头颈部应用解剖：第九章 头颈部淋巴结和淋巴管

第九章头颈部淋巴结和淋巴管

掌握：头面部淋巴结、颈部淋巴结的位置、淋巴回流、临床意义。胸导管颈段的走行。淋巴结：产生淋巴细胞、滤过淋巴、参与机体免疫反应淋巴管：毛细淋巴管淋巴管网淋巴管淋巴管丛集合淋巴管淋巴干区域淋巴结：头颈部各解剖区域的淋巴直接回流到相应区域的淋巴结临床意义：炎症、肿瘤的诊断及预后的判断。第一节、头面部淋巴结

头颈部淋巴结：枕淋巴结耳后淋巴结腮腺淋巴结面淋巴结主要指从枕部、耳周、腮腺到颧面部区域淋巴结群，由后向前环绕头颈部排列：除腮腺深淋巴结之外，大多数淋巴结位置较浅，其淋巴输出管常汇入颈深淋巴结一、枕淋巴结（occipitallymphnodes）位于斜方肌枕骨起点的浅表面、枕部皮下和头夹肌的深面；收集枕区、项部上方皮肤的淋巴和颈部深层肌肉的淋巴；枕淋巴结的输出管入颈浅淋巴结和副神经淋巴结；当枕淋巴结肿大时，可压迫枕神经，使该神经分布区域发生疼痛。1～5个，分为：枕浅淋巴结：1～3个枕深淋巴结：1～2个

二、耳后淋巴结（retroauricularlymphaticnodes）耳后淋巴结又称乳突淋巴结，约2-3个，位于乳突部与耳廓后方之间的深筋膜深面及胸锁乳突肌止点前缘，耳后肌的深侧，循耳后动脉排列。收集顶区、颞区、乳突区、鼓膜、耳廓的后面和外耳道后壁的淋巴，其输出管向前入耳下淋巴结，再注入颈浅淋巴结，或经过胸锁乳突肌前、后缘入其深面的颈深上淋巴结和副神经淋巴结。在小儿，耳后淋巴结出现率较高，在老年人耳后淋巴结常缺如。该范围的淋巴可直接至耳下淋巴结和颈深上淋巴结。又称乳突淋巴结（mastoidlymphnodes）三、腮腺淋巴结(parotidlymphaticnodes)（一）腮腺浅淋巴结（二）腮腺深淋巴结腮腺淋巴结系面部较大的淋巴结群，一般约20个左右。根据淋巴结和腮腺的位置关系，又可分为腮腺浅淋巴结和腮腺深淋巴结。（一）、腮腺浅淋巴结位于腮腺表面和腮腺咬肌筋膜的浅面，多为3-5个。依其位置可分为耳前淋巴结和耳下淋巴结：1、耳前淋巴结：位于耳屏前方，腮腺咬肌筋膜浅面及其与腮腺之间，常沿颞浅动、静脉排列，有1-4个，约2/3的人有此淋巴结。

2、耳下淋巴结：在腮腺下端的表面，位于胸锁乳突肌前缘及下颌后静脉离开腺体处，约有1—4个，沿下颌后静脉分布。耳下淋巴结亦可沿着腮腺后缘伸展到耳垂后方.该淋巴结常被胸锁乳突肌前缘的筋膜伸延所包绕，从而形成淋巴结鞘，以此与颈浅淋巴结相隔。收纳：颞区、额区的淋巴，以及耳廓、外耳道、上下眼睑的外侧部及鼻根部的淋巴。有时颊部、上唇和颧部的淋巴亦流入此。其输出管入腮腺深淋巴结和颈深上淋巴结。（二）、腮腺深淋巴结腮腺深淋巴结约5～10个，位于腮腺内，聚集在下颌后静脉和面神经的周围。有时深达腮腺与咽侧壁之间。收集区域：腮腺与腮腺相应的面部皮肤、眼睑外侧的结合膜、外耳道、咽鼓管和鼓室粘膜的淋巴。腮腺浅淋巴结的输出管亦入此结。浅部的腮腺深淋巴结输出管沿着胸锁乳突肌前、后缘下行，前缘支常直接入颈深上淋巴结；后缘支伴随下颌后静脉注入颈浅淋巴结或伴随耳大神经向下，沿胸锁乳突肌后缘至锁骨上淋巴结。深部的腮腺深淋巴结输出管沿颈外动脉终于颈深上淋巴结的颈二腹肌淋巴结。四、面淋巴结（faciallymphnodes）面淋巴结较小且不恒定，一般位于面部皮下蜂窝组织内，表情肌的浅面．沿面动脉和面静脉排列。当面部有炎症或肿瘤时，面淋巴结可引起反应性增大或受累及肿大而被发现。该淋巴结可分为四组：1．颌上淋巴结最常见的面淋巴结，位于咬肌前缘，面动脉的前后。2．颊淋巴结位于颊肌的表面，腮腺导管下约lcm处。3．眶下淋巴结又叫鼻唇淋巴结，较罕见，位于眶下孔附近。4.颧淋巴结较为罕见，位于眼外眦的下方，颧部表情肌的浅面。收集范围：眼睑内侧、眶内侧及鼻等处的淋巴，还接纳上唇、颊部和颧部内侧的淋巴，其输出管主要至下颌下淋巴结。第二节颈部淋巴结包括：颈外侧群颈浅淋巴结颈深淋巴结颈前群咽后群颈浅淋巴结

颈浅淋巴结颈浅淋巴结颈深淋巴结

颈深淋巴结颈深淋巴结颈深淋巴结

颈部最大的淋巴结群，上到颅底，下到颈根部，约15-30个。沿颈内静脉、副神经和颈横动、静脉呈三角形排列根据解剖部位命名为：

颈深上淋巴结

颈深下淋巴结

副神经淋巴结

锁骨上淋巴结颈部淋巴结简化分区对照表水平命名部位Ⅰ下颌下、颏下组下颌下、颏下三角Ⅱ颈深上组颈内静脉链从颅底至颈动脉分叉水平（平舌骨）Ⅲ颈深中组颈内静脉链从颈动脉分叉水平至肩胛舌骨肌跨越颈内静脉处（约平环状软骨）Ⅳ颈深下组颈内静脉链肩胛舌骨肌下部（环状软骨水平以下）Ⅴ颈后三角组颈后三角区、锁骨上区Ⅵ颈前间隙组甲状腺周围与甲状腺有关的内脏旁淋巴结左图示结构对应的淋巴结分区线条图右图示对应的颈部主要标志性结构一、Ⅰ区淋巴结（LevelⅠ）颏下淋巴结（ⅠA）下颌下淋巴结（ⅠB）（一）、颏下淋巴结（submentallymphnodes）颏下淋巴结1-4个，位于两侧二腹肌前腹和舌骨之问的颏下三角蜂窝组织中，在下颌舌骨肌的浅面，颈阔肌的深面。系较表浅的淋巴结，一般将其分为前上和后下两群。前上群靠近颏部；后下群位于舌骨体的前方。

（一）、颏下淋巴结（submentallymphnodes）收集范围：下唇中部、颏部、口底前部、下颌切牙及舌尖等处的淋巴。其淋巴输出管沿颏下动脉走行，注入同侧或对侧的下颌下淋巴结，或沿舌下神经直接至颈深上淋巴结的颈二腹肌淋巴结或颈肩胛舌骨肌淋巴结。

（二）、下颌下淋巴结（submandibularlymphnodes）下颌下淋巴结约3-6个，在下颌下三角内，介于下颌骨下缘与下颌下腺之间。根据其位置分为四群：1．下颌下前淋巴结有1～5个，位于下颌下三角的前角内，上内方为下颌舌骨肌，下外方为颈阔肌。该淋巴结在下颌下腺前方，沿颏下静脉排列，较恒定。2.下颌下中淋巴结约有l-4个．在下颌下腺的表面，沿面静脉及面动脉附近排列，靠近下颌骨下缘。

（二）、下颌下淋巴结（submandibularlymphnodes）3．下颌下后淋巴结多为1个，位于下颌下三角的后角内，有时位于面静脉与下颌后静脉前支的交汇处，紧邻下颌下腺的后端。1／3的人无此淋巴结。4．下颌下腺鞘内淋巴结此结较小，1个或缺如，位于下颌下腺鞘内或腺实质内。口腔颌面部的大部分淋巴引流至下颌下淋巴结，该结不仅接纳颏下淋巴结和面淋巴结的输出管，而且还引流下颌下腺、舌下腺、上唇、下唇的外侧、颊部、鼻、牙龈、上下颌牙(下颌切牙除外)、眼睑内侧部、软腭和舌前2/3等处的淋巴。下颌下淋巴结的输出管伴随面静脉和面动脉入颈深上淋巴结的颈二腹肌淋巴结，或直接向后外沿肩胛舌骨肌下行，至颈深上淋巴结的颈肩胛舌骨肌淋巴结。二、Ⅱ区淋巴结（LevelⅡ）为颈内静脉链从颅底至颈动脉分叉水平的颈深上组前界为茎突舌骨肌后界为胸锁乳突肌后缘上1/3上界为颅底下界平舌骨下缘包括颈深淋巴结群上组可见副神经由前上行向后下，将该区分为前下的ⅡA区和后上的ⅡB区颈深上淋巴结（superiordeepcervicallymphnodes）可分为上组和中组，上组的淋巴结属于Ⅱ区淋巴结其中代表：颈二腹肌淋巴结

颈二腹肌淋巴结又称角淋巴结或扁桃体淋巴结二腹肌后腹下缘下方至面总静脉汇入颈内静脉处，与舌下神经和颈内动脉相邻。前哨淋巴结：二腹肌后腹与颈内静脉所成的交角内，紧贴颈内静脉。收纳范围：舌后部、鼻咽部、腭扁桃体及鼻根部的淋巴。三、Ⅲ区淋巴结（LevelⅢ）Ⅲ

区淋巴结颈肩胛舌骨肌淋巴结（jugulo-omohyoidlymphnodes）

四、Ⅳ区淋巴结（LevelⅣ）下界为锁骨上缘，后界为胸锁乳突肌下1/3段后内颈深下淋巴结五、Ⅴ区淋巴结（LevelⅤ）副神经淋巴结（companionlymphnodesofaccessorynerve）副神经淋巴结：收纳：枕、耳后、肩胛上淋巴结的输出管，还有颈外侧的淋巴。锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结（superiorclavicularlymphnodes）或称颈横淋巴结六、Ⅵ区淋巴结（LevelⅥ）位于颈前部带状肌覆盖区域上界为舌骨下缘两侧颈总动脉为外侧边界，即颈部中央组下界为胸骨上缘主要为颈前隙淋巴结，亦称内脏旁淋巴结包括：甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结及咽后淋巴结（一）颈前群

1.颈前淋巴结(anteriorcervicallymphnodes)2.内脏旁淋巴结喉前淋巴结甲状腺淋巴结气管前淋巴结气管旁淋巴结（二）咽后群咽后淋巴结外侧咽后淋巴结内侧咽后上淋巴结内侧咽后下淋巴结

第三节颈淋巴干及淋巴导管

一、颈淋巴干（jugularlymphtrunk）颈深下淋巴结的输出管形成二右淋巴导管(rightlymphaticduct)右淋巴导管由右颈淋巴干、右锁骨下淋巴干及右支气管纵隔淋巴干汇合而成，注入右静脉角。有时三淋巴干分别直接入右静脉角，或直接入右锁骨下静脉或右颈内静脉。

三、胸导管颈段胸导管（thoracicduct）

走行：经后纵隔上行达颈根部左侧，至食管和左锁骨下动脉起始部之间，平第七颈椎转向外侧和前方，并向下形成胸导管弓，绕过锁骨下动脉第一段及胸膜顶，经膈神经及前斜角肌的浅面，于其內缘入左静脉角。

颈深淋巴结的划分及头颈部淋巴结的传统分组

一颈深淋巴结的划分关于颈深淋巴结的划分，一般以以肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉为界，将颈深淋巴结分为颈深上淋巴结和颈深下淋巴结。有资料又以颈总动脉分叉为界，将下表的颈深上淋巴结分为颈深上淋巴结和颈深中淋巴结。另一种划分法系以颈总动脉分叉平面为界，将分叉以上的颈深淋巴结称为颈深上淋巴结；分叉以下者称为颈深下淋巴结，该淋巴结群又以肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉为界，将颈深下淋巴结分为颈深中淋巴结和颈深下淋巴结。上述关于颈深淋巴结的划分，当其分为上、下两组时，存在差别；当其分为上、中、下淋巴结群时则无差别。头颈部淋巴结的传统分组（一）环形组淋巴结群环形组主要指从枕部、耳周、下颌下到颏下的区域淋巴结群由后向前环绕头颈部交界处排列包括：枕淋巴结、耳后淋巴结、腮腺淋巴结、面淋巴结、下颌下淋巴结及颏下淋巴结头颈部淋巴结的传统分组

（二）纵形组淋巴结群纵形组淋巴结群位置较深，常沿血管、神经或器官附近呈纵形排列其输出管组成颈淋巴干，左、右颈淋巴干分别汇入胸导管或右淋巴导管包括：咽后群、颈前群及颈外侧群一、咽后群咽后淋巴结位于咽后壁与椎前筋膜之间的咽后间隙内，从邻近颅底和接近胸廓上口，皆有咽后淋巴结的存在。主要集中于咽上部的后方，即舌骨大角以上的水平，咽下部的后方亦可存在。1．外侧咽后淋巴结位于软腭和腭扃桃体以上的咽后间隙·平环椎侧前方，咽缩肌的后方及颈内动脉和交感神经颈上节的内侧。在婴儿期常双侧存在，每侧约1～3个，而成人可能一侧缺如。2．内侧咽后上淋巴结位于外侧咽后淋巴结的内侧及咽后壁的中缝处。3．内侧咽后下淋巴结位于环状软骨后方及咽下部与食管颈段交界处。咽后淋巴结收纳鼻腔后部、蝶窦、后筛窦、硬腭、软腭、中耳、咽鼓管、鼻咽部及咽后壁淋巴，颈部椎前区和食管颈段的淋巴亦流入此结。咽后淋巴结retropharyngeallymphnode：位于咽后壁和椎前筋膜之间，引流鼻腔后部、鼻旁窦、鼻咽部和喉咽部的淋巴，输出淋巴管注入颈外侧上深淋巴结。二、颈前群（一）、颈前淋巴结

(anteriorcervicallymphaticnodes)

（二）、内脏旁淋巴结此群位于颈前部，颈鞘以及舌骨和胸锁乳突肌前缘之间，为颈深筋膜浅层所覆盖。（一）、颈前淋巴结(anteriorcervicallymphaticnodes)分布于颈前静脉周围，在胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌的浅面。该淋巴结l～2个，细小且不恒定。颈前淋巴结收纳颈前部的皮肤和肌肉的淋巴，其输出管伴随颈前静脉向下外，