破坏有关。.尿潴留与麻醉导致膀胱麻痹、不习惯床上排尿、下腹或肛门会阴部手术切口疼痛等有关。.恶心、呕吐、腹胀与麻醉反应、电解质失衡等有关。.营养失调，低于机体需要量与手术创伤、术后禁饮食等有关。.潜在并发症术后出血、切口感染、切口裂开、肺不张和肺炎、尿路感染及深静脉血栓形成等。二、护理措施.观察生命体征小型手术1〜2小时测一次；中、大型手术15〜30分钟测一次，直至病情平稳后改1〜2小时测一次，以至停止。发现异常及时报告医生，并协助处理。.切口及引流管的护理①观察切口有无出血、渗血、渗液及感染征象；敷料有污染或松月脱。少量渗血，可加压包扎，敷料污染或松月兑，应及时更换；大量出血及切口感染，应报告医生，并协助处理。②引流管应妥善固定；保持引流通畅；观察和记录引流液的性状和量，发现异常，报告医生，并协助处理；按时更换引流袋；适时协助拔管。.疼痛的护理一般术后24小时内最重，2〜3日后明显减轻。轻者给口服去痛片，重者给肌注哌替啶；指导病人咳嗽、翻身或活动肢体时，用手按压切口部位，以减少切口张力刺激引起的疼痛；切口持续疼痛或疼痛减轻以后又加重，需警惕切口血肿或感染。.恶心、呕吐、腹胀的护理恶心、呕吐，常为麻醉反应，可自行停止。早期腹胀多因胃肠道蠕动受抑制气体不能排出所致，一般48小时后肠蠕动恢复，腹胀消失。若恶心、呕吐、腹胀持续存在或反复出现，应考虑有无颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、电解质失衡、急性胃扩张、肠梗阻或腹膜炎等。处理原则：除对症处理，如恶心、呕吐给予镇吐剂，腹胀给予胃肠减压、肛管排气、高渗溶液低压灌肠、腹部热敷外，还应查明原因，对因处理。.饮食和输液护理（1）非腹部手术：①体表或肢体手术：如手术范围小、全身反应轻，术后即可进食；手术范围大、全身反应重，需2〜3日后进食。②局麻和小手术：如没有任何不适，术后可随意进食。③腰麻和硬脊膜外麻醉：术后6小时可根据病人需要提供饮食。④全麻：应待病人清醒，恶心、呕吐反应消失后，视病情提供适当饮食。（2）腹部手术：尤其是消化道手术，一般需禁食2〜3日，待肠蠕动恢复，肛门排气后，开始进流质；5〜6日进半流质；7〜9日可恢复普食。禁食及流质饮食期间，应静脉补充水、电解质和营养；如禁食时间较长，应行肠外营养，以免内源性能量和蛋白质过度消耗，影响康复。.早期活动如无禁忌，应早期床上活动，争取在短期内起床活动，其意义是：①增加肺通气量，有利于肺扩张和分泌物的排出，减少肺部并发症。②促进全身血液循环，有利于切口愈合，防止压疮和深静脉血栓形成。③促进肠蠕动，增进食欲，防止腹胀和肠粘连。④有利于膀胱收缩功能的恢复，防止尿潴留。第三节术后并发症患者的预防及护理学习要求掌握：术后并发症的预防及处理。重点和难点问题一、术后出血原因有止血不完善、大创面渗血、结扎线脱落、原痉挛的小血管舒张及凝血机制障等。多发生在术后1〜2日，可发生在切口或体腔，因此，应观察有无内或外出血征象。处理：出血量少，给予更换敷料、加压包扎、全身使用止血剂；出血量大，迅速输液、输血抗休克，并做好手术止血准备。二、切口感染原因有外源性（如无菌操作不严）或内源性（如腹腔内脏器坏疽）污染；缝合技术错误、止血不严密，形成切口内死腔、血肿，削弱局部抵抗力；营养不良、糖尿病、使用免疫抑制剂等，使全身抵抗力降低。表现：多发在术后3〜5日，早期切口红、肿、热、压痛，晚期可形成脓肿，严重者伴体温升高。处理：早期热敷、理疗、抗生素局部封闭，必要时全身使用抗生素；如有脓肿形成，应拆除缝线，敞开切口引流，定时换药。应针对原因预防。三、切口裂开原因有营养不良，组织愈合能力差；缝合技术错误，如缝线过松、组织对合不良；切口感染；各种原因所致的腹内压突然升高。表现及处理：多发生在术后7〜10日，或拆除缝线后24小时内。完全裂开指切口的全层均裂开，出现切口疼痛及松开感，有多量淡红色液体流出，肠管或网膜月兑出。应安慰病人，嘱其卧床，立即用生理盐水纱布覆盖切口，扎腹带，报告医生，送手术室重新缝合。部分裂开指皮肤缝线完整，而深层组织裂开，可有少量淡红色液体渗出，皮肤缝线下可见肠管或网膜。根据具体情况给予相应处理。应针对原因预防，必要时行减张缝合。四、肺不张及肺炎是术后常见的肺部并发症，多发生在胸、腹部大手术后。主要原因是呼吸道分泌物积聚阻塞支气管，继发感染。常见于老年人、长期吸烟或患急、慢性支气管炎的病人；吸入麻醉或胸、腹部绷带包扎过紧的病人；呼吸恒定于潮气量通气的病人。预防及处理：①手术前：吸烟者劝其吸烟；指导深呼吸练习；原有急、慢性呼吸道感染及龋齿、牙周病者，给予积极治疗。②手术后：防止呕吐物或口腔分泌物误吸；鼓励深呼吸、咳嗽和排痰；切口疼痛影响咳嗽使用止痛剂；咳嗽无力给予吸痰；痰液粘稠给予雾化吸入；定时翻身、拍背；必要时使用抗生素。五、尿路感染原因有术后尿潴留；长期留置导尿管；反复多次导尿。预防及处理：及时处理尿潴留，若潴留量超过500ml,应留置导尿管持续引流1〜2日；插导尿管和膀胱冲洗时，应严格无菌操作；应用有效抗生素；鼓励病人多饮水，保持尿量在1500ml/d以上。六、血栓性静脉炎原因有卧床过久，活动少，使血流缓慢；血液凝固性增加，经常处于高凝状态；血管内膜因手术、外伤、反复穿刺置管、输注高渗液体或刺激性药物等受到损伤。预防及处理：术前进行下肢肌及臀肌收缩训练；术后早期在床上进行下肢肌和臀肌收缩活动，及早下床活动。对高凝状态者，给予小剂量阿司匹林、复方丹参片等；一旦发生，应停止患肢静脉输液，抬高患肢、制动，给50%硫酸镁湿敷，静点低分子右旋糖酐、复方丹参注射液等，严禁局部按摩。第七章手术室护理工作

第一节手术室基本概况学习要求了解：手术室护士的素质要求、手术室的布局和配备及手术室的设置。第二节常用手术器械和物品学习要求熟悉：常用物品的种类、用途、消毒及处理。重点和难点问题一、引流物①橡皮片引流：用于浅层引流。经煮沸消毒后，置于罐内，用70%乙醇浸泡备用。②烟卷引流：用于腹腔及深部组织引流。烟卷的内芯是纱布，外层包以橡皮片，装入器皿内，高压灭菌备用。③管状引流：包括引流体腔或器官的各种橡皮管、乳胶管、塑料管等。可煮沸消毒或高压灭菌备用。④双套管：由粗细不同的两根乳胶管组成，细管套在粗管内。用于腹腔冲洗、注药或引流。可煮沸消毒或高压灭菌备用。⑤纱条引流：包括凡士林纱条、碘纺纱条、生理盐水纱条、高渗盐水纱等。用于浅表部位引流。高压灭菌备用。二、缝线及缝针①缝线：有可吸收缝线和不可吸收缝线两种。可吸收缝线，包括天然及合成两种。天然缝线有肠线和胶原线，合成线有聚乳酸羟基乙酸线（XLG）、聚醋酸维尼龙线（PVA）、聚羟基乙酸线（Dexon）及聚二氧杂环己酮线（PDS）。不可吸收性缝线，有丝线、金属线、尼龙线等，其中丝线最常用。②缝针：有三角针和圆针两类。三角针用于缝合皮肤或韧带；圆针用于缝合其它组织。第三节手术人员的准备学习要求掌握：更衣、手臂的灭菌、穿手术衣及戴手套法、连接手术更换手术衣及手套法。重点和难点问题一、手臂的灭菌肥皂刷洗手臂法按以下步骤进行：①准备：戴好口罩，剪短指甲，肥皂洗手。②刷手：用无菌毛刷蘸消毒肥皂液，刷洗手和臂，从指尖到肘上10cm，两臂交替进行，注意甲沟、甲缘、指蹼及肘部的刷洗。刷完一遍后，指尖向上，肘向下，流水冲洗。如此刷洗3遍，共10分钟。③擦干：用无菌巾从手指向上擦至肘部。④疱手：用70%乙醇或1%。苯扎澳铵浸泡手和前臂（包括肘上6cm）5分钟。浸泡消毒后，应保持拱手姿势，不可接触未消毒的物品。二、穿手术衣及戴无菌手套法按以下步骤操作：①抖开：取无菌手术衣，提起衣领，抖开手术衣。②上抛：将手术衣轻轻上抛，双手迅速插入衣袖，并向前伸出袖口外。③系带：巡回护士在身后协助系好领带和腰带。④戴无菌手套（参见护理学基础）。第四节术前病人的准备学习要求了解：手术病人的一般准备。熟悉：常用的手术体位、手术区皮肤的消毒及手术区铺单法。重点和难点问题一、安置手术体位的要求和常用的手术体位.安置手术体位的要求①保证病人的舒适和安全。②充分暴露手术部位，减少不必要的暴露。③保证呼吸和循环通畅。④肢体托垫妥当，防止神经、血管受压和肌肉扭伤。.常用的手术体位：①仰卧式：最常用。适用于腹部、颌面部、颈部及乳腺等腹侧面手术。②侧卧式:适用于胸部、腰部及肾手术。③）俯卧式：适用于脊柱及其他背部大手术。④膀胱截石位卧式：适用于会阴部、尿道及肛门手术。⑤半坐卧式：适用于鼻及咽部手术。二、手术区皮肤消毒的注意事项注意事项包括：①消毒前检查皮肤有无破损及感染。②蘸消毒液量不可过多，一般从切口中心向四周涂擦，但肛门或感染伤口手术，应由外周涂向肛门或感染伤口。③污染的消毒液纱布，不能再用来涂擦清洁处。④消毒范围要包括切口周围至少15cm的区域。⑤消毒者的手勿接触病人的皮肤及其他物品，消毒完毕，应再用70%乙醇或1%。苯扎澳铵疱手3分钟或涂擦其他消毒剂，然后穿手术衣、戴无菌手套。三、铺无菌手术单的原则应遵守以下原则：①手臂及灭菌物品不可与有菌物品接触。②无菌单的下缘不可触及腰平面以下及其他有菌区。③按切口位置准确铺单，必要时可由内向外撤，但不可由外向内拖。④手术区周围要铺4〜6层，外周至少铺2层。⑤大单垂至手术台缘下至少要30cm。⑥一旦无菌单被水或血液浸湿，应另加盖无菌单保护。第五节手术中的无菌操作原则学习要求掌握：手术中的无菌操作原则及手术中配合。重点和难点问题一、手术中的无菌操作原则.保护无菌区手术中的无菌区指铺妥了的手术台的台缘以上平面和无菌桌的桌缘以上平面。①任何未经灭菌，或虽经灭菌，但超过保存期或怀疑被污染的物品，均不得在无菌区内使用；②向手术台上提供物品，应保持一定距离，不得进入或跨越无菌区；③手术中若需擦汗，应将头转向一侧，咳嗽、打喷嚏也应避开无菌区。.正确使用手术衣手术衣的无菌范围仅限于腹侧肩以下、腰以上区域和衣袖，其他部位视为有菌。因此，穿好手术衣以后：①应保持双手在胸前位置；②站立、活动均应在规定区域内；③与他人互换位置，应先后退一步，背对背地转身完成；④手术器械不得经背后或腋下传递。.正确使用无菌包和无菌容器无菌包和无菌容器的无菌范围，仅限于包布的内面和容器的内腔。①打开无菌包时，应避免包布的四角或边缘接触内面；②如需无菌包中的部分物品，可按无菌操作打开、取出、再包好，该包在4小时内仍可使用；③打开无菌容器时，盖子应内面朝上放置，夹取物品时，不可触碰容器的边缘，物品取出后立即盖好。.正确使用无菌桌与第五节无菌桌的使用原则相同。.防止空气污染①关闭门窗；②限制人员走动和手术间的人数；③避免不必要的谈话，患呼吸道感染者，不得进入手术间。.防止皮肤上的细菌造成污染手术人员和病人皮肤虽经消毒，但深藏在皮肤深处的细菌，手术中可逐渐移至皮肤表面，造成污染。①皮肤切开及缝合前，均应使用70%乙醇再次消毒。②手术区粘贴无菌塑料薄膜后再切开，或切开后在切口边缘缝以无菌巾遮盖。③戴无菌手套的手，不可直接接触皮肤，接触皮肤的物品，手术中不可再用。④手术中手套破损，应立即更换。.正确隔离污染空腔脏器内容物、感染坏死组织或脓液，均可造成手术区的污染。①切开这些脏器、组织或脓肿前，应使用纱布垫保护周围组织，并随时吸尽流出物。②被污染的器械物品，应隔离存放，缝针和针持应以盐水涮洗。③沾染步骤完成后，应移去被污染的物品，并更换手套，必要时加盖无菌单重建无菌区。二、手术中的配合.器械护士的配合主要任务是准备手术器械，传递手术器械，管理无菌桌，配合医生完成手术。①手术开始前15〜20分钟，做好个人无菌准备，铺妥无菌桌；切开前与巡回护士一起清点器械物品。②手术中高效、准确、及时地向手术者传递器械物品；保持手术台和无菌桌整洁、干燥、有序；随时注意手术进展，需要时，积极配合抢救；术中留取的标本，应妥善隔离存放，以备送检；关闭切口前再次清点器械物品。③手术完毕协助术者包扎切口，固定引流管；清洗器械，整理物品，放置于指定的地方。.巡回护士的配合主要任务是做好术前准备，负责病人出入手术室的安全，配合麻醉和手术组人员完成手术，并配合处理手术中紧急情况。①检查手术间内各种药物、物品是否齐全，设备性能是否可靠，有无安全隐患，调节好室温和灯光。②接待和核对病人，清点病房带来的物品；了解皮肤准备、禁饮食、麻醉前用药及有关实验室检查情况。③安置麻醉和手术体位；协助手术人员穿无菌手术衣。④开放静脉通路，保证输液、输血通畅；根据需要调节灯光、输液速度、向器械护士提供物品、与外界取得联系（如请会诊）等。⑤在切开前和缝合切口前，与器械护士一起清点器械物品，并做好记录；术中向器械护士提供的物品也应记录在案。⑥随时注意手术进展，如有意外，积极配合抢救。⑦保持手术间整洁，监督手术人员遵守无菌原则，帮助手术人员解决有关问题；手术完毕协助包扎切口，护送病人，整理手术间，行空气消毒。第六节无菌技术学习要求了解：手术室的无菌技术、镇痛棒等设置。第八章外科感染病人的护理第一节外科感染的一般情况学习要求了解：外科感染的病因及病理生理。熟悉：外科感染的临床表现、诊断要点及结局。掌握：外科感染的处理原则及护理。重点和难点问题一、常见的化脓性致病菌及其致病特点常见化脓性致病菌及其致病特点，归纳为表9-1。致病菌致病特点脓液特点金黄色葡萄球菌溶血性链球菌大肠埃希菌变形杆菌铜绿假单胞菌拟杆菌主要产生血浆凝固酶产生透明质酸酶、链激酶等常为继发感染、与厌氧菌合并致病混合感染被控制后，引起单纯感染常为继发感染，特别是大面积烧伤常与其他需氧菌和厌氧菌合并致病易局限、脓液稠厚、无臭、黄色易扩散、脓液稀薄、量多、淡红色单纯感染，脓液无臭；混合感染，脓液稠、恶臭脓液有特殊臭味脓液淡绿色、有特殊腥臭味脓液恶臭、涂片有细菌，但普通细菌培养（一）二、临床表现和诊断要点.局部症状红、肿、热、痛和功能障碍。浅表软组织感染，根据以上症状即可确诊，而深部组织或体腔内感染则需结合B超、X线、CT、MRI等做出诊断。急性感染后期，组织或器官内病灶坏死、液化所形成的具有完整腔壁的局限性脓液积聚称为脓肿。浅层脓肿，局部隆起，红肿、疼痛明显，界限清楚，波动试验阳性；深层脓肿，皮肤红热不明显，但局部有压痛和凹陷性水肿，穿刺可抽出脓液。一旦确诊为脓肿，即应切开引流。.全身症状发热、头痛、腰背痛、精神不振、乏力、纳差、出汗、月脱水；白细胞计数增高，核左移;严重者可出现意识障碍和感染性休克，甚至引起多系统器官功能障碍。三、处理原则及护理措施.局部治疗及护理早期可热敷、理疗、中药外敷、局部制动、抬高患肢，以促进炎症吸收，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛；脓肿形成后行切开引流，脓液送细菌培养，日后加强局部换药。.全身治疗及护理①支持疗法：休息，镇静；给予输液、输血、清蛋白等；鼓励多饮水，进食高营养食物。②给予足量有效的抗生素，并注意观察药物的副作用。③观察局部症状、生命体征、意识、尿量;必要时抽血送细菌培养。④对症处理，如高热者给予降温，并做好其他方面的基础护理。第二节软组织急性化脓性感染患者的护理学习要求熟悉：常见软组织急性化脓性感染的致病菌、临床表现、处理原则及护理。重点和难点问题软组织急性化脓性感染的护理与第一节概述基本相同，现将常见软组织急性化脓性感染的定义、致病菌、好发部位和人群、表现及治疗特点等归纳如下：1.疖是单个毛囊及其所属皮脂腺急性化脓性感染。多个疖同时或反复发生在身体各部称疖病。致病菌常为金黄色葡萄球菌。好发于毛囊和皮脂腺丰富的头、面部。多见于营养不良的小儿、糖尿病病人。表现特点：红肿热痛小结节一渐增大呈锥形隆起一中央坏死、变软一黄白色小脓栓一破溃、流脓一痊愈。危险三角区内的疖，受到挤压后，细菌易沿内眦静脉和眼静脉进入颅内，可引起化脓性海绵状静脉窦炎而危及生命。治疗特点：有脓头勿挤压，局部涂碘附；脓肿形成者切开引流。2痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。致病菌常为金黄色葡萄球菌。好发于皮肤韧厚的颈部、背部。多见于成人、糖尿病病人。表现特点：局部红肿浸润一片，略隆起，质地坚韧，界限不清，中央有多个脓栓，可形成蜂窝状溃疡；常有附近淋巴结肿大；多伴全身症状。唇痈可引起化脓性海绵状静脉窦炎。治疗特点：切开时做“十十”字或“十”字切口，皮肤缺损大时应植皮。.急性蜂窝组织炎是皮下、筋膜下或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌。由皮肤或软组织损伤后感染，局部化脓性感染直接蔓延或经淋巴、血流扩散引起。表现特点：感染位于皮下，局部红、肿、热、痛明显，与周围皮肤无明显界限，病变中央坏死；感染位于深层，局部红肿不明显，但有水肿和深压痛；多伴有全身症状；厌氧菌感染，则全身症状严重，脓液恶臭，局部捻发感。口底、颌下及颈部急性蜂窝组织炎，可引起喉头水肿或压迫气管，导致呼吸困难，甚至窒息。.急性淋巴管炎和急性淋巴结炎致病菌经破损的皮肤、粘膜，或其他感染病灶侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管、引起淋巴管及其周围组织的急性炎症。若急性淋巴管炎扩散至局部淋巴结或化脓感染经淋巴管蔓延至所属区域淋巴结，即为急性淋巴结炎。致病菌常为乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。临床表现：①网状淋巴管炎，即为丹毒，好发于下肢和面部。发病急，局部呈鲜红色片状斑疹，中央较淡，边界清楚并略隆起，可有水疱，伴烧灼样疼痛，反复发作可出现淋巴水肿，甚至象皮肿。②浅层淋巴管炎，感染灶向近心端走行一条或多条“红线”，硬而压痛。③深层淋巴管炎，无“红线”，但患肢肿胀，沿淋巴管有压痛，肢体活动痛。④急性淋巴结炎，轻者淋巴结肿大、压痛；重者皮肤红、肿、热、痛，引起周围组织蜂窝组织炎；严重者淋巴结炎中心坏死，形成脓肿。急性淋巴管炎和急性淋巴结炎常有明显全身症状。治疗特点：积极治疗原发病灶，淋巴结脓肿需切开引流，丹毒和淋巴管炎则不必。.护理诊断/护理问题（1）疼痛：与局部炎性介质刺激、组织水肿有关。（2）皮肤、组织完整性受损：与细菌感染引起的病理性组织破坏有关。（3）体温过高：与细菌毒素的作用及感染组织的炎性反应有关。（4）舒适的改变：与细菌毒素的作用、感染组织代谢产物的吸收、发热有关。（5）潜在并发症：感染性休克。第三节全身化脓性感染患者的护理学习要求了解：全身化脓性感染的病因和病理生理。掌握：全身化脓性感染的临床表现和诊断、护理要点。重点和难点问题一、临床表现.症状和体征：①突发寒战、高热，体温可高达40oC以上或体温不升。②头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗。③意识模糊或烦躁、谵妄，甚至昏迷。④心率增快、脉搏细速、呼吸急促，甚至呼吸困难。⑤水、电解质代谢失调和代谢性酸中毒。⑥甚者出现感染性休克、多系统器官功能障碍；亦可出现黄疸、皮下出血、瘀斑等。.辅助检查①白细胞计数明显升高或降低，核左移，有中毒颗粒。②有不同程度的氮质血症、溶血和肝、肾功能损害的表现。③血液细菌或霉菌培养可有阳性结果。二、护理要点主要包括：①安置病人住ICU病房。②随时监测病情和实验室检查结果的变化，在寒战高热发作时采血送细菌培养可提高阳性率。③遵医嘱给予液体及药物治疗。④供氧支持，如机械性通气、高浓度给氧。⑤营养支持，如管饲、静脉营养。⑥对症处理（如降温），并做好基础护理。⑦严格无菌操作，预防院内感染。⑧做好病人和亲属的心理护理。第四节破伤风患者的护理学习要求了解：破伤风、气性坏疽的病因和病理生理；气性坏疽的治疗原则和护理要点。熟悉：破伤风临床表现和诊断要点。掌握：破伤风的治疗原则和护理措施。一、临床表现.潜伏期平均6〜12日，最短24小时，最长可达数月，或仅在摘除存留在身体内的异物时才发病。新生儿破伤风一般发生在断脐后7日左右。.前驱症状乏力、头痛、嚼肌紧张酸胀、烦躁不安。一般持续12〜24小时。.典型症状张口困难，牙关紧闭；“哭笑”面容；颈项强直；“角弓反张”。.抽搐特点：发作时，口唇发绀、呼吸急促或呼吸困难、口吐白沫、流涎磨牙、大汗淋漓、头频频后仰，手足抽搐不止，表情痛苦，可持续数秒或数分钟不等，意识始终清醒，痛苦万分。任何轻微的刺激，均可诱发强烈的阵发性痉挛、抽搐。.并发症：①窒息；②尿潴留；③骨折；④脱水、酸中毒；⑤肺部和泌尿系感染。二、治疗原则.消除毒素来源彻底清创，改变无氧环境。.中和游离毒素早期使用TAT或TIG中和血中尚未与神经结合的毒素。.控制和解除痉挛是治疗破伤风的中心环节。轻者，使用镇静安眠药；重者，使用冬眠药物或冬眠疗法；严重者，给予速效巴比妥、肌肉松弛剂；.防治并发症针对常见并发症采取相应的防治措施。三、护理诊断/护理问题.有窒息的危险与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌物阻塞有关。.有体液不足的危险与水分摄入不足及大量出汗有关。.有受伤的危险与强烈的肌肉抽搐、自身控制无能有关。.尿潴留与膀胱括约肌痉挛有关。.营养失调，低于机体需要量：与不能进食、抽搐消耗有关。.潜在并发症肺部和泌尿系感染。四、护理措施.病室要求遮光，安静，温度15〜20℃,湿度60%左右，避免外界刺激。.保持呼吸道通畅包括协助排痰、吸痰；给雾化吸入；给氧；做好气管切开的护理；防止受凉；防止进食时误吸等，以预防呼吸道并发症。.加强营养能进食者，提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，进食时应防止呛咳和误吸，必要时给肠内或肠外营养；静脉输液、输血浆和清蛋白等，以维持体液代谢的平衡。.预防损伤如加床防护栏，防坠床；抽搐发作时，垫牙垫，防舌咬伤。.观察病情观察镇静解痉药物的治疗效果。一旦发现痉挛发作征兆，通知医生，以便及时增加药物剂量。.人工冬眠护理监测生命体征；调整冬眠药物滴速；观察冬眠并发症。.导尿及导尿管护理抽搐严重者，常规留置导尿管，并做好有关护理。.严格隔离消毒病人住隔离病室，专人护理，护理人员应穿隔离衣；器械物品为病人专用，敷料应焚烧，器械需经特殊处理后才能高压灭菌。五、气性坏疽的临床表现.前驱征象严重开放性损伤病人出现伤处压迫感、沉重感。.典型征象伤口“胀裂样”剧痛难忍；伤处苍白、发亮、触痛，并迅速恶化呈紫红色或呈黑色，按压有捻发感，出现水泡，伤口内肌肉暗红，如熟肉状，挤压时，有气疱，并有稀薄的血性液体流出。.全身症状极度虚弱，高热、冷汗、烦燥、头痛头晕、呕吐、进行性衰竭，短时间内休克、黄疸、谵妄、昏迷、死亡。第五节气性坏疽患者的护理学习要求了解：气性坏疽的病因和病理生理；气性坏疽的治疗原则和护理要点。一、气性坏疽的临床表现.前驱征象严重开放性损伤病人出现伤处压迫感、沉重感。.典型征象伤口“胀裂样”剧痛难忍；伤处苍白、发亮、触痛，并迅速恶化呈紫红色或呈黑色，按压有捻发感，出现水泡，伤口内肌肉暗红，如熟肉状，挤压时，有气疱，并有稀薄的血性液体流出。.全身症状极度虚弱，高热、冷汗、烦燥、头痛头晕、呕吐、进行性衰竭，短时间内休克、黄疸、谵妄、昏迷、死亡。第九章损伤伤员的护理第一节创伤患者的护理学习要求了解：急性肾衰竭和成人型呼吸窘迫综合征的病因病理、诊断要点。熟悉：创伤的临床表现、急性肾衰竭和成人型呼吸窘迫综合征的临床表现和处理原则。掌握：急性肾衰竭和成人型呼吸窘迫综合征的护理要点。重点和难点问题一、急性肾衰竭的临床表现1.少尿或无尿期一般持续1〜2周，平均5〜6日。此期尿液尿比重低而稳定，一般在1.010〜1.014之间，尿中含有蛋白、红细胞和管型。由于少尿或无尿，可有以下表现：(1)水、电解质及酸碱失衡：①水中毒和高血压，可诱发脑水肿、肺水肿和心力衰竭。②高钾血症，是主要致死原因。③高镁血症。④高磷和低钙血症。⑤低钠、低氯血症。⑥代谢性酸中毒。(2)氮质血症和尿毒症：蛋白代谢产物不能经肾脏排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白氮含量增高，称为氮质血症。在氮质血症的同时，血内酚、胍类等毒性物质含量亦增高，病人出现恶心、呕吐、头痛、不安、乏力、昏迷等症状，称为尿毒症。(3)出血症：如皮肤粘膜瘀斑、消化道出血。.多尿期24小时尿量超过400ml为多尿期开始，一般24小时3000m1。此期病人仍有水、电解质及酸碱失衡，氮质血症；全身极度虚弱，容易并发感染；因多尿，可出现低钾血症。二、急性肾衰竭的护理要点.安置病人住ICU病房。.限制水入量少尿期，每日补液量=显性失水量+不显性失水量-内生水，以使病人体重每日减轻0.5kg为宜。多尿期，补液量为排水量的1/3〜1/2。.饮食管理少尿期禁蛋白质和含钾食物，热量的供给以碳水化合物为主，补充多种维生素；多尿期，应根据病情调整饮食，增加营养支持。.观察病情记录出入量，观察有无脑水肿、肺水肿及心力衰竭症状；定时测定血电解质、尿素氮、肌酐含量，据此评估肾功能。.预防感染严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素，并观察药物的副作用。.透析护理对接受人工透析者，作专业透析护理。.康复指导告知病人在恢复期应注意休息，加强营养，避免一切对肾脏有损害的因素，如妊娠、损伤、过度疲劳及使用某些药物等。三、急性呼吸窘迫综合征的诊断在某些严重情况(如严重创伤、重大手术、难治性休克、体外循环)的基础上，病人出现以下情况，应考虑急性呼吸窘迫综合征：①突发呼吸频数，超过30次/分，窘迫，进行性加重的呼吸困难，发绀，以上症状不因给氧而改善。②肺部出现各种啰音，甚至大水泡音。③X线检查肺内广泛性点状、片状“雪花”影。④血气分析：PaO2进行性降低，PaCO2升高。四、急性呼吸窘迫综合征的护理要点护理要点主要有：①安置病人住ICU病房。②保持呼吸道通畅，协助医生行气管插管或气管切开。③人工呼吸机辅助呼吸。④遵医嘱给予糖皮质激素、抗生素等药物。⑤定时抽血作血气分析、检测肺功能；记录出入量，适当限制液体入量。⑥做好心理护理。重点护理问题一、现场评估和救护.抢救生命在现场经简单的评估，找出危及生命的紧迫问题，立即就地救护。其措施包括：①心肺复苏。②保持呼吸道通畅：立即清理口鼻腔，置通气道、给氧等；③控制外出血：采用手指压迫、扎止血带或运用器械迅速控制伤口大出血。④纠正呼吸紊乱：如封闭胸部开放性伤口、胸腔穿刺排气等。⑤恢复循环血量：有条件时，现场开放静脉通路，快速补液。⑥监测生命体征：现场救护中，应时刻注意生命体征、意识的变化。.包扎伤口用无菌敷料或清洁布料包扎，如有腹腔内脏脱出，应妥善保护，勿轻易还纳，以防污染。.有效固定肢体骨折或脱位可使用夹板、就便器材或利用自身肢体、躯干进行固定，以减轻疼痛、防止再损伤，方便搬运。.复合伤评估现场救护中，应注意病人有无复合伤，如脊柱骨折合并肾损伤；上腹部损伤合并胸部损伤；多根多处肋骨骨折合并气胸或血胸；腹部损伤合并脑损伤等。.迅速、安全、平稳地转送。二、复苏的含义复苏，是指对急症危重病人施行抢救的全部措施和过程。心肺复苏，是指对呼吸、心跳骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环，并诱发心脏的自主搏动。心肺脑复苏，因为心肺复苏成功的关键，不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复，因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，故将心肺复苏扩展为心肺脑复苏，并将其分为三个阶段：.初期复苏是指对呼吸、心跳停止者的现场急救措施。目的是迅速而有效地恢复生命器官(特别是心、脑)