《护理学基础》课件-第二十二章 病情观察及危重病人的抢救

病情观察及

危重患者的抢救第二十二章护理学基础Basicnursingscience发病急骤预后难料病情危重什么是危重症？病情观察护理人员应具备的条件病情观察应注意危重病人常见的护理问题危重病人的支持性护理第一节PART01病情观察是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。病情观察病情观察一、病情观察的方法听诊嗅诊叩诊视诊触诊二、病情观察的内容一般观察的情况：生命体征的观察。意识状态的观察。瞳孔的观察。心理状态的观察。特殊检查或药物治疗的观察。其他方面的观察。（三）（二）（一）（六）（五）（四）（七）1、发育与体型；2、饮食和营养状态；3、面容及表情；4、体位；5、姿势与步态；6、皮肤与黏膜。一、护理人员应具备的条件要求护士具备1广博的知识3高度的责任心2严谨的工作作风4训练有素的观察力观察需系统、全面，结合各科侧重点，贯穿疾病过程始终。一、护理人员应具备的条件01勤巡视02勤观察03勤询问04勤思考05勤记录“五勤”二、病情观察应注意（一）抓好疾病发作时的观察与分析有的病人在入院时诊断尚未明确，还要作进一步观察和进行各种检查，发作状态是疾病本身的集中表现，必须抓住这一时机，进行耐心细致的观察，如了解疾病发作的诱因，起病的缓急，症状出现的顺序，发展规律的有意义的体征。二、病情观察应注意（二）认真对待新出现的症状和体征一些新症状和新体征的出现，常说明病情有些转化。特别是与本病发生无关的并发症的出现，需要认真地对待和观察。二、病情观察应注意（三）注意病人对治疗和处理的反应病人的一些异常反应，更要认真对待，以便查明原因,这项工作有时不仅可以鉴定治疗是否正确，而且有可能为更正诊断提供线索。活动无耐力营养失调体液不足有皮肤完整性受损的危险有误吸的危险低效性呼吸形态三、危重病人常见的护理问题0103020406050708排便方式的改变排尿异常四、危重病人的支持性护理意义有利于预防并发症；有助于满足病人各方面的需求；有利于保证、巩固治疗，促进早日康复。四、危重病人的支持性护理支持性理护密切观察病情确保安全清洁卫生护理补充营养水分维持排泄功能保持管道通畅肢体被动运动注重心理护理保持呼吸通畅危重患者的抢救抢救工作的组织管理与抢救设备氧气吸入疗法吸痰术洗胃法多参数监护仪人工呼吸机的使用第二节PART02一、抢救工作的组织管理与抢救设备组成抢救小组，指定负责人制定抢救方案制定护理计划做好查对和抢救记录护士参加查房、会诊和病例讨论严格执行“五定”制度做好交接班工作（一）抢救工作的组织管理一、抢救工作的组织管理与抢救设备（二）抢救设备急诊科、病区均应设抢救室抢救室一、抢救工作的组织管理与抢救设备（二）抢救设备抢救床一、抢救工作的组织管理与抢救设备（二）抢救设备多功能抢救床一、抢救工作的组织管理与抢救设备（二）抢救设备抢救车一、抢救工作的组织管理与抢救设备一切抢救药品、器械应做到“五定”定数量品种定点安置定专人保管定期消毒灭菌定期检查维修一、抢救工作的组织管理与抢救设备（二）抢救设备抢救器械二、氧气吸入疗法当供给组织的氧不足或组织用氧发生障碍，机体的功能，代谢，形态结构将发生异常，这种情况称缺氧。氧是人类赖以生存的首要物质二、氧气吸入疗法通过给病人吸入高于空气中氧浓度的氧气，提高PaO2和SaO2，增加CaO2，纠正各种原因造成的缺氧状态，维持机体生命活动。氧是一种药物二、氧气吸入疗法（一）缺氧的类型吸入空气中PaO2低，肺泡通气不足，气体弥散障碍，静脉血分流入动脉引起。低张性缺氧血红蛋白数量减少或性质改变血液性缺氧循环血容量减少循环性缺氧组织细胞利用氧异常组织性缺氧二、氧气吸入疗法（二）缺氧程度判断及氧疗的指征PaO2正常值：10.6~13.3kpa（80~100mmHg）。SaO2正常值95%以上轻度低氧血症中度低氧血症重度低氧血症PaO2>6.67kPa（50mmHg）SaO2>80%，意识清楚，无紫绀，一般不需氧疗若呼吸困难可给予低浓度的氧吸入二、氧气吸入疗法（二）缺氧程度判断及氧疗的指征PaO2正常值：80-100mmHg。SaO2正常值95%以上轻度低氧血症中度低氧血症重度低氧血症PaO2：4－6.67kPa（30-50mmHg）SaO2：60%-80%，神志清或烦躁不安，有紫绀、呼吸困难，需氧疗。二、氧气吸入疗法（二）缺氧程度判断及氧疗的指征PaO2正常值：10.6~13.3kpa（80~100mmHg）。SaO2正常值95%以上轻度低氧血症重度低氧血症PaO2<4kPa（30mmHg）SaO2<60%，意识不清或昏迷，显著紫绀、呼吸极度困难、出现三凹症，氧疗的绝对适应证中度低氧血症二、氧气吸入疗法氧气疗法氧气疗法是指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。二、氧气吸入疗法氧气成分、浓度一般用99％氧气或5％二氧化碳与纯氧混合的气体。氧气成分低于25%无治疗价值；高于60%，时间超过24h就会发生氧中毒吸入浓度二、氧气吸入疗法（三）氧疗的种类吸氧浓度<40%，控制性氧疗（适用于低O2伴CO2潴留者）低浓度氧疗吸氧浓度40%-60%中等浓度氧疗吸氧浓度>60%（如心肺复苏后的生命支持阶段）高浓度氧疗指在特殊的加压舱内，以2-3kg/cm2的压力给予100%的氧气吸入。高压氧疗二、氧气吸入疗法（四）供氧装置1.氧气筒及氧气表装置氧气筒——总开关，气门氧气表——压力表，减压器，流量表，湿化瓶，安全阀急性肺水肿病人？1/2或1/3的冷开水2.氧气管道化（中心供氧装置）二、氧气吸入疗法氧气筒内氧气可供时数的计算法氧气筒容积（L）×[压力表所指压力（Kg/cm2）－5]氧流量（L/min)×60(min)×1（Kg/cm2）氧气筒容积为40L，压力表所指刻度为85Kg/cm2，若病人用氧流量是4L/min，问氧气筒内氧气可供多少时间？例题二、氧气吸入疗法（五）吸氧方法1.鼻导管法（单侧法、双侧法）单侧鼻导管法将一根吸氧管插入一侧鼻孔达鼻咽部的吸氧方法。优点此法节省氧气缺点可刺激鼻腔粘膜，使鼻腔分泌物结痂，易造成鼻导管堵塞，长时间用氧，病人感觉不适。二、氧气吸入疗法（五）吸氧方法1.鼻导管法（单侧法、双侧法）将双侧鼻导管插入鼻孔，约1cm，刺激小。双侧鼻导管法优点刺激小，病人易于接受。缺点容易脱落二、氧气吸入疗法（五）吸氧方法2.鼻塞法有单侧和双侧鼻塞，塞入鼻前庭给氧。二、氧气吸入疗法（五）吸氧方法2.鼻塞法缺点耗氧量大；不便于说话和服药。二、氧气吸入疗法（五）吸氧方法3.面罩法将面罩置病人口鼻处，用松紧带固定，再将氧气接于氧气进孔上，调节流量，氧气流量需6～8L/min。二、氧气吸入疗法（五）吸氧方法4.氧气枕法在抢救或转运病人时用氧气枕来代替氧气装置，平时将氧气枕灌满氧气备用，使用时接上湿化瓶、导管，调节流量即可给氧。新购的氧气枕因枕内含有粉粒，第一次充气前应用自来水反复冲洗，直到放出洁净水为止（否则可引起吸入性肺炎，甚至有窒息的危险）。二、氧气吸入疗法（五）吸氧方法4.氧气枕法二、氧气吸入疗法（五）吸氧方法5.头罩式二、氧气吸入疗法（六）氧疗效果监测1.缺氧症状改善安静、P变慢、BP升高、R平稳、紫绀消失。2.实验室检查指标PaO2（正常值10.6－13.3kPa或75－100mmHg）PaCO2（正常值4.7－6.0kPa或35－45mmHg）SaO2（正常值95％以上）二、氧气吸入疗法（七）氧疗的监护1.氧气装置有无漏气、是否通畅。2.氧疗的副作用当氧浓度高于60%、持续时间超过24h，可能出现氧疗副作用。二、氧气吸入疗法（八）氧疗的副作用及预防1.氧疗副作用氧中毒1肺不张2呼吸道分泌物干燥3晶体后纤维组织增生（仅见于新生儿，特别早产儿）4呼吸抑制5副作用机制预防氧中毒长时间、高浓度的氧吸入可致肺实质改变避免长时间高浓度氧吸入，定期监测血气分析肺不张呼吸道堵塞吸入高浓度氧后，氧气更易吸收，形成吸入性肺不张。控制吸氧浓度，鼓励患者多翻身、经常更换体位，加强排痰。呼吸道分泌物干燥持续吸入未经湿化且浓度较高的氧气，支气管粘膜则因干燥气体的直接刺激而产生损害加强吸入气体中的湿化，定期做雾化吸入眼晶状体后纤维组织增生与吸入氧的浓度、持续时间有关维持吸氧浓度在40%以下，控制PaO2在100～120mmHg呼吸抑制低氧血症伴二氧化碳潴留的患者吸入高浓度的氧之后低流量持续给氧(1-2L/min)，维持PaO2在60mmHg二、氧气吸入疗法（九）用氧注意事项严格按操作规程进行，做好“四防”，即防震、防火、防热、防油，氧气有助燃作用，氧气筒应放于阴凉处，在筒周围严禁烟火和易燃品，至少距火炉5m、暖气1m，氧气表及螺旋口上勿涂油。筒内压力很高，搬运时避免倾倒和震动，以防爆炸。1二、氧气吸入疗法（九）用氧注意事项严格按照操作程序，插管前先调节好流量；中途调节氧流量时，先分离接管（鼻塞法先取下鼻塞），调节好流量后，再接上接管（塞上鼻塞），停用时先取下鼻导管，再关流量开关，以免旋错开关时过大流量的氧气冲入肺泡致肺泡损伤破裂。2二、氧气吸入疗法（九）用氧注意事项在用氧过程中注意观察病情变化，根据血压、脉搏、神志状态、皮肤颜色、温度、呼吸方式等情况来判断氧疗效果，还可测定动脉血气分析，来选择用氧浓度。3鼻导管持续用氧者，每日更换鼻导管2次以上，双侧鼻孔交替插管。用鼻塞者须每日更换。4二、氧气吸入疗法（九）用氧注意事项氧气筒的氧气不可全部用完，压力表上指针降至5Kg/cm2时，即不可再用，以防灰尘进入筒入，于再次充气时引起爆炸，对未用或用空的氧气筒，应分别标明“满”或“空”的标志，以免急救时搬错而影响抢救。5三、吸痰术（一）目的（一）目的吸痰术是利用负压的作用，经口、鼻腔、人工气道将呼吸道内的痰液及误吸的呕吐物吸出，保持呼吸道通畅的技术。用于危重、年老、昏迷及麻醉后未清醒等病人因无力咳嗽，咳嗽反射迟钝或会厌功能不全而不能将痰液咳出以及呕吐物误吸入气管者等。三、吸痰术（一）目的（二）用物吸痰盘内盛有盖无菌罐2只（一只盛无菌生理盐水、一只盛无菌吸痰管）、也可用一次性吸痰管、无菌手套、无菌止血钳及镊、无菌纱布、弯盘、污物桶、床栏上系一盛有消毒液的试管，必要时备舌钳、压舌板、张口器、多用电插板。注射器中心负压装置，电动吸引器吸痰法另备电动吸引器一台。三、吸痰术吸痰法操作要点连接吸痰装置，先调节负压再吸痰；成人：40-53.3kpa，儿童＜40kpa01连接吸痰管，试吸少量生理盐水检查管道是否通畅；02插管过程不能有负压；03抽吸顺序04三、吸痰术吸痰法操作要点吸痰方法：左右旋转，向上提拉；05每次吸痰时间：＜15s06每次退管均要用生理盐水冲管07插管动作轻柔08严格无菌技术：吸痰用物每天更换1-2次，吸痰管每次更换09三、吸痰术吸痰法操作要点吸痰前后可酌情增加氧气吸入，以免缺氧10吸痰后观察效果11痰液粘稠时，先采取有效方法稀释痰液后再吸痰12做好口腔护理13储液瓶内吸出液不超过2/3，每天消毒14三、吸痰术气管切开吸痰法注意事项操作时必须严格执行无菌操作，吸痰管、手套、生理盐水及容器必须每次更换，避免因操作不当而引起交叉感染。1使用人工呼吸机病人，吸痰后与呼吸机连接，调节好参数，气管切开处的敷料及时更换。2四、洗胃法（一）目的（一）洗胃法的目的解毒1服毒后6h内洗胃最有效减轻幽门梗阻病人胃粘膜水肿2手术或某些检查前的准备3禁忌证强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食道胃底静脉曲张、近期有消化道出血及穿孔、胃癌等适应证非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类及生物碱及食物中毒等。四、洗胃法（一）目的（二）洗胃法的评估患者中毒情况四、洗胃法（一）目的（二）洗胃法的评估患者生命体征、意识、瞳孔的变化，鼻腔粘膜状况、口中气味及活动能力患者对洗胃的心理状态及合作程度四、洗胃法（一）目的（三）洗胃法的计划目标患者理解洗胃目的，愿意接受并主动配合，且达到目的。患者心身痛苦减轻，康复信心增强。用物准备洗胃溶液：温度25～38°C，10000～20000ml常用的洗胃溶液毒物洗胃溶液禁忌药物酸性物碱性物氰化物敌敌畏1650、1059、4049敌百虫DDT、666酚类、煤酚皂苯酚安眠药异烟肼灭鼠药镁乳、蛋清水、牛奶5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶3%过氧化氢溶液引吐后，1：15000～1：20000高锰酸钾2%～4%碳酸氢钠、1%盐水、1：15000～1：20000高锰酸钾2%～4%碳酸氢钠1%盐水或清水、1：15000～1：20000高锰酸钾温开水或生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻用温开水、植物油洗胃至无酚味为止，洗胃后多次服用牛奶、蛋清保护胃粘膜1：15000～1：20000高锰酸钾1：15000～1：20000高锰酸钾，硫酸钠导泻1：15000～1：20000高锰酸钾，硫酸钠导泻1：15000～1：20000高锰酸钾洗胃，0。1%硫酸铜洗，胃；0.5%～1%硫酸铜溶液每次10ml；每5～10min口服一次，配合用压舌板等刺激舌根引吐高锰酸钾碱性药物油性泻药鸡蛋、牛奶、脂肪及其它油类食物注洗器洗胃法5四、洗胃法洗胃方法口服催吐法适用于清醒而能合作的病人1漏斗胃管洗胃法虹吸原理2电动吸引器洗胃法负压原理3自动洗胃机洗胃法4抢救急性中毒－－迅速而有效清除胃内毒物四、洗胃法洗胃方法中毒较轻坐位或半卧位中毒较重左侧卧位昏迷病人仰卧位，头偏向一侧。四、洗胃法（四）洗胃法实施1备齐用物携至床旁2核对并解释3选合适卧位，围好围裙，取下义牙，置弯盘于口角旁，污物桶于坐位前或床头下方四、洗胃法（四）洗胃法实施5观察6洗毕，拔出胃管，协助患者漱口、洗脸，处理用物7记录4洗胃四、洗胃法（五）注意事项洗胃过程中：随时观察病人面色、脉搏、呼吸和血压变化，如出现洗胃并发症立即停止洗胃。1为幽门梗阻病人洗胃时：需记录灌洗液出入量。洗胃宜在饭后4-6h或空腹进行。2每次灌洗液量不超过500ml；温度不宜过高，防止血管扩张，加速毒物吸收。3四、洗胃法（六）可能出现的问题呕吐物误吸引起窒息胃内压上升→毒物进入肠道→增加毒物吸收突然胃扩张→迷走神经兴奋→反射性心跳骤停1.急性胃扩张2.水电解质紊乱五、多参数监护仪监护仪可实时、连续、长时间地监测病人的重要生命特征参数，具有很重要的临床使用参考价值，并可便携移动、车载使用，大大提高了使用率，为监护病人和抢救病人提供了第一手临床信息资料和多样的生命特征参数。五、多参数监护仪多参数监护仪监护内容无创血压(NIBP)监护2体温(Temp)监护54呼吸(Resp)监护3动脉血氧饱和度(Sp02)监护1心电(ECG)的监护五、多参数监护仪（一）心电(ECG)的监护注意事项电极片长期应用易脱落，影响准确性及监测质量，一旦松脱及时更换，并注意皮肤的清洁、消毒；监护中发现严重异常时，最好请专业心电图室人员复查、诊断；提高诊断准确率。五、多参数监护仪（二）无创血压(NIBP)监护注意事项1袖带专人专用，即使仪器不足，相邻床位之间共用一台监护仪，袖带也需固定应用，测量时更换袖带接头部分即可。可有效避免交叉感染，且防止由此给患者及其亲属造成的心理上的不适。五、多参数监护仪注意事项2连续监测的患者，必须做到每班放松1-2次。病情允许时，最好间隔6-8h更换监测部位一次。防止连续监测同一部位，给患者造成的不必要的皮肤损伤。（二）无创血压(NIBP)监护五、多参数监护仪注意事项3连续使用3天以上的病人，注意袖带的更换、清洁、消毒。既可防止异味又可增加舒适度。（二）无创血压(NIBP)监护五、多参数监护仪（三）动脉血氧饱和度(Sp02)监护无创动脉血氧饱和度的测量是根据血液中血红蛋白和氧合血红蛋白对光的吸收特性不同，通过采用两种不同波长的红光(660nm)和红外光(940nm)分别透过组织后再由光电接收器转换成电信号。五、多参数监护仪该方法测量的必要条件是要有动脉血流，临床上采用有动脉血流而且组织厚度较薄的位置安放传感器，如手指、脚趾。传感器安置位置（三）动脉血氧饱和度(Sp02)监护五、多参数监护仪（三）动脉血氧饱和度(Sp02)监护影响测量准确性的因素1被测部位剧烈运动时，影响信号的提取3测量部位体温较低时2病人的末梢循环严重不良时，被测部位动脉血流减少4外界强光照射到探头上，会使光电接收器的工作偏离正常范围，导致测量不准确五、多参数监护仪注意事项尽可能专人专用，每班用75%酒精棉球消毒一次1每1-2h更换一次部位；防止指(趾)端血循环障碍引起的青紫、红肿现象发生2尽量测量指端，病情不允许时测趾端3血压监测与探头不在一侧肢体为佳，否则互有影响4（三）动脉血氧饱和度(Sp02)监护五、多参数监护仪（四）呼吸(Resp)监护监护仪一般是通过ECG导联来拾取呼吸的电信号。当病人出现严重持续身体活动时，呼吸的测量就会不准。有呼吸波形图及数值显示五、多参数监护仪（五）体温(Temp)监护在给病人测量体温时，被测部位与探头存在一个热平衡。开始安放时，由于传感器还没有完全与人体温度达到热平衡，此时显示的温度不准确，必须经过一段时间(3min-5min)达到热平衡之后，才能真正反映实际温度。体温探头有体表探头和腔内探头两种五、多参数监护仪在进行体表温度测量时，注意保持传感器与病人体表接触良好，如不粘贴牢或病人活动使传感器与皮肤之间有间隙，则可能造成测量值偏低。（五）体温(Temp)监护目的评估维持和增加机体通气量；纠正威胁生命的低氧血症。患者有无自主呼吸及呼吸形态；意识、脉搏、血压、血气分析等情况。六、人工呼吸机的使用六、人工呼吸机的使用（一）人工呼吸机工作原理从肺通气的动力理论出发：气体进出肺的直接动力，是大气（大气压）与肺泡气（肺内压）之间存在的压力差。另外，呼吸肌收缩、舒张引起的呼吸运动，是肺通气的原动力。人工呼吸机，通过机械装置建立肺内压与大气压的压力差，来维持肺通气。当气道通口的压力＞肺内压，气体进入肺内，产生吸气；当气道通口的压力＜肺内压，肺内气体排出，产生呼气。六、人工呼吸机的使用适用于间断使用呼吸机的病人面罩法气管插管法气管切开放置气管套管后与呼吸机连接）：适用于需长期使用呼吸机的病人。气管切开法（二）呼吸机与病人气道连接的方式呼吸模式选择在呼吸机的操作中，首先要选择病人呼吸模式，现代机型最常用的有三种模式：A/C(辅助/控制通气)1SIMV(同步间歇指令性通气)2SPONT(自主呼吸)3六、人工呼吸机的使用在呼吸机的操作中，首先要选择病人呼吸模式，现代机型最常用的有三种模式：A/C(辅助/控制通