疑难病例MDT结肠恶性肿瘤肝转移术后

2021年4月30日肿瘤科MDT患者，男，49岁因“确诊结肠恶性肿瘤6年余，乏力1周”于2021年04月29日步行入院。既往史：无其他特殊基础病史。家族史：无肿瘤家族史入院查体：PS评分80分（勉强正常活动，有一些症状），营养不良，消瘦体型，贫血面容，睑结膜苍白，中腹部膨隆，双下肢水肿诊疗经过：2014.11

东方肝胆医院查肿瘤标志物CA199＞1000U/ml，CEA29.5μg/L，CA242＞200IU/ml，2014.11.12

行B超引导下经皮肝穿刺微波热凝肝癌损毁术2014.11.20

行横结肠切除+脾动脉结扎术，术中见横结肠近脾曲处可见一质硬肿瘤，约7.0×6.0×3.0cm大小，质硬，表面粗糙，肿瘤局部浸润至浆膜外，并累及部分脾脏下极。术后病理【横结肠】粘液腺癌，中分化，伴结肠带结节（7/7）转移。免疫病理Hep-1（-），HBsAg（-），GPC-3（-），CD34（-），CK19（-），CK7（-）。2014.12.29-2017.1.16

市人民医院

XELOX方案间断化疗，具体周期数不详2015.12

CA199:12.16U/ml2017.05.23

CA199升高,改予FOLFIRI方案行姑息化疗2程，后患者因无法耐受化疗后毒副反应中断治疗，患者口服中药治疗，定期于我院复诊2018.4.20

CT胸部+腹部平扫+上腹部增强示“肝脏多发低密度结节，较本院老片（2018-03-12）对比大致相仿；中下腹部肠间隙网膜区见多发软组织密度肿物，考虑转移瘤可能；右侧第4肋骨骨结构破坏，考虑转移瘤或骨纤？”CT下腹部增强：下腹部及盆腔内多发结节或肿物影，结合临床病史考虑转移瘤可能性大。综合影像学结果及肿瘤标志物变化，考虑PD诊疗经过：2018.04.25-2020.01.06贝伐珠单抗375mg（5mg/kg）d1+伊立替康300mg（180mg/m2）d2q2w方案行姑息化疗，未规律治疗（治疗间隔或长达1月）期间行影像学评估为PD，考虑未规律治疗导致2020.02.21-2020.05.29予以贝伐珠单抗联合XELOX方案化疗4程复查腹部CT考虑疾病PD2020.07.04、2020.07.25更改伊立替康注射剂500mg+雷替曲塞5.2mg化疗2程，化疗后患者腹部疼痛明显，无法耐受，CA199明显升高2020.08.26-2020.11.29更换为卡瑞丽珠单抗200mgq21d+瑞戈非尼160mgd1-21q28d治疗5程2020.12.20-2021.02.23因患者反复消化道出血并CA199持续升高，更改卡瑞丽珠单抗200mgq21d+瑞戈非尼160mgd1-21q28d+替吉奥q21d治疗3程。2021.03.15CT：1.两肺下叶少许感染性病变伴部分实变不张；2.横结肠恶性肿瘤肝转移射频消融并根治术后改变，肝脏低密度结节与前片对比未见明显变化，中腹部多发大小不等的肿物，与前片对比均有增大；3.双侧胸腔少量积液，少量腹水；4.右侧第4肋骨增粗不规则，考虑骨纤维结构不良可能性大，与前片对比未见变化。考虑PD2021.03.15予卡瑞利珠单抗200mg免疫治疗。现患者人软乏力明显，大便黑，双下肢中度水肿。辅助检查2014.11.25上海东方肝胆外科医院术后病理：【横结肠】粘液腺癌，中度分化，伴结肠带结节（7/7）转移。免疫病理：Hep-1（-），HBsAg（-），GPC-3（-），CD34（-），CK19（-），CK7（-）。2015.05.19市人民医院胸部+腹部CT：1.结合临床系结肠癌治疗后改变；2.肝脏多发低密度灶；3.脾周液性密度影；4.右侧局部肋骨骨质异常，转移？建议进一步检查。2015.08.06市人民医院胸部+上腹部CT平扫+增强：1.结合临床系“结肠癌伴肝转移治疗后”改变；肝脏多发低密度灶，与前片（2015.05.29）对比无明显变化；2.脾周包裹性积液；3.右侧局部肋骨骨质异常，骨纤？其他性质待排，与前对比大致相仿；3.双侧胸膜增厚。2018.03.12我院CT：1、横结肠恶性肿瘤肝转移射频消融并根治术后改变；2、肝脏多发低密度结节，较本院老片（2017-10-06）对比大致相仿；3、脾脏体积增大，脾脏下极囊性病灶，较前片对比未瘤比未见明显变化；4、中下腹部肠间隙网膜区见多发软组织密度肿物，考虑转移瘤可能；5、右侧第4肋骨骨结构破坏，考虑转移瘤或骨纤？请结合临床。辅助检查2020-11-29我院CT：1、横结肠恶性肿瘤肝转移射频消融并根治术后改变；2、中下腹部升结肠及部分横结肠区域管壁弥漫性增厚并异常强化，拟肿瘤复发可能性大，较前片对比大致相仿；3、肝脏多发低密度结节，较本院老片老片对比未见明显改变；4、脾脏下极囊性病灶，较前片对比未见明显变化；5、中下腹部肠间隙网膜区多发软化转移灶，与前片对比未见明显变化；6、肠系膜根部区域多发肿大淋巴结；7、右侧第4肋骨骨质破坏,较原CT片未见明显变化；8、左肺下叶条状密度增高影，与前片对比未见明显变化。9、双侧胸腔微量积液。2021-03-15我院CT：1、两肺下叶少许感染性病变伴部分实变不张；2、横结肠恶性肿瘤肝转移射频消融并根治术后改变，肝脏低密度结节与前片对比未见明显变化，中腹部多发大小不等的肿物，与前片对比均有增大；3、双侧胸腔少量积液，少量腹水；4、右侧第4肋骨增粗不规则，考虑骨纤维结构不良可能性大，与前片对比未见变化。本次入院化验结果：

21-04-27

血凝五项：活化部分凝血酶27.8s、凝血酶原时间16.1s、国际标准比值1.33、凝血酶时间18.4s、纤维蛋白原2.73g/L、D-二聚体1.13mg/L

21-04-27大生化：总蛋白37.70g/L↓、白蛋白16.20g/L↓、白球比0.75、肌酐58.0umol/L、钾3.51mmol/L、钠129.40mmol/L↓、氯99.00mmol/L、钙1.72mmol/L、血清铁2.70umol/L、不饱和铁结合力23.00umol/L、总铁结合力25.70umol/L

21-04-27血常规静脉（五分类）：白细胞数目4.52×109/L、红细胞数目1.57×1012/L、红细胞压积15.50%、血红蛋白浓度47g/L↓、血小板数目199×109/L.

21-04-27男性肿瘤标志物五项：甲胎蛋白1.38ng/ml、癌胚抗原7.15ng/ml、糖类抗原CA199

640.40u/ml↑、糖类抗原CA125

135.20u/ml↑、前列腺特异性抗原0.43ng/ml

21-04-28血常规（输注4单位红悬后）：白细胞数目8.46×109/L、红细胞数目2.37×1012/L、血红蛋白浓度73g/L↓、红细胞压积24.10%、血小板数目235×109/L

21-04-30血常规：白细胞数目4.44×109/L、红细胞数目2.21×1012/L、血红蛋白浓度67g/L、红细胞压积21.60%、血小板数目214×109/L

21.04.30粪便潜血