第2章-血栓与止血检查

正常止血机制基于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纤维蛋白溶解系统的完整性以及(yǐjí)各系统之间的生理性平衡调节。第二页，共二十八页。纤溶凝血止血与凝血障碍(zhàngài)的检验

（正常机体无出血及血栓形成）

亢进减弱(jiǎnruò)减弱(jiǎnruò)亢进

血栓形成

出血不止动态平衡抗凝血纤溶抑制(yìzhì)第三页，共二十八页。止血(zhǐxuè)机制血管损伤

血流缓慢(huǎnmàn)血管收缩

胶原暴露

RBC释放(TF、ADP)

黏附(GPI、VWF、胶原)

血小板血栓

聚集

释放反应ⅠADP

释放

致密颗粒5-羟色胺

Ca

释放反映Ⅱ

凝血块胶原

α颗粒PF4PF5β_TGTF

FBG

(止血血栓)

红色血栓

PLT生长因子

血块退缩第四页，共二十八页。一、血栓(xuèshuān)与止血基础理论

在正常生理情况下，血液在血管内不断地流动循环，既不溢出于血管外发生出血，又不在血管内凝固形成血栓，是因为体内存在着正常的止血、凝血和抗凝血系统，它们保持着动态平衡(pínghéng)；一旦这种平衡(pínghéng)遭受破坏，可导致各种出血性疾病或血栓形成。第五页，共二十八页。（一）止血(zhǐxuè)、凝血和抗凝血系统血管壁的止血(zhǐxuè)作用血小板的止血作用血液凝固机制抗凝系统纤溶系统第六页，共二十八页。（二）生理止血(zhǐxuè)过程首先，是血管于受伤后立即收缩，若破损不大即可使血管封闭。其次，损伤的血管内膜下组织暴露，可以激活血小板和血浆中的凝血系统；由于血管收缩使血流减缓，有利于激活的血小板粘附于内膜下组织并聚集成团，形成一个松软的止血栓（白色血栓）以填塞伤口。在局部又迅速出现(chūxiàn)血凝块，即血浆中可溶的纤维蛋白原转变成不溶的纤维蛋白分子多聚体，形成了由血纤维与血细胞一起构成的牢固的止血栓（红色血栓），有效地制止了出血。纤溶：机体尚有一系列抗凝措施，去清除活化的凝血因子或使已形成的纤维蛋白溶解，以防止血凝块不断增大形成血栓，从而保证血管通畅及血液正常循环。第七页，共二十八页。（三）血液(xuèyè)凝固机理凝血因子：指血浆和组织中直接参与凝血的物质。包括12个用罗马数字编号的凝血因子以及激肽系统的激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原（HMWK）。凝血因子特性：因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ都是在肝中合成，需要依赖维生素K的参与；除因子Ⅳ（钙）外，均为蛋白质。因子Ⅰ--纤维蛋白原，Ⅱ--凝血酶原，Ⅳ--Ca2+。瀑布(pùbù)学说：凝血过程中，各个凝血因子一个激活另一个，形成一个“瀑布”样的反应链直至血液凝固。凝血途径包括：内源性凝血途径、外源性凝血途径和共同途径。分三个阶段：即因子Ⅹ激活成Ⅹa；因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶）；因子Ⅰ（纤维蛋白原）转变成Ⅰa（纤维蛋白）。第八页，共二十八页。瀑布(pùbù)学说内源性凝血途径：从因子Ⅻ的激活开始，通过一系列的作用，直至激活因子Ⅹ生成Ⅹa；外源性凝血途径：由因子Ⅶ与因子Ⅲ组成复合物，在有Ca2+存在的情况下，激活因子Ⅹ生成Ⅹa；共同凝血途径：因子Ⅹ被激活以后(yǐhòu)的途径，包含了凝血酶的形成和纤维蛋白的形成。

内源：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、PK、HMWK

参与的凝血因子

外源：Ⅲ、Ⅶ

共同：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、ⅩⅢ

第九页，共二十八页。凝血因子的作用(zuòyòng)整个(zhěnggè)凝血过程分为三期凝血活酶形成期凝血酶形成期纤维蛋白形成期第十页，共二十八页。第十一页，共二十八页。（四）抗凝系统(xìtǒng)抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）：在肝素介导下，灭活凝血酶。肝素：是一种酸性粘多糖，主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生；其抗凝的主要机制在于它能结合血浆(xuèjiāng)中的一些抗凝蛋白，使这些抗凝蛋白的活性大为增强。蛋白C系统：①灭活凝血因子Ⅴ和Ⅷ；②限制因子Χa与血小板结合；③激活纤溶系统。第十二页，共二十八页。（五）纤溶系统(xìtǒng)

PAFb(g)指

PLG

PLFDP纤溶酶原(PLG)在纤溶酶原激活物作用下激活为纤溶酶(PL)；PL水解纤维蛋白及纤维蛋白原，产生纤维蛋白降解产物(chǎnwù)(FDP)。它与凝血系统保持着动态平衡，若纤溶亢进时可引起出血，反之，可引起血栓形成。第十三页，共二十八页。

内源外源尿激酶溶栓

X-Ⅱat-PA链激酶纤溶酶原(méiyuán)纤溶酶

Fg非交联交联

XYDEXYDED二聚体

FDP第十四页，共二十八页。二、血管壁和血小板功能(gōngnéng)检测

血管壁和血小板的完整性以及两者间的相互作用是止血的重要环节。（一）毛细血管抵抗力试验又称毛细血管脆性试验或束臂试验在上臂用压脉带加压一定(yīdìng)时间，观察前臂出血点的数目，以判断血管臂的抵抗力。若血管臂的结构和功能、血小板的数量和质量以及血浆vWF因子等有缺陷，则血管臂脆性和通透性增加，出血点增多。第十五页，共二十八页。（二）出血(chūxiě)时间测定将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间（bleedingtime，BT）。目前推荐使用测定器法临床意义：反映血小板的数量、功能以及血管壁的通透性和脆性的变化。（三）血小板计数（PLT）是计数单位容积内，外周血液中血小板的含量。血小板易于(yìyú)粘附和聚集，应使用内壁光滑的硅化玻璃或塑料试管，并注意避免组织液混入或血块形成。参考值：（100～300）×109/L第十六页，共二十八页。临床意义：1.血小板减少：血小板低于100×109/L1）血小板生成障碍：再障、急性白血病；2）血小板破坏或消耗增多：原发性血小板减少性紫癜（ITP）、DIC；3）血小板分布异常：肝硬化、血液被稀释。2.血小板增多：超过400×109/L1）骨髓增生性疾病：慢粒等2）反应(fǎnyìng)性增多：急性感染、某些恶性肿瘤。第十七页，共二十八页。（四）血块(xuèkuài)收缩试验标本采集：静脉血1ml，不抗凝参考值：2小时开始收缩(shōusuō)，18～24小时完全收缩(shōusuō)临床意义：

1）减低：见于ITP、血小板增多症、血小板无力症、多发性骨髓瘤等2）增高：见于先天性和获得性因子ⅩⅢ缺乏症等第十八页，共二十八页。三、凝血和抗凝血功能(gōngnéng)检测（一）凝血时间测定将静脉血放入玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间（clottingtime，CT）标本采集：静脉血3ml，分别置入3支玻璃试管（每支加1ml）参考值：4～12分钟（试管法）；15～32分钟（硅化试管）临床意义：反映内源性凝血系统自因子(yīnzǐ)Ⅻ被激活至纤维蛋白形成的凝血反应。1）延长：①凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少；②凝血酶原、纤维蛋白原严重减少；③纤溶亢进；④应用肝素、口服抗凝物等。2）缩短：见于高凝状态第十九页，共二十八页。（二）活化(huóhuà)部分凝血活酶时间测定（APTT）是内源性凝血系统较灵敏和最常用的筛选试验标本采集：枸橼酸钠抗凝静脉血2ml；采血注入试管后立即颠倒混匀6次，充分抗凝。参考值：参照试剂盒，与正常对照比较，延长10秒以上为异常。临床意义：1）延长：意义同凝血时间2）缩短：见于血栓性疾病3）是临床(línchuánɡ)监测肝素应用的首选指标第二十页，共二十八页。（三）血浆(xuèjiāng)凝血酶原时间测定（PT）是外源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验标本采集：同APTT，枸橼酸钠抗凝血2ml，抗凝剂0.2ml加入1.8ml血液混匀，两者是1∶9关系。参考值：PT11～13秒，超过正常对照值3秒以上为异常。1）凝血酶原时间比值（PTR）：被检者PT/正常人PT，参考值1.0±0.05；2）国际标准化比值（INR）：即PTRISI，参考值为1.0±0.1；ISI是国际敏感性指数(zhǐshù)，值越小，组织凝血活酶敏感性越高。临床意义：1）延长：①先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏；②后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、VitK缺乏、DIC、使用抗凝药物等。2）缩短：见于高凝状态，如DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成等。3）PT及INR是临床上监测口服抗凝剂的首选指标第二十一页，共二十八页。INR值：国际标准化比率(bǐlǜ)计算公式：

INR=（测量PT/正常PT）ISI意义：它不但建立了测量值与正常人的对照，而且，排除了不同实验室、不同试剂之间的差异，使它的值更具有临床统一的意义。在口服抗凝剂的监测中更有统一标准的临床意义。第二十二页，共二十八页。（四）血浆纤维蛋白(xiānwéidànbái)原测定标本(biāoběn)采集：同APTT参考值：2～4g/L临床意义：1）纤维蛋白原增高：见于急性心肌梗死、急性感染及血栓前状态；2）纤维蛋白原减低：见于重症肝炎、DIC、原发性纤溶症和肝硬化等。第二十三页，共二十八页。（四）纤维蛋白溶解(róngjiě)功能检测（一）血浆(xuèjiāng)凝血酶时间测定（TT）标本采集：同APTT参考值：16～18秒，超过正常对照3秒以上为异常。临床意义：TT延长见于低（无）纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症、DIC、SLE和肝脏疾病等。第二十四页，共二十八页。（二）血浆(xuèjiāng)硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P）血浆鱼精蛋白副凝试验：血浆中如存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物的复合物，则可被加入的鱼精蛋白解离，被解离的纤维蛋白单体又可重新聚合成可见的颗粒，即为3P试验阳性。标本采集：同APTT结果判断(pànduàn)：阴性，阳性临床意义：1）阳性：见于DIC早、中期。假阳性可见于恶性肿瘤、败血症、肾小球疾病等。