乙状结肠部分切除护理查房

乙状结肠部分切除术护理查房

病人的基本资料床号：10床姓名：性别：女年龄：72岁文化程度：文盲职业：农民入院时间：2021-3-11-０９:４４转ICＵ时间：2021-3-11-２３:４５转入我科时间：2021-3-15-１０:２８入院诊断：1、腹痛2、高血压3、ＩＩ型糖尿病术后诊断:1、乙状结肠扭转并坏死2、粘连性肠梗阻3、急性弥漫性腹膜炎4、高血压病5、II型糖尿病6、低蛋白血症7、肾功能异常病人的基本资料转入我科时生命体征：T：36.5℃P：92次/分R：20次/分BP：172/80mmHg血氧饱和度：100%中心静脉压：10cmH2O末梢血糖17.9mmol/L入科评估：巴塞尔指数：10分MORSE评分：35分疼痛：3分管路滑脱评估11分病史汇报患者于4天前无明显诱因出现下腹部疼痛，伴恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气紧，病后曾在当地医院治疗，具体不详，症状未见好转,故来我院就诊。门诊拟诊为“腹痛”收住我科。病后患者精神、纳食、睡眠欠佳,未排气、排便，尿次数增多,近期体重无明显改变于２０２１-3-11--09:44收住我科住院治疗，入院时按外科二级护理、禁食、建立静脉通路、胃肠减压、留置导尿、会阴护理、控制输液滴数，病史汇报于18:55测得患者血压220/90mmHg，立即告知医生，遵医嘱于19:00给予0.9%氯化钠注射液24ml+乌拉地尔50mg泵入3ml/h根据血压调整及口服硝苯地平控释片30mg，后复测血压212/85mmHg，于19:50在全麻插管下行乙状结肠部分切除术+结肠造瘘术，术后转ICU治疗病史汇报既往史:既往有高血压病史、糖尿病病史、白内障手术史；否认有冠心病等慢性疾病病史,否认有“病毒性肝炎、肺结核、伤寒”等传染病病史,无药物过敏史,无食物过敏史,无输血史,预防接种史不详，无药物过敏史.专科情况：腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张,下腹部腹肌紧张,肝脾肋缘下未触及肿大,下腹部有压痛、反跳痛,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,液波震颤阴性,肠鸣音稍活跃。

辅助检查腹部彩超提示：腹腔积液。胸部+全腹部CT平扫：肠梗阻改变；腹腔积液；心包积液，主动脉及冠状动脉硬化；左侧胸腔少量积液；左肺上叶小钙化灶。心电图提示：未见明显异常。心脏彩超：左室肥厚，二尖瓣钙化，轻度肺动脉高压，左室舒张功能减退、中度三尖瓣反流

实验室检查

血检：3.11白细胞数目：12.9310~9/L红细胞数目：2.5510~12/L；血红蛋白浓度:80/L,红细胞压积：24.4%；血小板数目：0.28410~9/L中性粒细胞百分比：92.4%。血凝五项未见明显异常。D-二聚体1.26mg/L，纤维蛋白原：4.42g/L，3.12总蛋白37.98g/L，白蛋白17.14g/L，尿素氮14.7mmol/L，肌酐169.5umol/L，空腹血糖8.98mmol/L，末端B型脑钠肽前体测定14200.0ng/L，降钙素原9.01ng/L，不饱和铁结合力16.5umol/L，总铁结合力19.0umol/L，活化部分血凝酶39.2s，尿潜血+-，尿蛋白+-3.13复查：白细胞数目：11.55

10~9/L

红细胞数目：1.93

10~12/L；血红蛋白浓度:61/L,红细胞压积：18.4%；血小板数目：正常，中性粒细胞百分比：81.2%不饱和铁结合力14.5umol/L，总铁结合力17.8umol/L，末端B型脑钠肽前体测定14200.0ng/L，降钙素原9.46ng/L于3月15日10:28由ICU转入平车转入我科，患者神志清楚，切口敷料干燥固定好，受压处皮肤完好，诉：切口处疼痛，留置导尿管、胃肠减压管及右侧锁骨下静脉置管均通畅固定好,遵医嘱按外科一级护理，禁食、心电监护、面罩吸氧3L/分、深静脉血栓基础预防、会阴护理、结肠造口护理，控制输液滴数，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、生长抑素、乌拉地尔控制血压等药物治疗,每小时测血压、脉搏、呼吸、每八小时测中心静脉压。患者于12:00测血压180/82mmHg,立即告知医生12:25分遵医嘱给予硝苯地平控释片／欣然30mg口服，后复测血压178/80mmHg于17：20给予0.9%NS24ml+硝普钠50mg根据血压调整，18:00测血压154/70mmHg，3月15日遵医嘱停面罩吸氧3升/分，于3月16日06:35留置胃管记色与量，3月16日遵医嘱停一级护理、每小时测血压、脉搏、呼吸、每八小时测中心静脉压改二级护理、每六小时测血压、脉搏、呼吸。甘精胰岛素6U22:00皮下注射11:35分停禁食改糖尿病流质饮食，3月18日9:24遵医嘱停糖尿病流质饮食改糖尿病半流质饮食3月15日遵医嘱21：08遵医嘱甘精胰岛素10U22:00皮下注射3月17日03:00测血糖3.4mmol/L,告知医生，遵医嘱03:06给予5%葡萄糖250mL静滴，04：05复测血糖4.7mmol/L。3月17日09：00测血糖2.6mmol/L，遵医嘱给予10%葡萄糖100mL静滴后复测血糖5.8mmol/L，9:2遵医嘱甘精胰岛素6U22:00皮下注射3月18日03:00测血糖2.0mmol/L，告知医生，遵医嘱03:15给予10%葡萄糖100mL静滴,复测得血糖4.7mmol/L。9:24遵医嘱甘精胰岛素2U22:00皮下注射目前血压在140~172/68~80mmHg之间，血糖在2.0~19.0mmol/L之间，尿量在1700~2100ml之间巴塞尔指数：30分MORSE评分：45分疼痛：2分管路滑脱评估9分现根据患者从入科到目前为止依次提出以下护理问题：一、焦虑、恐惧与手术有关预期目标：病人能积极配合治疗护理措施：1、向患者介绍病区环境、经管医生、责任护士；详细介绍疾病的相关知识。2、向患者及家属做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的。使其能积极配合。3、鼓励家属给予关心和支持使积极配合治疗及护理。4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。3-18评价：患者目前情绪比较稳定，比较能配合治疗。二、疼痛：与术后创伤有关预期目标：患者的疼痛感减轻护理措施：1、做好心理护理，嘱咐家属多与其进行交流，转移其注意力，以减轻疼痛感。2、评估病人疼痛不适的部位，性质，程度的变化情况，安慰病人，必要时遵医嘱药物止痛。3、取舒适体位，保持病室安静，保证病人充足的休息和睡眠。3-18评价：患者疼痛评分2分.三、活动无耐力：与术口疼痛、疲乏、体质虚弱有关护理目标：患者自理能力增强护理措施：1、补充禁食期间所需的液体和电解质2、遵医嘱给予白蛋白加强营养支持治疗3、在病人耐受的情况下适当活动4、做好基础护理和生活护理，满足其基础需要3-18评价：患者巴塞尔评分30分.MORSE评分：35分

四、有体温升高的危险：与切口感染有关预期目标：患者体温保持正常范围内.护理措施：1、严格无菌技术操作。2、口腔护理、会阴护理每日二次，温水擦浴每日一次，每周更换引流袋二次；保持切口敷料干燥固定3、保持造口处周围皮肤的清洁固定4、监测体温变化,遵医嘱使用抗生素。5、遵医嘱给予雾化吸入，鼓励床上翻身，指导有效咳嗽，鼓励患者尽早下床活动。3-18评价：体温在正常之间，切口敷料干燥固定。五、有引流管脱落的危险与各导管有关预期目标：引流通畅，未出现脱管现象。护理措施：1、妥善固定，标识清晰，保持引流通畅，避免扭曲折叠、牵拉。2、嘱患者无论取何体位引流袋位置避免高于引流口防止逆行感染，并向患者及家属讲解各管道的作用和出现脱管的危害性，取得配合。3、经常巡视患者，观察各管道的通畅性及固定情况，准确记录各引流液的颜色、量，严格床头交接。3-18评价：各导管妥善固定、在位，未发生导管脱落（3.16停胃肠减压管）六、有下肢静脉血栓形成的危险与手术及卧床有关预期目标：患者住院期间未发生静脉血栓。护理措施：1、鼓励患者早期床上活动，在病情允许的情况下尽早下床活动。2、适当饮水、保持大便通畅，避免用力排便影响下肢静脉回流。3、严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺。4、观察肢体远端的皮肤温度、色泽、感觉、动脉搏动等5、遵医嘱给予抗凝（低分子肝素）溶栓药物。3-18评价：患者目前未发生静脉血栓。评分6分七、潜在并发症—有高血压脑病、造口感染、低血糖、酮症酸中毒、心衰等与饮食不当、休息、情绪、感染、血液循环障碍等有关护理目标：患者术后未出现以上类似现象护理措施1、密切观察患者的生命体征、神志及腹痛、腹胀情况。2、监测血糖及尿量，告知患者及家属出现低血糖有哪些症状，做好防范。发现异常及时通知医生。3、观察造口大便情况，定时更换造口袋观察造口皮肤情况。5、遵医嘱定期复查血常规、使用抗生素。6、平时注意控制体重，以低盐低脂清淡饮食为主，少食动物内脏食物，避免甜食。3-18评价：患者目前出现过三次低血糖症状，其他并发症未出现补充问题1有皮肤完整性受损的危险护理措施：1、加强营养2、定时观察患者受压皮肤的状况，做好风险评估及交接班。3、做好皮肤护理，随时更换湿衣裤。4、鼓励患者情况允许的情况下尽早下床活动补充问题2营养失调的可能护理措施：1、遵医嘱予静脉补液营养治疗。2、准确记录患者引流量。3、遵医嘱给予白蛋白加强营养支持治疗。4、遵医嘱对患者的相关检验指标进行检测提问1：什么是中心静脉压？其正常值是多少？中心静脉压和血压的关系?中心静脉压是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况。中心静脉压的正常值为6-12cmH2O。中心静脉压过高可反映心功能不健全或回流量过多超过心脏负担能力。中心静脉压过低则反映血容量不足或回流障碍。若心脏射血能力较强，能及时将回流入心脏的血液射入动脉，则中心静脉压较低；反之则中心静脉压升高。另一方面，静脉回心血量增加或静脉回流速度加快，中心静脉压也升高。血压反映的是心脏射血能力和血管阻力。中心静脉压高，血压低：心功能不全或血容量相对过多。中心静脉高，血压正常：容量血管过度收缩中心静脉压正常，血压低：心功能不全或血容量不足中心静脉压低，血压正常：血容量不足，代偿期中心静脉压低，血压低：血容量严重不足，失代偿期提问2糖尿病的“五驾马车”1、严格控制饮食是治疗糖尿病的基础2、适当增加运动量也是治疗的关键3、口服降糖药物及注射胰岛素治疗4、定时监测血糖5、接受健康教育“五驾马车”齐驱并行，方能取得明显疗效提问3腔镜手术护理常规：执行外科一般护理常规及麻醉后护理常规。术前2日禁食豆类、牛奶等易产气食物