医疗机构临床用血院内监管架构建议

医疗机构临床用血院内监管架构建议目的加强行业自律，做到依法依规执业，确保医疗行为合法、安全、有效。督促输血相关的“一法两规”在医院准确落实提高临床合理用血水平保障输血安全主要内容一、法律法规二、临床用血过程监管三、监管方式探讨一、法律法规

（一）专业法律法规（二）相关法律法规（三）检查标准（一）专业法律法规《中华人民共和国献血法》

全国人大常委会《医疗机构临床用血管理办法》

卫生部《临床输血技术规范》

卫生部（二）相关法律法规《中华人民共和国刑法》第333、334条《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》《医院感染管理办法》

（三）监督检查标准1.四川省医疗机构临床用血考评标准共500分，三级医疗机构≥350合格，二级及以下≥300合格；管理评价分值32.6%、技术评价分值40.0%、指标评价27.4%；带制度为核心指标，缺带制度4倍扣分。2.三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）输血部分共21项；4个核心条款（）二、临床用血过程监管（一）医院输血管理组织（二）输血流程的过程监管（三）输血文书（四）医疗废物管理医院输血管理组织—机构设置医院输血管理组织—人员组成医院输血管理组织—工作职责院长或分管院长医务部（科）输血管理委员会医院质控部门护理部护士长输血科科主任护士输血医师实验人员临床医生用血管理小组其他相关部门医务部在输血管理工作中的定位医务部岗位职责共20条与输血有重要相关性的4.制定和协助相关科室制定各种医疗规章制度和操作规程，并督促科室认真执行9.负责授权与再授权管理工作12.负责医疗质量与安全管理工作

医务部（科）如何监管制定标准+培训检查奖励与惩罚改进再检查医务部（科）如何监管每个月进行质控检查每季度组织专家进行督导检查及时通报检查情况根据制定的标准进行权限管理与处罚

输血管理委员会的监管相对固定几名专家负责输血相关检查定期召开输血管理委会工作会议汇报近期工作情况对医护人员进行输血相关培训制作输血质量简报，全院印发。护理部的监管内容每月进行护理质量检查，重点是输血时间的控制及护理记录的书写，发现问题反馈给相关人员，及时整改；制作护理质量简报，全院印发。输血科主任的监管分解工作任务，每位员工都有负责的事情成立输血质量与安全管理小组，授予组长一定的权利，负责日常事务的处理。定期梳理科室存在的问题，及时召开科务会议，通报整改。（二）输血流程的过程监管临床输血申请标本采集、送检输血前相容性检测疗效评价及不良反应处理血制品输注取发血医务部、输血科医务部、护理部医务部、输血科医务部、输血科、护理部医务部、护理部、输血质控小组医务部、输血质控小组（三）输血文书输血治疗同意书输血申请单配血试验报告单输血病程记录单输血护理记录输血不良反应回报单统一要求、格式规范、填写规范、保存10年（四）医疗废物管理医疗废弃物分类存放感染性医疗废弃物的高压灭菌医疗废弃物的交接签字三、监管方式探讨各科成立临床用血管理小组，负责临床输血工作的日常管理和自查工作；输血科需有输血医师；强大的软件功能各科室及部门有专人负责输血相关工作。临床用血管理小组组成组长：科主任副组长：护士长组员：高级职称医生质控员：1-2名临床用血管理小组职责监督本科室实施临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准；负责本科室合理用血的日常管理工作；负责本科室临床用血技术指导，开展临床科学、合理用血的教育和培训；加强医患沟通，协调临床用血；临床用血管理小组职责5.每月开展输血病历的自查及评价；6.统计上报临床用血不良事件，有整改措施及成效；7.推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；8.承担医院交办的有关临床用血的其他任务。

用血管理小组主要工作内容临床合理用血知识培训与考核临床用血自评输血病历自查控制输血严重危害（SHOT）上报血制品输注无效的管理各种输血文书记录总结当年科室用血情况检查要求：输血科有输血医师1.《四川省医疗机构临床用血考评标准》分值1分2.《三级综合医院评审标准实施细则》输血科有输血医师（A）输血医师主要职责1.参与临床输血相关的会诊2.每月进行输血病历质量检查，发现问题及时反馈给相关人员，通知及时整改；3.对临床合理用血情况进行检查、汇总、上报职能部门。4.定期总结分析临床合理用血情况。软件功能软件功能软件功能软件功能软件功能软件功能专人负责输血工作