蛋白损坏性胃肠病研究进展

蛋白损坏性胃肠病研究进展

体内蛋白质的损失来自呼吸道（如呼吸疾病时出现大量粘液）、排尿道（如肾病综合征时的大量蛋白质）和胃肠损失。蛋白可以从胃肠的各个部位丢失,临床上称为蛋白丢失性胃肠病(proteinlosinggastroenteropathy,PLG),包括蛋白丢失性胃病及蛋白丢失性肠病(proteinlosingenteropathy,PLE)。蛋白从胃腔内丢失称为蛋白丢失性胃病,引起蛋白从胃丢失的疾病种类较少,典型的疾病是胃黏膜巨大肥厚症(Menetrier病)。PLE指各种病因引起的蛋白质,特别是血浆蛋白经肠道黏膜向肠腔内异常大量排出,随粪便丢失,导致低蛋白血症的一种疾病。蛋白从胃肠道丢失可以造成非常严重的低蛋白血症,低于20g/L的情况非常常见,有文献报道最低可达8g/L。本文就PLE的病因、发病机制、临床表现、临床诊断及治疗作一综述。1病理组织学及病理机制引起PLE的基础疾病众多。其病因有:(1)肠道炎症性疾病,如克罗恩病、嗜酸性胃肠炎、溃疡性结肠炎等;(2)肿瘤,如淋巴瘤、胃癌等;(3)自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、混合结缔组织病、类风湿关节炎等;(4)心血管疾病,如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、马斯塔手术(心房转位法治疗完全主动脉异位症)、儿童Fontan手术后等;(5)淋巴管异常,如原发性小肠淋巴结扩张等;(6)缺血,如大面积烧伤、肠系膜血栓性静脉炎、急性小肠缺血部分小肠切除术后等;(7)过敏,如小儿牛奶过敏、蛋白过敏、豆蛋白过敏等;(8)感染,如结核、细菌过度生长、巨细胞病毒感染等。PLE的病理机制目前并不清楚,长期以来人们认为可能的病理机制有:(1)肠道黏膜破损,血浆蛋白直接漏入肠道;(2)肠道黏膜完整,但对蛋白质的通透性增加;(3)肠道淋巴管阻塞等。2维码的性能低蛋白血症和水肿是PLE最常见、最显著的体征,以下肢水肿最为常见,也可见于颜面、眼睑、眶骨膜、上肢、脐周或外周水肿,全身水肿较罕见,水肿时间可长达数年,可呈间断性,疲劳时可加重。还可表现为呕吐、腹泻、水肿、腹水、腹胀、胸膜腔积液、食欲不振、体质量下降、疲劳等。此外,小肠淋巴管扩张合并PLE的患者可有腹痛、肠梗阻、低钙抽搐(可夜间发生抽痛)、营养缺乏等表现。3ple的可能,指低蛋白血症的患者,在除外肝病和肾病因素,排除进食障碍或不足、蛋白质合成障碍、分解代谢加速等情况下,应考虑PLE的可能。一是证实有蛋白质从肠道丢失,这是诊断PLE的必要条件;二是作出病因诊断,以便针对病因治疗。证明肠道蛋白丢失的方法如下。3.1肠道蛋白丢失检测实验室检查主要是血浆清蛋白和球蛋白的降低。有研究证实肠道蛋白丢失的方法主要有:(1)粪便α1-抗胰蛋白酶:1977年,Crossley和Elliot发明了测量粪便α1-抗胰蛋白酶,是一个可靠和简单的测试方法。分别测定血清和粪便α1-抗胰蛋白酶含量并计算其清除率,可以反映是否存在肠道蛋白丢失。尽管粪便α1-抗胰蛋白酶清除率似乎经济而且可靠,但是它取决于粪便的容量以及粪便和血液α1-抗胰蛋白酶的浓度,由于它必须收集粪便,因此施行起来较困难,而且不能对蛋白漏出部位进行粗略定位。(2)99m锝标记人血清清蛋白(99mTc-HSA)核素显像:99mTc-HSA核素成像是一种实际有效的方法,可用来检测及定位蛋白丢失。它不仅能够提供蛋白丢失的可靠证据,还可以辨别有关的区域,可作为PLE的最初诊断、随访评估以及复发的检查方法。3.2疾病引起的低蛋白可减少合并ple的诊断价值确诊PLE后应进一步明确其基础疾病的诊断。(1)X线和腹部CT:在鉴别原发病方面有诊断意义,可检查腹腔内疾病,以排除其他疾病引起的低蛋白血症。(2)MRI:是一个诊断原发性PLE的有用方法。Liu等报道用MRI成功诊断1例患PLE的小孩。(3)内镜:对肠黏膜病变有重要诊断价值,小肠活检对确定蛋白丢失的病因无帮助,可排除其他引起PLE的病因,如炎症性肠病。(4)胶囊内镜与双气囊小肠镜:近年来随着胶囊内镜和双气囊小肠镜的广泛应用,对小肠疾病的认识正逐步加深,有可能使更多的PLE得以诊断。4治疗本病尚无特效治疗,以对症治疗及原发病的治疗为主。4.1一般治疗主要是利尿消肿、调整肠道菌群、补充血浆清蛋白,纠正机体低清蛋白状态,补充免疫球蛋白,改善机体的细胞和体液免疫功能。4.2营养治疗方面的应用对原发性小肠淋巴管扩张症患者给予充足的能量、高蛋白、低脂肪、低纤维、低盐的中链三酰甘油饮食的营养支持治疗为基础的综合治疗,可使营养状况得到改善。4.3治疗废水处理合并ple目前特异性药物治疗疗效不确切。生长抑素如奥曲肽治疗,可能与其引起的小肠血流量与淋巴回流的下降有关,对部分饮食治疗无效者可考虑应用。Kim等用补钙和补充维生素D成功治疗1例(年龄18个月)在Fontan术后合并PLE的患儿。Sano等报道用泼尼松龙治疗胶原性结肠炎合并PLE成功缓解患者腹泻及低蛋白血症等症状。柳梅等报道静脉持续应用肝素治疗Fontan术后PLE1例,取得满意效果。肝素已经在临床上用来治疗一些PLE患者,但其机制不明,且抗凝活性导致的严重不良反应限制了其使用。4.4静脉和静脉结合治疗对于小肠淋巴管扩张症致PLE的患者,有局限的或症状严重的内科治疗无效、发生并发症和不能排除恶性病变者,仍须考虑外科治疗,包括肠段切除和腹水静脉分流术,肠系膜淋巴管有明显扩张者可行淋巴静脉吻合术。Nikolaidis等报道1例缩窄性心包炎合并PLE的患者,通过心包切除术后成功改善患者的下肢水肿及两侧胸膜腔积液。杨建芬等采用手术切除病变肠段和肠外、肠内营养支持联合谷氨酰胺等治疗缺血性PLE效果满意,血浆清蛋白浓度明显升高。Honbo等报道对1例肠系膜血栓性静脉炎患者小肠50cm狭窄和增厚的肠段施行切除后取得良好效果。4.5益气养阴、涩肠固塞(1)化学免疫疗法:Cashen等对1例诊断为滤泡性非霍奇金淋巴瘤Ⅳa期合并PLE的患者用利妥昔单抗(抗肿瘤药)和CHOP(环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、泼尼松)方案冲击治疗6个疗程后,其低蛋白血症改善且腹部淋巴结减少。(2)中医疗法:王新华用益气养阴、涩肠固塞之法治疗PLG1例。在整体应补气摄血,因脾主统血,故以生黄芪、人参、白术、茯苓、怀山药、薏苡仁等益气补脾;用肉豆蔻、益智仁、山茱萸等温肾助脾,固涩肠胃,取得良好效果。5硫酸乙酰行业ple蛋白从肠道丢失的情况非常常见,但临床上作出PLE诊断的却相对较少,可能是临床医生对该病的认识不够。PLE不