临床麻醉学课件：口腔颌面、小儿手术麻醉

口腔颌面、小儿手术麻醉模拟插管全麻、深静脉穿刺模拟椎管内穿刺超声引导神经阻滞培训本节课内容1、口腔颌面部病例讨论2、小儿麻醉病例讨论3、观看口腔颌面部、小儿麻醉相关视频4、模拟纤支镜插管、可视硬镜插管口腔颌面部手术病例讨论1｛｝该患者如何进行气管插管？患者，女，20岁，因儿时从树上摔下来，面部着地，逐渐进行性张口困难收入院。检查小颌畸形，呈鸟嘴样，张口受限，张口度约1cm，诊断“双侧颞颌关节强直”，拟行双侧颞颌关节成形术。讨论：1、你认为该患者麻醉过程中存在何种风险？2、你选用种插管方式？3、手术过程中需要关注什么？口腔颌面部病例讨论2

患者男性，71岁，体重65Kg,因外伤致咬合错乱，张口困难10天入院，诊断“上下颌骨骨折”，拟于2013年4月17日在插管全麻下行“上下颌骨切开复位术”。患者既往有高血压、冠心病病史，已于2012年5月行冠脉支架植入，术后常规口服抗血小板药物“波立维75mg”直至手术当天早上。是否合适？应怎么处理？

口腔颌面部病例讨论术前凝血四项：PT10.1秒APTT25.5秒

INR<1.5心电图示：1.窦性心律，2.ST段改变胸片：心肺未见异常肝肾功能未见异常如果该患者进行择期手术还需补充的哪些病史？体格检查或检验资料？口腔颌面部病例讨论需补充的病史1：1、患者心血管评估：①屏气试验②NYHA心功能分级③Killip分级｛｝检验资料1：1、24小时动态心电图2、心肌酶谱3、BNP4、心脏彩超5、必要时行心脏CTA或冠脉造影口腔颌面部病例讨论需补充的病史2：2、患者气道评估：①张口度②头颈活动度③甲颏距离｛｝影像学资料1：1、颌面部CT提示：1.双侧上颌窦壁、1、患者上下颌骨多发骨折2、颅底骨折该患者如何进行气管插管？该患者如何进行气管插管？？口腔颌面部病例讨论｛｝该患者如何进行气管插管？1、经鼻气管插管（禁忌）2、气管切开（传统做法）

①创伤大②术后容易并发气道狭窄等并发症3、下颌下气管插管下颌下气管插管法术后患者情况手术结束后患者苏醒迅速，听呼唤后自行睁眼，顺利拔管后对答切题、无术中知晓术后患者恢复良好术后两周顺利出院口腔颌面部手术麻醉｛｝该患者如何进行气管插管？口腔颌面部手术注意事项：1、核心部分是困难气道评估与插管2、围术期气道管理3、如何进行气管拔管？英国DAS气管拔管指南术后双侧鼻腔填塞、口腔、颈部手术拔管准备如何拔管？yesno实施拔管带管至ICU拔除鼻腔纱条泵注右美置入气管交换导管气管切开准备清醒拔管成功拔管拔管后窒息经气管交换导管插入气管导管成功不成功喷射通气紧急气管切开术前插管困难咽腔狭隘90%气道评估特别注意

首要任务

通气病人只会死于通气失败病人不会死于插管失败如何判断困难气道？可视喉镜及纤支镜光棒及纤支镜插管经鼻气管内插管经鼻气管插管（盲插）光棒引导气管插管纤支镜引导气管插管管理要点导管：加强导管导管固定牢固，必要时缝针固定呼吸末二氧化碳监测口腔颌面部病例讨论｛｝该患者如何进行气管插管？假设该患者继续手术,手术过程中出血比较多，手术医生要求输注维生素K进行止血，你认为是否合理？你该怎么处理？对于围术期服用抗凝药物的如何处理？围术期应用抗凝药如何处理？｛｝该患者如何进行气管插管？常用抗凝药物的药效和药代学特点香豆素衍生物(华法林)普通肝素低分子肝素通过影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，半衰期48h,维生素k为其拮抗剂主要通过激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）来发挥强大的抗凝作用半衰期是普通肝素的3~4倍，临床应无需常规监测APTT，半衰期2~6hr术前停药24h，必要时可以用鱼精蛋白静脉注射来中和普通肝素的抗凝效应术前停药24h，不易被鱼精蛋白拮抗，不用于体外循环抗凝，发生严重出血时可输注新鲜冰冻血浆术前停用2~4天，保证INR小于1.5，皮下注射维生素K可纠抗凝效果，必要时输注新鲜冰冻血浆对于术前应用抗凝药如何处理？｛｝该患者如何进行气管插管？临床常用的抗血小板药物的药效和药代学特点阿司匹林氯吡格雷（波立维）糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂抑制血小板膜上的环氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆抑制血小板功能作用于血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体，从而抑制血小板聚集除外心脏手术可继续服用，必要时输注血小板抗纤溶药物或重组凝血因子VII氯吡格雷：停药5-7天；发生严重出血可输注血小板或抗纤溶药物或重组凝血因子VII由于缺乏特效的抗血小板药物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的情况下，输注血小板可能是唯一的选择。｛｝该患者如何进行气管插管？第二部分小儿麻醉练习题小儿教学病例讨论(颜振艺)

患儿、男、6月，体重7公斤，以“发现颈部包块6月，气紧40多天，包块明显长大10天”收入院。入院诊断“右颈部囊性占位，囊内出血”。拟行“右颈部囊状水瘤切开引流术”。患儿出生时家长发现其右颌下有一软性包块，随后逐渐长大，40多天前，家长发现患儿在哭闹等用力运动时有气紧表现，呼吸快，10天前其颌下包快明显长大、变硬并伴有运动时呼吸有“呼呼”的声音，睡觉时能平卧无呼吸困难，进食正常。术前检查：发育好，一般情况尚可，右颌下包块前缘已超过颈中线、后缘至耳后，下缘达颈中部，质硬平静时无呼吸困难及三凹征，但哭闹时可见轻度三凹征并可闻及“呼呼”声，但无缺氧发绀等表现，听诊双肺呼吸音清晰，可闻及粗重的呼吸传导音，无干湿鸣，心脏听诊正常.

化验结果正常，颈部彩超、CT和正侧位片均提示：患儿右颌下延至耳后及颈正中有一6.8*5.8cm大小的囊性占位，其内有多个分隔，对气管有明显推移，气管受压最明显处管腔有轻度狭窄。讨论：

问题1、此患儿麻醉的最大危险是什么？问题2、麻醉诱导应怎样选择？小儿麻醉病例讨论患者，男性，5岁，体重15kg。家长述出生及喂养史正常，否认药物过敏史和家族遗传史，无心肺肝肾等疾病史，无麻醉手术史。入院诊断“右侧隐睾“，拟在骶管阻滞+静脉全麻下行右侧睾丸下降固定术。术前体格检查：神志清楚；心音有力，率齐，未闻及杂音；双肺呼吸音清晰，无干湿罗音；T36.5℃，P110次/分，R25次/分，BP90/60mmHg；心电图及实验室检查结果均正常。还需补充哪些病史？术前半小时肌内注射鲁米那30mg和阿托品0.3mg。入手术室患儿神志清楚，主动配合，常规开放下肢静脉、给氧和心电监护。ECG正常，BP95/60mmHg，HR115次/分，SpO297%。静脉给予芬太尼10ug、咪唑安定0.5mg、阿托品0.2mg，静脉泵注异丙酚130mg/h。5分钟患儿入睡，呼之不应，摆左侧卧位，确定骶管裂孔位置并标志，常规骶管阻滞，0.2%布比卡因15ml。手术切皮时患儿体动？这时候你考虑什么原因？立刻静脉追加镇痛药芬太尼5ug，5分钟后患儿SPO2下降到90%，此时患儿最可能发生什么并发症？你如何处理？急行面罩加压给氧，血氧饱和度继续下降到50%，你如何处理？假设面罩加压通气阻力较大，你考虑什么原因？如何判断？患儿紧急气管插管，此时你还需怎么处理？经处理约2分钟后SpO299%，HR100次/分。其后手术过程平稳，生命体征稳定，术毕待患儿清醒后拔除气管导管，拔除气管导管后，患儿突然出现