2011年徐圩新区医院综合目标考核实施细则

2011年徐圩新区医院综合目标考核实施细则项目考核内容分值考核办法扣分记录得分医政管理1、成立医院安全工作领导小组，责任分工明确6分未设立的扣6分2、建立健全医院安全管理工作责任制各项安全责任落实到人。6分未设立专职安全人员扣6分3、核心医疗制度。三级医师查房制、术前危重死亡疑难病例讨论制、知情同意制、病历书写制度、手术分级制度等医疗质量安全核心制度落实到位。年内无一级负主要责任医疗事故发生。8分查看有关资料。年内发生一级负主要责任医疗事故此项不得分。随机抽查10份运行或出院病历，发现丙级病历1份扣5分，其他每项达不到要求扣2分。4、护理管理。护理人员配置达到标准要求，待遇落实到位。护理服务示范病房和护理岗位技能训练活动有计划、有措施、有检查、有落实，资料齐全完整，成效突出。5分抽查一个病房查看有关资料。护理人员配备护床比≥0.6:1的得2分，每下降1个百分点扣0.5分，扣完2分为止。聘任制护士待遇落实不到位扣2分。护理服务示范病房和护理岗位技能训练考核措施不到位扣2分，成效不突出扣1分。5、院前急救。院前急救单元配备精良，医护人员结构合理，相对固定，技术熟练，操作规范，持证上岗。通讯工具畅通，资料维护完好。无120以外急救电话。5分查看有关资料。有120以外急救电话此项不得分，其他每项达不到要求扣1分。6、院感控制。医院感染管理组织健全完善，人员配置到位，供应室、手术室等重点部门质控措施到位。5分查看有关资料。无医院感染管理组织此项不得分，人员配置不到位扣3分，其他每项达不到标准要求扣1分。7、药事管理。药事管理组织健全，并定期开展活动。临床药师工作制度和药物不良反应报告制度落实到位，处方使用规范，麻醉药品“五专”管理到位。5分查看有关资料。无药事管理组织此项不得分，活动不经常或活动无记录扣3分，其他每项达不到要求扣1分。8、临床检验及血液管理。临床实验室集中设置，管理规范，登记资料齐全，质量控制措施落实到位。从业人员资质符合要求，培训考核合格，持证上岗。5分查看有关资料。实验室未集中设置此项不得分。质控措施落实不到位扣2分，其他每项达不到要求扣1分。9、执业管理。医疗机构名称规范，诊疗科目设置规范，执业管理档案健全完善，无超范围诊疗、聘任非卫生技术人员行医及擅自加挂“中心”、刊播医疗广告等违法违规行为。5分实地查看及抽查有关证件。每发现一处不符要求扣1分。10、主要考核指标（1）门急诊病历书写合格率≥98%，处方书写合格率≥98%，住院病历甲级率≥95%；（2）医务人员“三基”训练参与率100%；（3）医疗事故发生率0；（4）病人输血前HIV监测率100%；手术病人术前HIV监测率100%；孕妇产前HIV监测率100%；（5）出院病人回访率≥70%。10分现场查看有关资料。每项达不到要求扣2分。科技教育1、贯彻实施“三名”战略，加大创建力度，加强管理和任期考核，充分发挥其职能。2分查看有关资料。2、加强科技工作，强化学科管理，积极开展教科研活动，注重新技术引进推广。3分加强学科建设，创市级名科得1分；开展科研活动，获得1项省、市科技成果得0.5分，最高1分；推广转化卫生部十年百项、卫生厅五年百项计划每项得0.5分，最高1分。3、强化医学教育，开展住院医师规范化培训工作，完善提高继续医学教育，落实四项挂钩政策。3分开展住院医师规范化培训工作1分；继续医学教育开展率，达标率达90%以上得1分；举办省市级继续医学教育项目每项得0.5分，最高得1分。公共卫生1、认真贯彻执行《传染病防治法》，开展各项传染病防治工作，加强预防保健工作，设立专门工作科室、专职工作人员，各项工作制度健全。2分无专门科室、专职人员负责预防保健工作扣1分，传染病防治工作管理制度不健全扣1分。2、传染病疫情报告规范，门诊日志登记齐全，报告及时，报告率达到98％以上。2分抽呼吸科、儿科、感染性疾病科、门诊日志，登记缺巷扣0.5分，登记数与该门诊挂号数符合率低于95%扣0.5分。传染病疫情报告率每降低1％扣0.5分，扣完为止，每发现迟报、漏报1次扣0.5分。3、医院污水按规定进行处理。1分查看污水处理及运转情况，污水未进行无害化处理扣0.5分，处理记录不完整酌情扣分。无无害化处理效果卫生监测报告扣0.3分.4、二级以上综合医院设感染性疾病科，其他医院建立预检分诊点。1分二级以上综合医院未设感染性疾病科扣0.3分，传染病门诊设置不规范发现一处扣0.2分，无门诊记录扣0.2分，预检分诊点未设置或设置不规范扣0.3分，医护人员防护措施不到位扣0.2分。5、严格执行《放射诊疗管理规定》，开展放射诊疗工作的医疗机构须取得《放射诊疗许可证》。1分无放射诊疗许可证不得分，超出许可范围扣0.5分；从业人员具备相应条件和资质的专业技术，定期接受安全知识培训，发现一处不符合要求扣0.1分;未进行放射防护检测和个人剂量检测扣0.1分。6、认真贯彻执行《突发公共卫生事件应急条例》，成立卫生应急领导小组，指定相关科室、指定专人专职或兼职负责卫生应急工作，成立卫生应急机动队并定期进行培训，按要求做好应急救援物资储备。1分未成立卫生应急领导小组扣0.2分，无指定科室、专人负责卫生应急工作扣0.2分，无突发公共卫生事件应急预案扣0.2分，未成立卫生应急机动队扣0.2分，无培训扣0.2分，应急救援物资储备未达到规定要求扣0.2分。行风信访1、加强卫生行业作风建设和机关效能建设，职业道德教育常抓不懈。2分医德医风和职业道德教育常抓不懈，宣传身边先模人物有措施，效果好，纠正行业不正之风措施得力，无违法违纪案件。全市民主评议“政风行风”等活动，未开动员会扣0.5分，无措施扣0.5分，投诉问题处理不到位或无结果扣0.5分，住院病人满意度<95％，每降低1％扣0.5分，扣完为止。2、医德医风和职业道德教育坚持不懈；医德考评及行风评议活动扎实有效。2分医德考评(淄卫字[2008]256号)落实到位,未征求社会各界、服务对象意见扣0.5分，对所提问题和上级反馈问题无整改措施扣0.5分,采购中标药品<85%的，每降低1%扣0.5分，在“政风行风热线”每投诉一起扣0.5分。3、“两好一满意”活动效果显著。2分有正式文件和相应的工作会议记录，检查记录从个人到科室、到单位均有学习计划和笔记，查找问题准、整改措施具体、效果好。缺