对阳明病篇的认识

对阳明病篇的认识

1“胃家实”为病,胃家实即有阳明在杨明病的文章中，“胃的秘密”可以读为两种观点。换句话说，“……在阳明阳明的情况下，胃的秘密是一样的”（179）（以下原文引用陈亦仁主编的《上海科技出版社》，1992年8月第3版）。“阳明之为病,胃家实是也”(180)。而对于“胃家实”的解释则有不同意见,《灵枢·本输篇》云:“大肠小肠皆属于胃”,是知“胃家”其赅者当为胃与大肠,其分歧主要在对“实”字的理解。一谓实即邪气盛,邪气盛则实,章虚谷说:“胃家者,统阳明经府而言也;实者,受邪之谓”。余无言说得更为明白,他说:“胃家实之实字,约有二义,食物滞积而实者,实也;表邪传里而实者,亦实也。食滞而实者,是为承气汤证;热入而实者,是为白虎汤证”。现今的很多教材也持此观点,颇具代表性。另一种观点则认为实即有形糟粕之邪内结于大肠而言,尤在泾说:“胃者,汇也,水谷之海,为阳明之府也。胃家实者,邪热入胃,与糟粕相结成实,非胃气自盛也”。由于180条延用了“之为病”的体例,后世医家多以此作为阳明病之提纲,若从“提纲”作释,似乎以第一种观点较为恰当,有谓“凡是提纲条文,均可高度概括一经的基本特点,即一经的共性”。然而,“胃家实”只能说明热实证的特点,即白虎、承气之例,要知阳明病除热证、实证外,尚有虚寒之证,仲景明文“阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒”(190),“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之”(243),是知即便“胃家实”赅热、实之证,也有其不可避免的局限性。如果我们避开“提纲”说不谈,而从仲景原意来分析,本人认为后一种观点较为正确。因阳明的“提纲证”与其他病篇不同,其他病篇作为提纲证的“之为病”条都列于各篇之首,但阳明病的“之为病”条则列于第二条,即列于“问曰:病有太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也”(179)之后,是以不少医家都认为阳明病的提纲证实是对上条条文内容的总结,脾约、胃家实、大便难,其表述虽不同,其实都是指燥屎内结而大便难,以“正阳阳明者,胃家实是也”作为代表。汪苓友说:“武陵陈氏注云,此承上三节而言,三阳明之为病,其入胃之途虽有不同,而邪在胃家,其实则一而已。故正阳阳明,固为胃家实矣,而太阳之脾约,少阳之大便难,又何尝非胃家实乎?以其均入阳明,均为胃实,故总结之曰:阳明之为病,胃家实也。《条辨》云:实者,大便结为硬满而不得出也。愚按此言,则是仲景云胃家实,当兼大肠府实合看,以肠与胃上下实相通也。所以海藏辨胃中有燥屎五六枚云,此非在胃中也,通言阳明也,言胃是连及大肠也。今者大便结为硬满,则大肠火燥之气逆而上行,故名曰胃中实,要之胃中非有物也。据海藏此言,实与上文胃家实之义互相发明,学者细玩其说,斯义自见”。陈亦人《伤寒论译释》亦谓:“本条紧接在三阳阳明条之后,确实带有总结性质,陈亮斯的分析是比较合理的”。可见“胃家实”实是指肠中有燥屎。尽管刘渡舟氏谓:“‘胃家’是指足阳明胃和手阳明大肠”,但在解释“实”时则谓:“‘实’指胃肠有燥热凝结,腑气壅滞不通,而使新陈代谢不利”。他在解释三阳阳明条时亦谓:“……外邪侵犯阳明经表,邪气进而循经入腑化热,因燥成实;或是宿食化燥,因燥成实,皆可形成阳明腑实证,即名正阳阳明。……本条据邪气的来路不同,将阳明病分为三类。所谓脾约、胃家实、大便难,是言阳明里实的不同程度”。姜建国也说:“本条实际是阳明病篇的第2条,凡提纲证均列于每经病篇的第1条,唯阳明病篇例外。仲师先于179条讲阳明病的分类(三种病型),然后又从三种病型中,将最危重、最典型,也最有代表性的一种病型——‘正阳阳明者,胃家实是也’,拿出来作为阳明病的提纲证。由此,亦可证明,所谓‘胃家实’之‘实’,确指大便秘结的阳明病而言”。再从“问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明;不更衣,内实,大便难者,此名阳明也”(181)来看,此之胃家实之阳明病实指阳明府实之证。既然实是指燥屎内结,那么胃家实是指大肠实而言,从论中“胃中有燥屎五六枚”等条文亦可看出仲景论中此言胃者实指大肠。2“三阴”为“受邪”,其人不传阳明也不传对三阴论中曰:“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热”(182)。此揭阳明热实证之外证,阳明里热亢盛,蒸则腾于外,则身热;里热太盛,迫液外泄,则汗自出;不恶寒,反恶热,旨在和太阳病作鉴别,不恶寒则非太阳表证,反恶热则因里热太盛。刘渡舟说:“不恶寒反恶热,是阳明病的特征,据此即可和太阳病的翕翕发热、恶风寒,少阳病的往来寒热相鉴别”。在论述了阳明病特征之后,接着又提出了与此特征相反的问题,即:“问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也”(183)。“问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中,主土也,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也”(184)。对此有两个问题要进行讨论。一是对于这里的“恶寒”,有人释作“阳明经初感外邪,经气被遏,阳气郁而不伸,所以不发热而恶寒”。此说似可作释,但太阳主表,为六经之藩篱,而“阳明居中”,外邪何以不经太阳而直入阳明而使阳明经气被遏?要知疾病的发生、发展决定于正气与邪气两个方面,体质有差异,邪气也有差异,同时感邪之后病邪的转化往往与人之体质有关。阳明主燥,若病者胃热素盛,感邪之后,邪气极易化热内传阳明,此即柯韵伯所谓“阳明为成温之薮”,此内外合因,始时初感之邪仍在太阳,是以恶寒,而因阳明内热素盛而邪很快从燥化热入里,则表现为恶寒自罢,不恶寒反恶热,诚陈亦人说:“邪入阳明,大都从燥而化。因此太阳病的恶寒,到了阳明就恶寒罢而反恶热”。但其之恶寒必时间短暂,程度轻微,即所谓“恶寒将自罢”,若果须二日方能自止,仍须从表而治,是以论中有用桂枝汤、麻黄汤之例。如果为阳明经气被遏,而里热较甚,岂有用桂枝、麻黄之理,要知“桂枝下咽,阳盛则毙”。二是关于“无所复传”,有谓“阳明以燥为本,诸经病证,无论表里寒热,只要并入阳明,则必从燥化,因燥成实,故曰‘万物所归’。一旦邪从燥化成实,实则秘固,复得通畅则生,止于秘固则死,尚何复传,故曰‘无所复传’”。诚然,若从三阳病论之,外邪从表入里,至阳明即“无所复传”,也就不必再论三阴之病了。要知疾病的传变受正气、邪气、治疗(含护理)等诸多因素的影响,论中有谓“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也”(270)。据此可知,此不传三阴因“其人反能食而不呕”,反之,若其人不能食而呕,则会邪传三阴。诚柯韵伯曰:“若胃阳有余,则能食不呕,可预知三阴不受邪矣。盖三阴皆看阳明之转旋,三阴之不受邪者,借胃为之蔽其外也,则胃不特为六经出路,而实为三阴之外蔽也。胃阳盛则寒邪自解,胃阳虚则寒邪深入阴经而为患,胃阳亡则水浆不入而死。要知三阴受邪,关系不在太阳而全在阳明”。是知“无所复传”是有条件的,那就是要看胃气的强弱。胃气强,邪入阳明,易从燥化而成热实之证,运用清下之法则病解而不复传;胃气弱,邪入阳明则难于燥化成实,清下不当则胃气更伤,邪气进而传入三阴。3自汗出者,白酒汤主“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎加人参汤主之”(219)。对于本条的解释,有谓是三阳合病而偏重于阳明的证治,即三阳合病而阳明邪热偏盛而从阳明证治,取用白虎汤。我认为此说欠妥,因仲景明言“表不解者,不可与白虎汤”,从文字内容来看,当是三阳合病而太少之邪统归阳明的证治,用白虎汤是清阳明之热,而非三阳之热。其说如后。“若自汗出者,白虎汤主之”应接在“谵语遗尿”后,此属倒装句法。既言“三阳合病”,则除阳明病之证外,还当有太阳病和少阳病之证,即所谓“三阳合病者,太阳、阳明、少阳合而为病也”。然从所见之证来看,则主要是阳明气分之热独重,阳明经气壅滞,所以腹满身重,难以转侧;胃热灼津耗气,胃之窍出于口,舌体属胃,所以口不仁而言语不利,不知食味;阳明主面,胃热蒸郁,津液上泛,所以面部油垢污浊;热上扰而神明错乱而谵语;热下迫而膀胱失约而遗尿。是时之治疗,仲景特提出“若自汗出”作为辨证之眼目、运用白虎汤之依据。论中明言“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤”(170)。此三阳合病有太阳表证者,何以能用白虎汤呢?要知是时自汗出正说明表邪解而邪热尽归阳明,论中谓“汗出然者,是转属阳明也”(185)、“伤寒转系阳明者,其人然微汗出也”(188),“若自汗出者,白虎汤主之”,换言之,若不自汗出,则不能用白虎汤,是知“若自汗出”是用白虎汤之关键,诚汪苓友所说:“或问白虎汤何以能解三阳之热?余答云:病至自汗出,则太少之邪总归阳明矣,安得不从阳明而专治之”。由此可见,本条始时为三阳合病,而病至自汗出则为阳明邪热独盛,太、少之邪已总归阳明,所以说此白虎汤是治阳明邪热炽盛,非为治三阳合病而邪热偏重阳明。由于邪在阳明气分,即无形之邪热充斥表里,既无太阳之表,亦非阳明之府实,是以不可与汗、下之法治,误用则变证蜂起。4和解少阳病:小柴胡汤,与各主阳明病篇之柴胡汤证、麻黄汤证、桂枝汤证都是阳明病之兼证,主要是辨表里之先后,不得视作阳明病之证治。首先讨论一下小柴胡汤证:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”(229)。“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身然汗出而解”(230)。以上两条,主要是讨论少阳阳明的证治。229条从“胸胁满不去”之“不去”二字来分析,其“胸胁满”发生于“潮热”之前,说明此阳明病是由少阳转属,但少阳之证尚未罢。同样,230条虽以“阳明病”冠首,但其“胁下硬满”、“而呕”亦可谓少阳之证未罢。对此少阳与阳明并病而治用小柴胡汤,其“大便溏,小便自可”及“舌上白苔”即为其选方遣药的依据。从“大便溏,小便自可”可知其阳明腑实未甚;从“舌上白苔”可知其阳明里热不甚。据此则可采用先表后里之法,先治少阳。同时,小柴胡汤具有和解枢机、通调三焦的功能,即便有阳明里实之证,亦可兼而治之,论中“上焦得通,津液得下,胃气因和”就是对其通调三焦功能的补叙。陈亦人说:“小柴胡汤的和解枢机,仅是一种形象化譬喻,实际上具有宣通上焦气机的作用,药投中病,上焦气机得通,则津液自能输布下达全身,胃气因之亦能和调内外,胃气和则一身之气皆和,所以能然汗出,而邪随汗解。不仅能汗出病解,由于津液得下,还具有利小便的作用;由于胃气和,津液布,还具有通大便的功能。因此,小柴胡汤不但和解少阳枢机,而且广泛适用于许多病证”。另外,言“与”而不言“主之”,既有斟酌审势之意,又有处方加减、进退之变。所以,陈亦人又说:“小柴胡汤是治少阳病的主方,可是此处只曰‘与’而不曰‘主之’,可能因为兼有阳明,还有和解兼攻的大柴胡汤可供选择,用一‘与’字,正是论治精神的具体体现”。“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿。剌之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤”(231)。本条实是论述阳明中风兼见太、少的辨治。脉弦浮大,以脉定证,弦为少阳,浮为太阳,大为阳明,此为三阳合病之脉。短气、腹满、鼻干、身目悉黄、潮热、嗜卧、时时哕等证,是阳明邪热郁闭所致;胁下及心痛,久按之气不通,不得小便,耳前后肿等证,为少阳邪热郁聚不通;不得汗,是太阳肌表闭塞;此三阳合病之证,当此时机,宣泄阳热之邪为急不容缓,然解表、攻里均非所宜,故仲景先用剌法,以泄经络郁闭之热,剌后里热解而少阳之证仍在,是时病虽有十日之久,仍可与小柴胡汤治疗。柯韵伯说:“剌之,是剌足阳明,随其实而泻之。少差句,言内证俱减,但外证未解耳,非剌耳前后,其肿少差之谓也”。陈亦人说:“从‘外不解’三字,是知针剌后里热已解,外与里相对而言,非指太阳之表不解。如少阳之外证未解,当和解少阳,虽病过十日,亦须用小柴胡汤治疗。从下条‘脉但浮……用麻黄汤’来对证,则证除了脉浮外,当尚有其他少阳见证”。是知用小柴胡汤主要是针对邪在少阳而言,并非三阳合病治从少阳之谓,当从发展变化中观之。其次再讨论桂枝汤证和麻黄汤证:“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤”(234)。“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”(235),“病人烦热,汗出则解。又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之宜大承气汤,发汗宜桂枝汤”(240)。以上3条皆是论阳明病兼表证之证治。但这里必须明确3个问题,一是阳明病非皆实证、热证,也有虚证、寒证;二是表证也有寒、热、虚、实之异;三是表里同病而治从先表后里,其里证必不甚重急。以此为前提来领会其内容,决不可拘泥于阳明为实证、热证,更不可释作阳明经表受邪。234条、235条以有汗、无汗辨表虚、表实而分别治以桂枝汤、麻黄汤。陈亦人说:“阳明病并非都是热实证,也有虚证、寒证,本条(指234条,笔者注)阳明病脉迟,当是阳明寒证,汗出多,微恶寒,则是兼太阳表虚,营卫不和,所以说表未解也,表未解,自应发汗解表,但汗出已多,所以不用麻黄汤,而宜桂枝汤解肌表之邪。注家大多泥定阳明病为热实证,因而解释往往牵强附会。其实早在宋代的庞安常与朱肱等已经明确指出‘阳明中寒,恶寒为病在经,与太阳合病属表,可发其汗’,如果是阳明热证,即使兼太阳之表,也不可用辛温性质的麻桂,否则岂不蹈‘阳盛则毙’的复辙”?“本条(指235条,笔者注)与上条一样,同是阳明寒证兼表,不过不是自汗表虚,而是无汗表实罢了。……既然是无汗表实,所以治宜麻黄汤发汗”。240条以脉定证而确定表里同病的治法,大承气汤、桂枝汤仅是举例,关键是辨汗、下之先后。陈亦人说:“从整个病情来看,本条颇近似太阳阳明并病,正当表里传变之际,所以有偏表偏里的差异,有宜汗宜下的不同。其审证的关键主要是脉象的虚实。脉实者里必实,所以宜大承气汤,攻其里实。脉浮虚者表证未罢,里虽实而未甚,所以宜桂枝汤和营解表。本证也可以说是表里同病而里不虚的,原则上是先表后里,所以应当先解表而后攻里。解表发汗用桂枝汤,只是举例而言,不必拘泥。脉实可与大承气汤,也是举例而言,仍当根据病情的轻重缓急,选用三承气汤”。仲景言“宜”而不言“主之”,同样是既有斟酌审势之意,又有处方加减、进退之变,若结合后世温病学说的理论,属于表热之证者自当