序贯性肠内营养支持治疗在脑卒中患者中的应用

序贯性肠内营养支持治疗在脑卒中患者中的应用

急性脑梗死患者常伴有严重的意识和吞咽困难，直接影响养分的摄入和使用，导致患者营养不良、战斗力低下、合并感染等症状，加速神经功能恢复。目前国内外已有相关报道,卒中营养障碍发生率约为15%,而卒中1周后营养障碍的发生率上升至30%,严重影响机体的康复。因此,近年来营养支持在脑卒中急性期合并吞咽功能障碍患者的治疗中受到重视,有专家提出序贯性营养支持方式,即首先提供短肽型肠内营养制剂,由少量逐步过渡到全量,当胃肠道功能恢复后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养,肠内营养能量不足部分由肠外营养补充。2006年9月至2008年3月对我院113例脑卒中急性期合并吞咽困难患者分为两组,分别采用序贯性营养支持和匀浆膳营养支持两种方法,并对两组的疗效进行比较分析,现报道如下。1对象和方法1.1病例选择选择试验2006年9月至2008年3月,选择113例在我院神经内科卒中单元住院的急性脑卒中患者。纳入标准:①经头颅CT或MRI影像学检查证实,脑卒中诊断符合1995年全国脑血管病学术会议制订的诊断标准;②经吞咽功能评估,洼田氏饮水实验≥3级,和(或)存在意识障碍的患者;③病后生存期大于3周;④排除合并严重心、肝、肾疾病、内分泌及代谢性疾病、肿瘤及严重营养不良的患者。采用方便取样方式,将符合入选条件的患者按照入院顺序的单双号分成两组,单号为试验组,双号为对照组。试验组57例,男40例,女17例;年龄(68.18±12.49)岁;脑梗死45例,脑出血12例。对照组56例,男38例,女18例;年龄(63.88±11.96)岁;脑梗死43例,脑出血13例。两组患者性别、年龄、疾病类型比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者入院时各项营养指标:皮褶厚度(TSF)、上皮肌围(AMC)、血红蛋白(Hb)、血白蛋白(ALB)、血前白蛋白(PA)比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.2输注中的营养方面试验组:采用序贯性营养支持方法,即在入院后72h内留置鼻胃管,开始给予短肽型肠内营养剂百普素125g/d,应用3d后改用整蛋白型肠内营养剂能全力500ml/d,采用输液管持续滴注方式,滴速65ml/h,5d后加至1000-1500ml/d,速度改为80-100ml/h。由输液泵控制滴速,应用输液管加热器使营养液温度维持在35-40℃。输注过程中,每4h注入温开水50ml,以保证管路的通畅。对照组:采用匀桨膳营养支持方法,即于入院后72h内留置鼻胃管,指导家属提供患者饮食,包括牛奶、豆浆、米汤、鱼鸡肉类汤、蔬菜水果汁等,或是由以上食物自行混制而成的匀浆膳,开始时3次/d,100-150ml/次,应用喂食器缓慢经胃管注入。注入前后给予50-80ml的水,3d后增加至200-250ml/次,5d后逐渐加至300-350ml/次,4次/d。两组肠内营养的供给量是根据患者的自身营养状况、年龄、身高、体重等确定,按85-130kJ/(kg·d)热量给予。在此治疗期间肠外营养均给予氨基酸500ml/d和葡萄糖常规静脉补液。脑卒中原发病的治疗方案两组相同,两组患者或家属均知情同意。1.3d时各记录tsf、amc、hb、alb、pa在两组患者入院时和肠内营养支持治疗21d时,分别记录TSF、AMC、Hb、ALB、PA。观察记录两组营养支持治疗期间肺部感染、肠道感染、泌尿系感染的发生情况。1.4统计方法应用SPSS11.5软件包,一般资料采用描述性统计,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。2结果2.1实验组患者入院和hb、alb、pa与入院时临床指标比较两组经过3周治疗后TSF、AMC比较,差异无统计学意义(P>0.05),而Hb、ALB、PA比较,差异有显著性意义(P<0.001)。实验组经过3周治疗后,Hb、ALB、PA与入院时比较,差异有统计学意义(P<0.001),这些指标较入院时均有所升高。对照组经过3周治疗,Hb、ALB、PA与入院时比较,差异有统计学意义(P<0.05),但这些指标却比入院时有所降低。2.2对照组发生感染情况试验组感染发生率为19.30%,包括肺部感染3例,胃肠道感染5例,泌尿系统感染3例,共计11例。对照组发生感染率为41.07%,分别是肺部感染6例,胃肠道感染11例,泌尿系统感染6例,共计23例。经χ2检验,χ2=6.084,P<0.05,两组差异具有统计学意义,即试验组合并感染的发生率低于对照组。3讨论3.1景观护养的功能脑卒中后意识和吞咽功能障碍对机体的影响是多方面的。在严重应激等因素作用下,机体处于高分解代谢状态,蛋白质分解大于合成,出现负氮平衡、低蛋白血症,机体免疫功能受到抑制,容易发生多重感染,直接或间接影响患者卒中后神经功能和生活能力的恢复。有研究报道,对于胃肠道尚有功能的患者,要充分利用胃肠道的功能,应用肠内营养能更接近正常生理状态,食物可直接对黏膜产生刺激,有利于黏膜屏障的恢复和维持,同时也可刺激黏膜腺体的功能恢复和促进营养成分的吸收。早期给予肠内营养支持,可纠正已经或即将出现的营养不良,减少蛋白质和热量的消耗,改善负氮平衡和代谢状态,维持机体各项生理功能,增强免疫力,减少并发症的发生,缩短病程。3.2营养治疗对患者营养状况的影响脑卒中合并吞咽困难患者在急性期应用序贯性肠内营养支持治疗,应用方便,便于管理。无特殊禁忌者抬高床头30-45°,营养液连接无菌营养泵管,由输液泵控制均匀持续注入,逐渐加量,温度恒定。试验组开始应用的短肽型肠内营养制剂易于吸收,有利于保护胃肠黏膜,以达到胃肠黏膜结构及功能的稳定,并可按需逐步调整为整蛋白型肠内营养,能够提供足够的营养物质,维护胃肠功能。经3周治疗后患者Hb、ALB、PA指标与对照组比较有显著提高(P<0.01),说明患者的营养状况明显改善。由此可见,序贯性肠内营养支持治疗,在一定程度上补充了机体蛋白质的消耗,减少了低蛋白血症的发生,同时也减缓了卒中患者急性期营养不良的危险。脑卒中急性期患者营养状况恶化可直接损害患者的细胞免疫和体液免疫,增加感染的几率,甚至危机生命。本研究试验组感染并发症发生率为19.3%,与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。研究结果表明,早期采用序贯性肠内营养既能满足机体营养的需求,保持和恢复胃肠道的屏障结构,改善了患者的营养状况,又能减少感染并发症的发生,对促进神经功能恢复,改善预后起到积极作用。试验组应用短肽型和整蛋白型肠内营养制剂的费用虽然高于对照组,但因营养不良可能导致并发症增加、住院天数延长等,实际产生的费用要多于营养支持的费用,特别是急性期的危重患者,更应注重提高营养支持的效果,确保安全、有效。3.3自制匀浆膳食的注意事项成品营养液成分相对固定,不能因人而异进行配制,虽有不同类型制剂可进行调整,但只能增加某些营养要素的成分。自制匀浆膳能针对个体需求,进行相应的营养调配,并能兼顾到原发病或并发症的需求。但是自制匀浆膳一般是采用天然食物搅拌后制成的混合膳食,其成分通过肠道消化后才能被机体吸收利用,且残渣量较大,故可用于胃肠道功能正常的患者,所以对脑卒中急性期的患者不宜应用。另外,在自制匀浆膳过程中,应注意保持食品及容器的清洁,现用现配,避免长时间存放。同时在患者整个治疗过程中,根据病情及需求随时评定患者的营养状况,以调整营养治疗方案,对患者及陪护人员进行营养知识的宣教,以取得更好的配合。4密度类营养支持的应用脑卒中合并意识和吞咽功能障碍的患者在急性期给予序贯性营养支持治疗是根据机体代谢变化及需求采用的阶段性合理安全的营养支持方法,既能改善患者的营养状况,维持肠道黏膜功能的完整性,提高免疫功能,减少相关性并发症的发生,也可避免长期应用肠外营养导致的肠道菌群移位、肝肾功能损害、代谢紊乱等并发症。急性脑卒中后早期营养支持对促进患者的康复具有积极作用。本研究中,序贯性营养支持