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文档简介

宣汉县胡家中心卫生院体格检查表姓名性别出生年月年龄岁婚否未婚近期1寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）身份证号文化程度民族汉族职业工作单位既往病史无家族史无五官科眼裸眼视力左右医师意见：签字矫正视力眼疾色觉耳鼻咽喉听力左右耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜牙及牙龈舌内科呼吸次／分脉搏次／分血压/mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：B超心电医师签名：化验检查检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检组长负责医师（签名或盖章）执业机构意见

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