骨代谢标志物的临床应用

骨代谢标志物的临床应用

浙江省人民医院骨质疏松诊疗中心

应奇峰Contents

骨质疏松的概况骨质疏松的诊断与治疗骨代谢标志物骨代谢标志物概况骨代谢标志物检测的临床应用骨质疏松症的治疗监测骨折风险的风险评估骨代谢标志物检测方法Contents

骨质疏松的概况骨质疏松的诊断与治疗骨代谢标志物骨代谢标志物概况骨代谢标志物检测的临床应用骨质疏松症的治疗监测骨折风险的风险评估骨代谢标志物检测方法骨骼结构结构:骨小梁为浓密的同质网络骨质疏松过程:矿物质缺乏对骨小梁的影响10倍于对骨皮质的影响

骨腔骨小梁的不断溶解导致骨质疏松的形成骨皮质

健康骨

疏松骨

*骨髓腔骨小梁

骨质疏松症定义一种全身骨代谢障碍的疾病，其实质为骨组织显微结构受损骨矿成分比例减少骨质变薄，骨小梁数量减少导致骨脆性增加，骨折风险升高临床表现患者髋部、脊柱、腕部易骨折与年龄相关，女性多发于男性骨质疏松症的定义骨量的年龄变化曲线0102030405001020304050607080骨量年龄最大骨密度更年期老年青春期发育期退化期更年期之前很早女性的骨量已经比男性要低

通常

男性的最大骨密度要比女性高30-50%一般女性只需丢失男性骨量的一半就可形成骨质疏松。而女性的骨丢失率也较男性为高

男性女性骨质疏松症的发病率已在世界常见多发病中跃居到第七位！骨质疏松症是一种静态疾病：发生骨折前的一些非特异性症状常常被忽视:如腰背痛大多数病例是在骨折后被诊断的

，相关的并发症大多为骨折，这一点极大地提高了医疗费用。早期诊断能够帮助减少医疗经费。骨质疏松症是一个全球问题：随着人口数量和人均寿命的增加这个问题越来越严重，根据WHO的显示，骨质疏松症是继心血管疾病后第二大医疗问题。

医疗费用:Source:1NOFHomepage(),2Boggs(2002)DecisionResource,Inc

骨质疏松症的严重性全球骨质疏松症流行病学

发病人群:2000年全世界60岁以上男性和女性有3.5亿人患病2025年全世界60岁以上男性和女性有6.5亿人患病骨折风险：女性发生骨质疏松骨折风险30-40%.男性发生骨质疏松骨折风险13%骨质疏松的诊断：在美国1000万人诊断为骨质疏松症（200万是男性）3400万已经出现骨质丢失（风险人群）（50岁以上占55％）美国每年有150万人发生骨折在欧洲1500万女性被诊断日本500万女性被诊断中国骨质疏松症流行病学主要发病人群：45岁以上的绝经妇女，60岁以上的老年人临床表现：疼痛、驼背、呼吸功能下降、骨折我国老年人口1.34亿，每年以3.2%的速度增加，60岁以上人口占总人口10%以上我国骨质疏松症病人近8800万，其中50岁以上骨质疏松患者约有6900万。每年引起的医疗费用高达150亿元人民币Contents

骨质疏松的概况骨质疏松的诊断与治疗骨代谢标志物骨代谢标志物概况骨代谢标志物检测的临床应用骨质疏松症的治疗监测骨折风险的风险评估骨代谢标志物检测方法骨质疏松症的诊断方法X线检查骨密度（BMD）测定钙、镁、磷检测骨代谢标志物（吸收、合成、转换）检测

β-Crosslaps（I型胶原羧基端肽β特殊序列,β-胶原降解产物）totalP1NP（总I型胶原氨基端前肽）N-MIDOsteocalcin（N端骨钙素

）25-OH维生素D3其它指标检测甲状旁腺素、睾酮、雌二醇、性激素结合球蛋白尿吡啶啉、骨碱性磷酸酶……骨密度检测是诊断骨质疏松的“金标准”(T-Score)>-2,5BMD-1to-2,50-2,5-1-0to-1OsteopenieOsteoporosisHealthyboneBMD:T-value;standarddeviationBMDofareferencecollectiveyoungwomenaged30(socalledT-Score)骨质疏松症的治疗方法

抗骨吸收治疗二膦酸盐激素代替疗法（HRT）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）降钙素促骨形成治疗PTH锶盐骨质疏松治疗方法

抗吸收治疗二磷酸盐化合物:二屈磷酸盐/利赛磷酸盐可降低椎骨骨折的风险30-50%伊班磷酸盐只需每月口服一次或每三月静脉注射一次激素替代治疗(HRT): 观察性研究提示HRT治疗可以大大降低绝经期妇女股股与椎骨的骨折风险选择性雌二醇受体调节剂

(SERMs):雷洛昔芬:可降低椎骨骨折风险40％可最大幅度的降低绝经期妇女骨折风险，同时减少对乳房和子宫内膜的不良影响降钙素自然合成的参与骨吸收代谢的非性激素BMD显示降钙素可以降低绝经期五年以上妇女的腰椎骨折风险骨质疏松治疗方法

合成代谢治疗特立帕肽:人工注射人体甲状旁腺激素，调节骨骼的钙磷代谢，以降低绝经期骨质疏松妇女的骨折风险雷诺酸腮:增加骨合成并可降低骨破坏的新型合成代谢药物，可以增加骨矿物质密度，且降低椎骨骨折风险Contents

骨质疏松的概况骨质疏松的诊断与治疗骨代谢标志物骨代谢标志物概况骨代谢标志物检测的临床应用骨质疏松症的治疗监测骨折风险的风险评估骨代谢标志物检测方法

◆骨转换评价指标

骨形成标志物

骨吸收的标志物

骨转换的标志物

◆与骨转化有关的激素

◆25-羟基维生素D3

血清学检测项目分类用于原发性和继发性骨质疏松检测骨标志物种类PTHVitaminD骨标志物tP1NPß-CrossLapsOsteocalcin原发性骨质疏松直接反映骨转换状态的指标继发性骨质疏松帮助评估继发性骨质疏松原因的指标2个阶段:骨吸收与骨形成代谢

骨的重塑循环ß-CrossLaps是骨的重吸收指标P1NP是骨的合成代谢指标P1NP(总骨1型前胶原氨基端延长肽)90%的骨基质是由I型胶原质组成的，I型原骨胶原有N-（氨基）和C-（羧基）延长端在前胶原转变为胶原纤维质期间，它们被特异的蛋白酶去除，继而形成骨基质。每合成一个胶原分子，就会有一个分子的PINP产生，因而PINP(I型原骨胶原-N端前肽)成了I型胶原质沉积的特异性标志物，因此可定义为一个具有真正意义的骨形成标志物。在I型纤维原细胞构造期间，PINP被释放入细胞内部，最终进入血液。Elecsys®P1NP

骨形成指标优势无昼夜节律与食物摄取无关骨骼高度特异性稳定的分子结构Elecsys®全自动检测

利益个体差异小可在任何时间采取血样不受其他器官组织干扰可重复性佳检测可靠，界面友好

β-CrossLaps

I型胶原羧基端肽β特殊序列β-CrossLaps是骨重建过程中I型胶原被降解后释放入血的片断β-CrossLaps从肾脏排出。ß-CrossLaps受昼夜节律影响而变化WichersM,etal.;ClinChem1999;45:1858-186040个正常人的CTX昼夜节律变换ß-CrossLaps受进食影响而变化

不进食组进食组一骨钙素的组成：

骨钙素是骨基质中最重要的一种特异性非胶原蛋白，其与骨钙的结合作用依赖于Vitamin

K。骨钙素分子含49个氨基酸，分子量5800D。二骨钙素的合成与代谢：在骨合成中，成骨细胞产生骨钙素，此过程依赖于VitaminK，同时VitaminD3有促进产生骨钙素的作用。成牙质细胞、肥大软骨细胞也可产生，血小板也含有，完整的BGP来自成骨细胞骨钙素产生后一部分吸收进入骨基质，另一部分释放进入外周血。三骨钙素的生理作用：维持正常骨矿化、抑制异常羟基磷灰石结晶形成N-MIDOsteocalcin（骨钙素）一PTH的合成：甲状旁腺素由甲状旁腺合成并分泌入血流中。完整的PTH由一条肽链组成，含84个氨基酸，分子量为9.5KD。二PTH的生理作用：增加血钙促进骨吸收促进肾脏重吸收钙、增加磷排泄促进肠钙吸收促进1,25(OH)2D3的产生PTH(甲状旁腺多肽激素)25-羟基维生素D3的合成维生素D为一种脂溶性甾体激素前体，当皮肤暴露于阳光下时产生或者由食物直接提供（主要是蛋黄、鱼油和植物）。维生素D无生物活性，必须在肝脏和肾脏经过两步连续的羟基化过程成为有生物活性的1,25­二羟基维生素D。循环中的25­羟基维生素D的半衰期为2-3周。血清中检测出来的95％以上的25­羟基维生素D为25­羟基维生素D3，而只有服用了维生素D2补充剂的患者，25­羟基维生素D2才能达到检测水平。胆固醇7-脱氢胆固醇=维生素D前体胆钙化醇(VitD3)25-羟基胆钙化醇=钙骨化醇

25-OH-VitD31,25-二羟胆钙化醇=钙三醇

1,25-(OH)2-VitD3肾脏(1-α-羟化酶)肝脏(25-羟化酶)皮肤UV

光MeasuredbyRocheElecsys

VitaminD3(25-OH)维生素D3的合成1000:1维持钙的动态平衡(血钙和磷酸盐水平)提高从小肠中的钙摄取量骨骼的矿物化调节免疫系统抑制细胞分裂促进细胞分化维生素D3的生理功能Contents

骨质疏松的概况骨质疏松的诊断与治疗骨标志物骨标志物概况骨代谢标志物检测的临床应用骨质疏松症的治疗监测骨折风险的风险评估骨代谢标志物检测方法Contents

骨质疏松的概况骨质疏松的诊断与治疗骨标志物骨标志物概况骨代谢标志物检测的临床应用骨质疏松症的治疗监测骨折风险的风险评估骨标志物检测方法治疗监控：1、治疗开始后3个月即可监测疗效2、鉴别服药不规范和未服药的患者3、鉴别疗效差的患者骨代谢标志物的临床应用骨代谢标志物在治疗开始后3个月就可以提供治疗成功的信息

用BMD评估治疗的效果需要在大约在治疗开始后两年

骨代谢标志物vsBMD合成代谢治疗三个月后P1NP即可判断治疗效果

治疗监测：合成治疗：用Teriparatide治疗的病人在开始治疗后3个月总P1NP即显示150％的增加。总P1NP增加超过40％就表明合成治疗是成功的。抗再吸收治疗：用双膦酸盐Alendronate治疗的病人总P1NP下降，骨形成标志物下降，表明骨转换正常，这个治疗是成功的。对于抗再吸收治疗骨形成标志物和和骨再吸收标志物均下降。总P1NP下降超过40％就表明抗再吸收治疗是成功的。用P1NP监测治疗抗再吸收治疗三个月后ß-CrossLaps即可判断治疗效果

治疗监测：期望值：3个月后从基础值至少降低35-55%抗再吸收治疗：用二膦酸盐治疗的患者在开始治疗后的前3周β-CrossLaps明显下降。突然停止治疗后依从性差的患者情况（…..），会导致β-CrossLaps即刻升高，表明骨标志物敏感性高。对治疗有反应的患者（—）骨标志物维持在低水平上。而对治疗无反应的患者（）或从未接受治疗的患者则停留在基线水平上。β-CrossLaps从基线水平下降＞35-55%，表示治疗成功（IOF推荐5）研究证实大多数治疗是有效的，真正的治疗失败比较少见。然而，对疗效差可能由于以下原因造成：依从性差其他原因吸收不良酒精中毒活动受限糖皮质激素治疗甲亢骨标志物在治疗早期就能鉴别出这些患者，做适当的检查，预防骨折。骨标志物更好地鉴别疗效差的患者，从而优化治疗方案。治疗监测－－鉴别疗效差的患者在检测基础值后.12.18.24个月检测Alendronate治疗的妇女血清β-CrossLaps浓度，有效结果的最小临界值用虚线表示，低于这条线的是治疗成功者。而BMD结果必须高于临界线。由图中可见，骨标志物在治疗3个月后大多数妇女显示明显的下降，而BMD在两年后仍然显示不一致的结果。LSC=最小有意义变化。LSC是有效结果的最低要求。治疗监控中的骨标志物和BMD比较治疗监测:17postmenopausalwomentreatedwith1mgEstradiol/50gNorethisteron&1000mgcalciumdailyLSCLSCHRT+BMDresponseSource:Christgauetal.,Bone2000;26:505-511骨代谢标志物与BMD:HRT6月后ß-交联肽显示变化,2年后BMD依然无明确变化治疗监测骨质疏松患者的治疗监测流程诊断骨质疏松开始治疗,，检测标志物的基础值β-CrossLaps-抗再吸收治疗totalP1NP-合成代谢治疗3个月后监测骨标志物totalP1NP或β-CrossLaps抗再吸收治疗后β-CrossLaps明显下降（大于35-55%）合成代谢治疗后totalP1NP明显上升（大于40%）抗再吸收治疗后β-CrossLaps无明显降低合成代谢治疗后totalP1NP无明显升高维持目前治疗，继续监控，每隔6-12个月一次询问依从性、胃肠道副作用，必要时调整治疗方案治疗前基础值，治疗后3个月，之后每6－12个月监控一次至少下降20%－40%抗吸收治疗骨转换标志物N-MIDOsteocalcin治疗前基础值，治疗后6个月，之后每6－12个月监控一次治疗前基础值，治疗后3个月，之后每6－12个月监控一次至少下降40％至少增加40％抗吸收治疗合成代谢治疗骨形成标志物totalP1NP治疗前基础值，治疗后3个月，每6－12个月监控一次至少下降35％－55％抗吸收治疗骨吸收标志物Β-CrossLaps检测间隔期望值治疗类型Elecsys®骨代谢标志物的临床应用和使用建议（IOF）Contents

骨质疏松的概况骨质疏松的诊断与治疗骨标志物骨标志物概况骨代谢标志物检测的临床应用骨质疏松症的治疗监测骨折风险的风险评估骨标志物检测方法血清标志物增高的妇女比正常或下降的骨标志物妇女前臂骨质丢失更加严重骨代谢标志物浓度增加与骨质丢失相关预后评估

BMD与末端交联肽的关系预后评估-5-3-1135-120-100-80-60-40-20020406080Elecsys®b-CrossLapsSerum6个月后与基线比较的变化幅度BMD[%]after2Years-4-2024y=-16.695x-43.539

R2=0.5019Source:Roche2000βCrossLaps与BMD降低成线性关系骨代谢标志物联合其他因素能够更好评估骨折风险预后评估IOF已经发布了骨标志物和骨折预报的建议，骨吸收标志物（例如，Elecsysβ-CrossLaps高于绝经前范围2个标准差）高浓度表明增加骨质疏松骨折大约2倍，Elecsys®β-CrossLaps是Elecsys骨标志物组合中首选的风险评估标志物。低BMD预先骨折高β-CrossLaps低BMD,高β-CrossLaps预先骨折，高β-CrossLaps低BMD，预先骨折所有结果均高相应风险骨再吸收标志物β-CrossLaps是一个鉴定骨折风险的有用的指标。65－80岁妇女10年的髋骨骨折的风险明显增加。治疗后β-CrossLaps下降45％相应的骨折风险减少7％实线表示随着β-CrossLaps的下降骨折风险减少对照组（虚线）也由所下降但只是轻度的下降。对照组的轻度下降是由于病人服用的是维生素D和钙治疗后β-CrossLaps减少可证实患者骨折风险下降预后评估骨转换标志物临床应用的价值

总结骨转换标志物可以：在治疗后三个月即能监测治疗是否有效帮助鉴别服药依从性差的患者帮助鉴别对治疗方案无效的患者预测患者治疗后骨折风险的降低和BMD的改变情况帮助鉴别骨量丢失的患者Contents

骨质疏松的概况骨质疏松的诊断与治疗骨标志物骨标志物概况骨代谢标志物检测的临床应用骨质疏松症的治疗监测骨折风险的风险评估骨标志物检测方法原发性骨质疏松检测套餐标志物类型：骨再吸收标志物：

血清β-CrossLaps用于监控双磷酸盐治疗和HRT治疗。骨形成标志物：OC（骨钙素）,总P1NP（总I型前胶原氨基端延长肽）推荐使用“β-CrossLaps＋P1NP”检测继发性骨质疏松检测套餐标志物类型：骨再吸收标志物：

血清β-CrossLaps用于监控双磷酸盐治疗和HRT治疗。骨形成标志物：

OC（骨钙素）,总P1NP（总I型前胶原氨基端延长肽）骨转换相关激素检测：

PTH（甲状旁腺激素），（25-OH)VitD3(25-羟维生素D3)推荐使用“β-CrossLaps＋P1NP＋NMID＋PTH＋VitD3”检测样本抽取时间

血清：清晨（9点前）空腹尿液：清晨空腹第一或第二次，用肌酐校正检测的间隔时间再吸收标志物：开始治疗前，治疗后3或6个月骨形成标志物：开始治疗前，治疗后3或6个月开始治疗前再次检测一次，目的是减少检测的变异(非强制)

谢谢！第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，