短暂性脑缺血发作治疗进展苏长海

短暂性脑缺血发作治疗进展

苏长海概念TIA发作持续24h的界限是根据70年代初的前瞻性研究而人为制定的。大多数TIA在1h内完全消退。TIA持续时间的中位数：颈动脉系为14min，椎基动脉系为8min。若症状持续超过1h，则仅有14%的TIA在24h内恢复。超过1h的TIA应按“急性缺血性卒中处理”。治疗现状方法多样，大多数现有的指南已多年没有更新。美国国会卒中学会牵头，对现有各个指南中的数百条建议进行系统评估后，制定出53条较为满意的新指南。我国脑血管病防治指南于2004年编写，2005年卫生部通知印发推广使用。证据级别4级：证据来自以下研究：（1）描述性研究，包括横断面研究、病例研究及个案报道和生态学研究；（2）应用历史对照的队列研究；（3）专家观点；（4）标准治疗。1级：证据来自结果一致，偏倚小的随机对照试验（RCT）。2级：证据来自三类研究：（1）结果不一致的RCT；（2）非随机分组的对照研究；（3）RCT的次要终点结果；3级：证据来自两类研究：（1）观察性研究，包括设有同期对照的队列研究和病例对照研究；（2）RCT中从目标人群泛化而来的结果。初步处理措施建议住院治疗（证据级别：4级）1）．首次发作TIA的应在24h~48h内住院治疗，便于对症状反复的患者早期溶栓及其他治疗，并进行二级预防。2）．进行性TIA或症状持续1h以上者。3）．病程在1周以内的TIA。4)．TIA患者颈内动脉狭窄>50%且已引起症状，有潜在心源性栓子（如房颤），有高凝状态者。初步处理措施建议临床评估或检查

1）．病程在1周以内的TIA应在就诊当天进行影像学检查：如CT、CTA（CT血管成像）、MR及MRA等，并按需接受超声检查（证据3级）。2）．对住院的可疑TIA，应在12h内进行检查（CT、MR、心电图、颈动脉多普勒超声），最多不超过48h。初步处理措施建议评估建议1）．一级评估：包括神经、心血管和放射学，如心电图、血常规、电解质及肌酐、快速血糖及血脂等。2）．影像学：TIA只是临床诊断，CT、CTA、MR、MRA则可显示梗死灶和闭塞的血管。建议行上述检查，以便和其他类型的TIA相鉴别。（证据4级）。初步处理措施建议3）．颈动脉成像：颈动脉多普勒超声有助于发现TIA的病因，以及对有可能行手术或血管腔内治疗的颈动脉或椎动脉病变者进行筛查。（证据3级）对颈动脉内膜切除术的病人，多普勒超声仅作为已确诊颈动脉狭窄的术前检查。（证据3级）4）．心脏评估：对45岁以下的TIA未能查出病因，同时怀疑TIA有可能是心源性栓子引起时，建议行：经胸或经食管超声心动图检查，以明确有无右向左分流。（证据4级）内科治疗建议1．非心源性栓子所致的TIA:：原则：应立即长期抗血小板治疗。（证据1级）。1）．阿斯匹林：首选。50mg/d和双嘧达莫200mg/次，2次/d联合治疗。（证据1级）。我国指南建议：大多数TIA患者首选阿司匹林，推荐剂量为50~150mg/d；也可使用小剂量阿司匹林25mg加潘生丁缓释剂200mg的复合制剂，2次/d。内科治疗建议2）．不建议口服抗凝药用于治疗非心源性栓子所致的TIA，因脑出血的危险性较高。指南建议：对频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。3）．对已服阿司匹林但还是发生了动脉粥样硬化栓子所致的TIA患者，建议口服氯吡格雷75mg/d或联用阿司匹林25mg/次，2次/d和缓释双嘧达莫200mg/次，2次/d.（证据3级）。内科治疗建议4）．初次噻吩并吡啶衍生物治疗者，应选氯吡格雷，而不是噻氯吡啶。因前者副作用更小且对于检测的要求也较小。5）．当非心源性栓子所致的TIA不能耐受阿司匹林单独治疗或阿司匹林和双嘧达莫联合治疗时，可首选氯吡格雷（证据4级）。指南建议：有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。内科治疗建议2．心源性栓子所致TIA：1）持续性或阵发性房颤者（瓣膜病或非瓣膜病）若发生心源性栓子所致TIA，应长期口服抗凝药。目标（国际化标准比值INR）应控制于2.5（2.0~3.0）。对该药禁忌者可服阿司匹林。指南建议：对房颤者推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。内科治疗建议2）．非瓣膜病房颤相关性心源性栓子所致TIA仅在不能用抗凝药时，才建议用阿斯匹林，325mg/d。对阿司匹林不能耐受时可用氯吡格雷，75mg/d.（证据1级）。3）．抗凝药不应用于窦性心律的TIA患者（1级），除非该患者有阵发性房颤、房扑、近期心梗、机械瓣膜、二尖瓣狭窄、心内附壁血栓或严重扩张型心肌病而有发生心源性栓塞的危险（证据4级）。内科治疗建议4）．二尖瓣脱垂若以往有过TIA，建议抗血小板治疗。（证据3级）。5）．与卵圆孔未闭相关的TIA，若没有抗凝治疗指征，建议抗血小板治疗。6）．瓣膜置换术后已接受合适抗凝治疗的患者，若发生TIA，建议联合口服抗凝药和阿司匹林（81mg/d）或双嘧达莫（证据3级）。7）．病程在1周内的TIA若同时存在不稳定型心绞痛，则应联合应用氯吡格雷（75mg/d）和阿斯匹林（75mg~100mg/d）。（证据1级）。内科治疗建议8）．有TIA病史并拟行动脉内膜切除术的患者，术前只要没有禁忌证，都应接受阿司匹林治疗（50mg~325mg/d）。（证据2级）。9）．应了解患者辅助用药情况：注意草药的毒性，如野甘菊、大蒜、白果、生姜、人参可能会改变出血时间而不能与华法令配伍使用，贯叶连翘则可降低血地高辛水平，促进华法令代谢。内科治疗建议3．降纤药物：指南建议：如纤维蛋白原含量明显增高或频繁发作者可考虑外科治疗建议

1．颈动脉内膜切除术（CEA）：是治疗颈动脉狭窄性疾病的重要手段1）．建议手术：对于2~4周内发生有症状的、大脑半球性、非致残性颈动脉缺血事件且同侧颈动脉狭窄为70%~90%的患者是有益的。对有症状的视网膜短暂性缺血可能也有益。（证据1级）。与指南基本相似。2）．不适于手术：同侧颈动脉狭窄<50%的颈动脉区TIA患者。（证据1级）。2．颅内外血管搭桥术：一般不建议。（证据1级）。危险因素控制建议

糖尿病：建议空腹血糖低于126mg/dl(7mmol/L）.（证据3级）。指南建议：血糖超过11.1mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗，降血糖控制在8.3mmol/L以下。开始使用胰岛素时应1-2小时监测血糖一次。当血糖控制后，通常需要给予胰岛素维持。危险因素控制建议

高血压：只要没有症状性低血压，TIA患者都要接受降压治疗。降压药应与抗凝药、降脂药和降糖药等一起使用。一般发病后7~14天应用降压药较为合适（证据1级）。指南建议：TIA患者的血压一般不会过高，多不需进行降压治疗。但在TIA完全控制后，应积极治疗原有的高血压病，使血压降至可耐受的最低水平。危险因素控制建议

胆固醇：大多数TIA患者都建议接受他订类药物治疗。LDL-C水平应低于100mg/dl。(证据3级)。心血管危险：因为TIA患者合并心脏病的机率较大，因此应积极治疗一些潜在的心脏病。（证据1级）。危险因素控制建议

生活方式：（证据3级）1）．均应戒烟。2）．减轻体重。体重指数〉25kg/m2的TIA患者鼓励减轻体重。3）．适当运动。每周至少3~4次，每次至少10分钟，如步行、骑车、跑步、游泳等。4）．不建议将补充抗氧化剂作为心脑血管病的预防及治疗，如维生素E、C和胡萝卜素。5）．适当限制盐的摄入。激素替代疗法

绝经后妇女应用激素替代疗法来进行卒中的二级预防，可能有害。（证据3级）。致谢！第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=Vt

λ输气系数λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影响余隙容积Vc的影响进排气阀及流道阻力的影响吸气预热的影响二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理指示功率pi

：按示功图计算的功率理论功率Ps、PT：按理论循环计算的功率

Ps(PT)<