囊虫性脑膜炎24例临床分析

囊虫性脑膜炎24例临床分析

脑囊虫性脑炎是由猪囊虫感染脑膜引起的脑膜反应。由于其症状不典型，诊断困难。为总结囊虫性脑膜炎的发病特点及诊断思路,我们回顾分析了1996年至2000年收治的24例囊虫性脑膜炎患者的临床资料,报告如下。对象和方法一、发病率：7个月10年本组24例,男15例,女9例;年龄15～68岁;病程3个月～10年。16例有进食米猪肉史,6例有排绦虫史,10例同时有进食米猪肉和便绦虫的病史。二、脑囊虫病剖检采用1985年全国囊虫病会议拟订的诊断标准和分型标准:(1)有局灶或弥散的脑症状和体征,如头痛、癫痫发作、颅内压增高、精神症状者,并排除其他原因所造成的脑损害;(2)脑脊液囊虫免疫学实验阳性;(3)头部CT、MRI显示有典型的囊虫改变;(4)病理检查证实皮下结节为猪囊尾蚴,或眼内、肌肉内发现囊虫。囊虫性脑膜炎按解剖部位可将脑囊虫病分型为:脑实质型、脑室型、蛛网膜下腔型、混合型;按病理生理分型为:癫痫型、脑膜炎型、颅内压增高型等。本组患者均为脑膜炎型脑囊虫病。结果一、外展神经麻醉以头痛起病者18例,其中伴发热者8例,体温波动在37.3～39℃之间;以头晕起病者4例;以眼球运动障碍伴视物模糊为首发者2例,表现为外展神经麻痹。24例中伴颅内压增高、视乳头水肿者12例,颈抵抗、脑膜刺激征阳性者7例。二、实验室检查1.生化检查结果葡萄糖含量白细胞在(10～2000)×106/L之间,分类以单核细胞为主,其中(10～100)×106/L者16例,(100～500)×106/L者7例;2000×106/L者1例;生化检查结果葡萄糖含量降低者18例,其中1.12～2.24mmol/L者10例,0.56～1.12mmol/L者6例,1例葡萄糖含量接近于零;蛋白增高19例,400～1000mg/L者16例,>1000mg/L者4例。2.免疫试验本组24例患者血清学和脑脊液囊虫抗体检查均呈阳性。三、图像检查本组24例均行头颅CT或MRI平扫和强化检查,其中脑室扩大2例,蛛网膜囊肿3例;余19例脑实质内均未见囊虫结节。四、结核性fig或抗体本组24例采用吡喹酮和丙硫咪唑联合治疗,治疗剂量分别按200mg/kg计算,从小剂量开始,10～14d服完。全部患者抗囊虫治疗均有效,临床症状明显好转,头痛缓解、颅压高减轻,脑脊液检测白细胞减少,葡萄糖升高,蛋白降低。本组中有1例患者发病初期首发症状为视物成双,检查见一侧外展神经麻痹,在当地医院予手术治疗矫正眼外斜视,术后仍未见好转,以后逐渐出现头晕、轻度头痛,偶有低热,曾在多家大医院就诊,诊为化脓性及结核性脑膜炎,给予系统抗感染及抗结核治疗,病情无明显好转,颅内压一直在2.94kPa以上,转至我院后查脑脊液白细胞为200×106/L,单核占95%,生化检查葡萄糖含量接近于0,蛋白为2080mg/L,氯化物107mmol/L,脑脊液及血囊虫抗原及抗体检查均为阳性。结合病史,考虑患者从未出现发热,但脑脊液细胞数持续较高,颅压较高,因此结核性脑膜炎可以除外,因多次查囊虫抗体阳性,考虑囊虫性脑膜炎可能性大。在大剂量甘露醇脱水及地塞米松20mg/d静脉滴注的条件下,给予抗囊虫治疗,吡喹酮及丙硫咪唑共20g,从小剂量开始逐渐加量。2周后复查腰穿,脑脊液压力下降到1.96kPa,脑脊液白细胞下降到50×106/L,单核占98%,葡萄糖含量上升到3.25mmol/L,蛋白含量下降到658mg/L,氯化物为114mmol/L,因此考虑此患者囊虫性脑膜炎成立。3个月及6个月后又用了两个疗程的抗囊虫治疗,药物及剂量同前,出院前患者症状消失,复查脑脊液已恢复正常。其他临床表现及原因脑囊虫病是最常见的中枢神经系统寄生虫疾病,患者常表现为癫痫,部分可表现为慢性脑膜炎,与其他脑膜炎不同的是除了慢性脑膜炎的表现外,此种脑膜炎的重要特点是很少有发热和颈强。Joubert等报道在260例脑囊虫病患者中,无一例表现为发热和(或)急性脑膜炎的体征。McCormick报道230例患者中,4例出现发热和(或)急性脑膜炎的体征,而其中3例发热持续时间<48h。Dixon等报道450例脑囊虫患者中有6例(1.3%)出现急性发热。持续的脑脊液异常和(或)颅内压增高的症状和体征经常被诊断为慢性脑膜炎。由脑囊虫病发展为慢性脑膜炎通常要经过数月到数年。仅少数脑囊虫病例可表现为急性脑膜炎。本组24例中伴发热者8例,有颈抵抗、脑膜刺激征阳性者7例。出现发热和颈抵抗较多的原因可能与样本例数较少和病情相对较急有关。脑膜炎型脑囊虫病的特点是亚急性起病,可反复发作,出现头痛、恶心、呕吐;脑脊液有炎症反应,但临床检查仅部分患者有脑膜刺激征,也可有轻度的脑实质损害表现;尽管蛛网膜、软脑膜有炎症反应,但发热及脑膜刺激征不明显。脑脊液有炎症表现,免疫学实验阳性。如果炎症侵及颅底可有颅神经麻痹和(或)出现交通性脑积水。若影响Wilis环可出现大动脉梗死。其发病是由于寄生于软脑膜或蛛网膜的囊虫死亡或囊壁破裂而引起的脑膜炎。本组患者具有以下特点:(1)21例患者有进食米猪肉及便绦虫的病史;(2)具有间断发热、头痛,体温一般不超过38.5℃;(3)临床多数无脑膜刺激征;(4)脑脊液白细胞可升高到几十到几百,个别的可达1000以上,蛋白可增高,糖降低,部分病例脑脊液葡萄糖含量很低,甚至接近于0,反复检查脑脊液常规均有白细胞存在,囊虫抗体阳性;(5)抗结核或隐球菌脑膜炎治疗无效;(6)多数MRI平扫及增强无明显改变,个别患者可造成交通性脑积水;(7)全部患者抗囊虫治疗有效,临床症状明显好转,头痛缓解,颅压高减轻,脑脊液检测白细胞减少,葡萄糖升高,蛋白降低。本组2例被误诊为结核性脑膜炎者中1例以发热、头痛起病,另1例以视物成双、外展神经麻痹起病,但共同特点为脑膜刺激征阴性,血及脑脊液囊虫抗体均为阳性,抗结核治疗无效。周洁信等对35例脑膜炎型脑囊虫病误诊情况进行分析,其中误诊情况为结核性脑膜炎者27例,病毒性脑膜炎者7例,隐球菌脑膜炎者1例。误诊的主要原因是忽视了脑膜炎型脑囊虫的发病规律及脑脊液特点,尤其是忽视了脑脊液囊虫抗体阳性的特点。脑脊液的囊虫抗体阳性率可达90%～95.9%。因此,对于一些按照感染性脑膜炎治疗而病程迁延不愈的、来自囊虫病高发地区、有食米猪肉和排绦虫史者,应高度怀疑脑囊虫病。如有多次脑脊液囊虫抗体阳性的支持,可试用抗囊虫治疗。经典的抗囊虫治疗方法为单用吡喹酮或丙硫咪唑,以前有文献报道囊虫性脑膜炎由于脑脊液中药物含量低,故对脑室系统及脑膜炎型脑囊虫疗效欠佳,其治疗效果在几种类型的脑囊虫患者中最差。我们同时应用吡喹酮和丙硫咪唑,针对不同时期的囊虫联合治疗,患者对治疗反应均较好。因吡喹酮主要起杀灭囊虫的作用,而丙硫咪唑对囊尾蚴的作用是抑制其对葡萄糖原的吸收,导致虫体糖原耗竭,阻碍ATP的产生,至其无法生存和发育,最后死亡,因此两者联合应用可起到协同作用。具体用量为:每一个疗程总量200mg/kg,两种药各用一半,从小剂量开始,逐渐加量。用药期间如出现颅内压增高,可同时应用脱水药和肾上腺皮质激素。通过对临床资料进行分析,我们认为以下特点对诊断有帮助:(1)慢性或亚急性起病,反复发作;(