疑难病例讨论甲状腺机能亢进症垂体瘤

疑难病例讨论姓名：

性别：男

年龄：14岁

床号：032

住院号：1127929

入院时间：2017-07-13入院诊断：甲状腺机能亢进症垂体瘤高尿酸血症目前诊断：甲状腺机能亢进症垂体瘤高尿酸血症一般情况

主诉主诉

心率增快4年现病史患者于4年前（2013年）无诱因下开始出现症状名称心率增快，睡眠时心率达110次/分，活动后心率130-140次/分,伴甲状腺肿大，无声音嘶哑，无呼吸困难，不伴发热、心悸、乏力,无情绪急躁,无暴饮暴食、体重消瘦，无突眼症状。后就诊于上海市普陀区人民医院医院，查甲功及甲状腺超声，提示“甲亢”，予口服中药(具体不详)及赛治(20mgqd)治疗2年，2年前（2015年8月）就诊于瑞金医院，予每月注射善龙1次，治疗10月后停药，现未服用任何药物。3年前（2014年）就诊于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，查垂体增强MRI：垂体饱满，上缘中央向上隆起，最高处约8mm，增强前后未见明显异常信号改变，怀疑“垂体性甲亢”。其后每半年复查垂体增强MRI，垂体大小未见明显增大。既往史、个人史、生育史、家族史既往史：否认高血压病史，高尿酸血症5月，2017-02-25查血尿酸486mol/L。无脚趾疼痛症状。个人史：（-）。生育史：（-）。家族史：家族中否认甲状腺疾病史。父亲有早搏病史，死于淋巴瘤。既往史、个人史、生育史、家族史既往史：否认高血压病史，高尿酸血症5月，2017-02-25查血尿酸486mol/L。无脚趾疼痛症状。个人史：（-）。生育史：（-）。家族史：家族中否认甲状腺疾病史。父亲有早搏病史，死于淋巴瘤。体格检查T36.5℃

P82次/分R18次/分BP140/80mmHg身高182cm，体重90kg，BMI27.17kg/m2。上部量114.5cm，下部量67.5cm，指尖距195cm。神志清醒，精神可，气平，发育正常，营养良好，体型中等，对答切题，自主体位，安静面容，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，皮肤不干燥，弹性可。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无苍白，无浮肿，无眼球突出，无巩膜黄染，无结膜苍白及充血，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，耳廓无结节，无乳突压痛，鼻外形正常，无副鼻窦压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，咽喉未见充血，双侧扁桃体无肿大及渗出，无声音嘶哑。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺II°肿大。胸廓无畸形，双侧腋下可见色素沉着，肋间隙无明显增宽及变窄。两侧呼吸运动对称，触觉语颤对称。叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无抬举感。心前区无震颤、无心包摩擦感。叩诊心浊音界无明显扩大。心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹周围可见大量白纹，脐部凹陷，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。无移动性浊音，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音3次/分。脊柱无侧弯，棘突无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力V级，四肢肌张力正常。生理反射正常，病理反射未引出。双侧睾丸15ml,Tanner分期3期。本科检查全身皮肤无潮湿，无突眼征，眼球活动自如，无瞬目减少，Joffory征阴性，Graefe征阴性，辐辏反射正常，伸舌震颤阴性，气管位置居中，甲状腺II°肿大，两侧肿大对称，质软，活动度好，无压痛，未触及结节

，无震颤，无血管杂音，无双手水平细颤，无胫前粘液性水肿。0-18岁男童的身高生长曲线++0-18岁男童的体重生长曲线++辅助检查甲状腺功能检查

FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(uIU/ml)TT3(nmol/L)TT4(nmol/L)TG(ng/ml)TPOAb(IU/ml)TGAb(IU/ml)TRAb(IU/ml)反T3(ng/ml)2013.10.3012.7330.535.444.07182.06

0.131.613.42

2014.2.710.6425.4813.833.45168.21

2014.3.1111.4128.1813.073.43175.75210.30.171.2911.62

2014.4.1511.4428.4419.733.49193.01236.40.371.1515.49

2014.5.1711.0931.534.213.88188.02121.20.081.2211.96

2014.6.2611.8531.248.543.87188.65121.20.131.3715.03

2014.9.2212.0429.325.973.77205.987.120.061.413.88

2015.1.510.1227.966.683.55194.7100.80.291.5314.49

2015.3.3012.628.013.684.05202.62129.90.011.2114.131.9152015.7.89.8724.936.243.59158.41121.20.451.3327.11.972015.8.1010.6625.363.7913.89174.49

0.531.060.37

2016.7.1812.8627.993.253.8179.5880.360.221.04

1.2112016.8.1811.9226.384.22843.67175.32

2016.9.2613.0629.181.783.84208.3863.90.061.0517.971.2752017.2.2711.529.982.853.75176.5934.890.010.48131.1292017.7.1416.8255.125.343.92198.843.650.010.02<0.3

辅助检查中药及赛治（20mgqd）停中药及赛治，开始善龙治疗停用善龙辅助检查甲状腺超声

右叶左右径（mm）右叶前后径（mm）左叶左右径（mm）左叶前后径（mm）右侧最大结节（mm）左侧最大结节（mm）2013.10.29221618154.5*3.86.6*4.32014.1.624182016

2014.4.16262622224.3*3.34.9*3.82014.9.2023182214

2015.7.4291819165*4

2017.72.5

垂体MRI

占位大小2014.8.258mm2016.2.159mm辅助检查甲状腺超声辅助检查2014年垂体MRI本次入院垂体MRI辅助检查本次入院垂体MRI：左侧颞极蛛网膜囊肿可能。2014年垂体MRI实验室检查【三大常规】：（-）【生化】：尿酸464μmol/L↑。【肿瘤指标及内分泌激素】（-）。【肝炎相关】：（-）。【生长激素】：人生长激素0.33。【甲状腺结合球蛋白】：15.3ug/ml。【肿瘤指标及内分泌激素】：铁蛋白69.21ug/L。肾素19.30uIU/ml，血管紧张素II31.99pg/ml，血醛固酮14.20ng/dL。

实验室检查胰岛素功能

0分钟120分钟胰岛素（ng/ml）3.3810.2C肽(uU/ml)24.34126.3性激素水平

LH(mIU/ml)P(ng/ml)T(ng/dl)FSH（mIU/ml）E2（pg/ml）PRL（ng/ml）2015.7.82.85<0.21729.7<207.42017.7.143.280.61201.511.3848.936.81mg过夜地塞米松抑制实验

8am4pm0am抑制后8amF（ug/dl）18.159.273.080.52ACTH（ng/l）31.2313.5210.271.97尿皮质醇（抑制前）

尿皮质醇（抑制后）

TSH(uIU/ml)（抑制前）5.34TSH(uIU/ml)（抑制后）2.50FT3(uIU/ml)（抑制前）16.82FT4(uIU/ml)（抑制后）15.26FT4(uIU/ml)（抑制前）55.12FT4(uIU/ml)（抑制后）51.81辅助检查2017-07-14胸片（-）。2017-07-15holter：1.窦性心律时呈窦性心动过速2.房性早搏（偶见）3.室性早搏（偶见）4.未见传导异常5.未见明显缺血性ST-T改变