儿科培训课件：呼吸支持呼吸机的临床应用

呼吸支持的临床应用复旦大学儿科医院2007概述机械呼吸定义机械呼吸应用现状,范畴掌握正确应用机械呼吸的重要性呼吸支持方法呼吸支持换气通气ECMO体内氧合膈肌起搏器机械通气体内体外膜式，鼓泡式静脉内氧合器桶式胸甲式肺内正压通气高频通气液体通气机械通气范畴机械呼吸的作用重要性：危重病人、呼吸衰竭， “呼吸生命线”替代治疗:呼吸支持手段，控制肺通气 久用易发生并发症 注意原发疾病并发症：对病人威胁，呼吸管理熟悉和正确应用呼吸机应用正确与否与疗效、并发症关系密切掌握和熟悉所用呼吸机的特性 注重临床实践，积累经验 规范操作，及时发现和排除故障。选用自己熟悉的呼吸机常频机械通气正常呼吸系统的气体交换机械呼吸原理

(1)原理：通气回路,正压通气 促进氧合

(2)机械呼吸切换方式 容量－压力－时间 同步－控制人工呼吸机基本结构主机电源减压器高压氧高压气滤湿器空/氧混合器湿化器雾化器监测病人呼气同步触发方式方式探头放置触发范围反应时间(ms)压力气道近端0~-5cmH2O40~100气流通气管道0.2L/min5~100腹动腹壁表面－40~60胸阻抗前胸壁－40~100高频通气(1)原理:气流强制扩散－－－ 混合、对流、辐散(2)方法：高速气流开关或活塞气室 偏置气流和设置驱动压 峰压限制时间切换 可与常频通气合用高频通气分类及特点机械通气对生理的影响常用通气模式完全通气部分通气附加模式特殊模式IPPV,A/C,CMV,PRVCVCV,PCV,PTVIMV,SIMV,PSV,SPONT,CPAPPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVDLV,MMV,ASV,APRV通气方式的切换P1P2P3PCVVCVPTV-patienttriggerventilation病人自主呼吸触发同步通气通气效率提高：PIP↓，气道内气体紊流↓，VT提高

呼吸功降低↓临床情况便于观察不良反应下降：循环障碍，气漏，慢性肺病 减少药物应用：镇静剂，肌松剂前提：同步通气反应时间短，自主呼吸节律及力量同步呼吸触发灵敏度ASV-adaptivesupportvent预设每分通气量(VE)结合自主呼吸给予指令通气，完成VE避免通气频率过快或PEEPi避免死腔通气过大通气状态可以调节，可以设定压力限制预调参数：体重，通气量比率，压力限制CPAP自主呼吸下周期性压力释放改善病变肺的气体交换协助正常肺泡气体排空肺容量变化小

APRV

(AirwayPressureReleaseVentilation)机械通气适应症呼吸衰竭：呼吸、神经肌肉及心血管疾病多脏器衰竭：MODS，心肺复苏其他疾病：上呼吸道梗阻，胸部手术或外伤 颅内高压症血气分析：PaO2<8kPa,PaCO2>6.7kPaPICU机械通气病例休克，心力衰竭，暴发心肌炎呼吸衰竭，重症哮喘，喉梗阻惊厥持续状态，重症中枢感染，颅内出血严重创伤，外科术后及危重病人，MODS，心肺复苏后，坏死性肠炎，消化道大出血急性中毒，DIC，捂热综合征，淹溺急性肾功能衰竭机械通气相对禁忌症存在气漏或潜在危险： 气道阻塞，气胸，肺大泡气管内异物未取出前人工呼吸机使用熟悉人工呼吸机基本结构安装及试机基本通气参数选择参考病因及病情因素影响：年龄，肺病变血气分析及通气参数的调整呼吸机使用方法原则：先准备及试机，然后用于病人上机前准备： 气管插管，各种管道联接 湿化器及过滤器准备 呼吸机各单元安装无误 试机：打开电源气源，设定参数，定标将呼吸机送气接口与病人联接ET口径及深度常频通气参数选择常频通气参数选择流率(F)：定压型5～20L/min吸呼比(I/E)：1:1~1:2吸气时间(IT):0.5~1sec吸入氧浓度(FiO2):0.3~0.6(>0.6,<24h)呼气末正压(PEEP/CPAP):0.2~0.6kPa(<1)压力触发(sens):

－0.1~－0.3kPa湿化温度(T):32~36℃高频通气参数选择通气模式：HFOV,HFOV+CMV(或IMV)振荡频率：5～15Hz吸呼比值：1:1～1:3平均气道压：1～2kPa振荡压：1～2kPa机械通气管理病情及生命体征监护，血气分析机械通气监护：气道护理 气管插管和呼吸机工作状态 完成各种记录及时排除故障： 气道压力过高，呼吸对抗，通气量异常机械通气管理的目标确保气流通道畅通

ET位置，导管扭转，痰痂呼吸机无报警无气压伤、肺不张和继发感染病人安静，无挣扎通气参数调整排除下列因素 气道阻塞，气漏，脱管，肺不张 心衰，休克，高热，疼痛低氧血症

提高:平均气道压，FiO2高碳酸血症

增加潮气量，增加每分通气量，I:E呼吸道护理目的：保持气流输送通畅 清除分泌物，防止结痂方法：气道雾化后吸痰：2~6次/d，

导管口径，压力10～30kPa

改变体位，翻身拍背：2~6次/d

气管插管与气管切开护理 定期气道培养：1~2周一次气道湿化方法一般病人： 超声雾化NS20ml/次 庆大霉素5mg/次气管插管或气管切开：

气管内滴入：

NS0.5~1ml/次 呼吸机加温湿化：32～36℃人工鼻机械呼吸辅助用药镇静，防止躁动不安降低矛盾呼吸，改善通气减轻疼痛三类药合用疗效提高，呼吸抑制亦增加使用中须确保通气状态正常呼吸兴奋剂药物：苯甲酸咖啡因，可拉明，洛贝林不主张应用于呼吸衰竭仅用于镇静药过量或中毒的解救缺点：呼吸支持疗效不可靠 不能维持有效通气 应用剂量范围小，易中毒 产生无效呼吸增加 诱发惊厥，脑氧耗增加VAP诊断标准机械呼吸48H以上（ET，MASK）肺部罗音，X线渗出发热，WBC升高，（86－87％）脓痰，细菌培养（吸痰，毛刷，咳痰）撤离呼吸机指征原发病控制或好转，病情稳定自主呼吸恢复，有效通气量足够IMV模式RR<10，Fi