肺部真菌病诊断和治疗专家共识

肺真菌病诊断和治疗专家共识20071整理ppt侵袭性肺真菌病肺真菌病真菌性肺炎(或支气管炎)是指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔。常与肺真菌感染混淆，但感染存在隐匿性感染，故肺真菌病作为疾病状态，其定义较肺部真菌感染更为严格。是指真菌感染而引起的以肺部(或支气管)炎症为主的疾病，是肺真菌病的一种类型，不完全等同于肺真菌病。定义2整理ppt“”IPFI侵袭性肺部真菌感染定义

是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真菌主要是:念珠菌属曲霉属隐球菌属接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等3整理ppt诊断标准4整理ppt宿主因素组织病理学微生物学检查临床特征IPFI的诊断因素

临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。5整理ppt体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）；之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；有侵袭性真菌感染病史；患有艾滋病；存在移植物抗宿主病的症状和体征；持续应用类固醇激素3周以上；宿主因素（发病危险因素）外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数＜0.5×109/L，且持续>10d；创伤、手术、长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。有慢性基础疾病；6整理ppt

主要特征：次要特征：临床特征：①侵袭性肺曲霉病：感染早期胸部x线和CT检查可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可出现晕轮征；发病10～15d后，肺实变区液化、坏死，胸部X线和CT检查可见空腔阴影或新月征；②肺孢子菌肺炎：胸部CT检查可见毛玻璃样肺间质浸润，伴有低氧血症。①持续发热>96h，经积极的抗生素治疗无效；②具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征；③影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异性肺部浸润影。7整理ppt微生物学检查(1)气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次分离到同种真菌；(2)支气管肺泡灌洗液(BALFl经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；(3)合格痰液或BALF直接镜检或培养发现新生隐球菌；(4)乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；(5)血清1，3-β-D-葡聚糖抗原检测(G试验)连续2次阳性；(6)血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)连续2次阳性。

8整理ppt组织病理学诊断

组织病理学诊断有赖于在病变组织中直接观察到真菌，并结合真菌的形态、染色反应、组织反应等综合作出诊断。9整理ppt诊断IPFI的三个级别

临床诊断IPFI确诊IPFI拟诊IPFI10整理ppt确诊IPFI至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及下列1项微生物学或组织病理学依据

治疗应根据临床病情轻重、相关器官功能对药物的耐受程度等综合衡量后选择药物，疗程至少持续达到肺部病灶大部分吸收、空洞闭合。11整理ppt霉菌

酵母菌肺孢子菌肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌）并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据12整理ppt临床诊断IPFI至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征1项微生物学检查依据治疗药物的选择和疗程与确诊病例基本相同。13整理ppt拟诊IPFI至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征

治疗属试验性的，理论上应选择强效、广谱而不良反应少的药物，以便尽快观察治疗反应和避免不良反应，但还应结合其他因素综台考虑。试验性治疗一般应持续5～7d，必要时可延长至10d，若仍不见效，应停止试验性治疗。14整理ppt宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊＋＋＋＋临床诊断＋＋＋－拟诊＋＋－－注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）诊断IPFI的三个级别15整理ppt拟诊IPFI临床诊断IPFI确诊IPFIIPFI防治策略1.一般预防2.靶向预防3.拟诊治疗4.临床诊断治疗5.确诊治疗临床特征微生物学检查组织病理学宿主因素IPFI的诊治流程16整理ppt临床处理程序与策略17整理ppt原发性IPFI继发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见下图。IPFI的临床处理程序18整理pptIPFI的临床处理程序19整理ppt1254一般预防靶向预防3拟诊治疗临床诊断治疗确诊治疗IPFI的防治策略20整理ppt01有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节。02无发病时应注意保护环境。03一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。04除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。一般预防21整理ppt当艾滋病患者外周血CD4＋<200/µl或出现口咽部念珠菌病时应用复方磺胺甲唑（SMZ－TMP）预防肺孢子菌肺炎。推荐方案：口服SMZ-TMP2片（每片含SMZ400mg、TMP80mg），1次/d。疗程持续至外周血CD4＋>200/µl后3个月。当外周血CD4＋<50/µl时亦可用氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。对异体或自体HSCT受者推荐口服SMZ-TMP2片，1次/d，预防性用药。于移植前2～3周开始服药，至植入后6个月；若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。对实体器官移植受者术后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200mg/d，预防真菌感染，疗程视病情而定。靶向预防22整理ppt即通常所谓经验性治疗,应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物。拟诊预防23整理ppt亦称先发治疗（Pre-emptiveTherapy）在有宿主因素的患者开展系统性连续监测，包括每周2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养，或真菌抗原检测。如发现阳性结果，按临床诊断IPFI，立即开始抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。

临床诊断治疗24整理ppt即靶向治疗针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。确诊治疗25整理ppt支气管-肺念珠菌病侵袭性肺曲霉病肺隐球菌病肺毛霉病肺孢子菌肺炎常见IPFI的抗真菌治疗26整理ppt白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。亦可选择伊曲康唑、两性霉素B（或含脂制剂）、卡泊芬净、伏立康唑。目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见下表。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。支气管-肺念珠菌病27整理ppt各种念珠菌感染的推荐治疗用药菌种推荐药物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净光滑念珠菌两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净28整理ppt侵袭性肺曲霉病传统治疗为两性霉素B（或含脂制剂）。但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。29整理ppt肺隐球菌病播散型肺隐球菌病或病变虽然局限，但宿主存在免疫损害时，推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑治疗。疗程8周至6个月，轻症患者可用两性霉素B或氟康唑400mg,1次/d，持续8

10周。不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑口服液400mg/d，疗程视病情适当延长。30整理ppt肺毛霉病目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞嘧啶。控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分重要。对于肺部局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。31整理ppt肺孢子菌肺炎急性重症患者（呼吸空气时PaO2≤70mmHg）：SMZ-TMP（按SMZ75mg·kg－1·d－1+TMP15mg·kg－1·d－1）静脉滴注，分2次给药，每次滴注6～8h，疗程21d。SMZ-TMP给药前15～30min开始使用糖皮质激素，可口服泼尼松40mg2次/d，连用5d，随后40mg/d连用5d，然后20mg/d连用11d，或等效剂量静脉激素制剂。另选方案为：泼尼松＋克林霉素(600mg，每8h静滴1次)＋伯氨喹（含基质）30mg/d×21d,口服(注意伯氨喹溶血不良反应)；或喷他脒4mg•kg－1•d－1静脉滴注×21d。32整理ppt肺孢子菌肺炎非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2>70mmHg）：SMZ-TMP2片，每8h口服1次，连用21d；或氨苯砜100mg每天一次顿服+TMP15mg/kg分3次口服，连用21d。另选方案为：克林霉素300～450mg、每6h口服1次＋伯氨喹（含基质）15mg/d口服，连用21d。33整理ppt侵袭性真菌感染(IFI)的治疗药物34整理ppt两性霉素B两性霉素B及其含脂制剂，两性霉素B属多烯类抗真菌药，广谱，疗效肯定(几乎所有深部真菌)，但毒性大。含脂制剂毒性降低，价格昂贵。临床上可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、毛霉菌和组织胞浆菌感染，静脉给药每天0．5～1mg／kg，开始以1～5mg／d小剂量给药，每日或隔日增加5mg，注意滴注时间不短于6小时和避光。含脂制剂的推荐剂量为3～5mg／kg，也主张小剂量开始逐渐增加。35整理ppt氟康唑为三唑类抗真菌药，抗菌谱窄，对曲霉菌无效，对酵母和双相真菌好，其中对白念株菌和新生隐球菌效最佳，但对非白念株菌耐药率升高，如对克柔，光滑念珠菌效果差。耐受性好，毒性低，可穿透血脑屏障，可透人眼球。临床上主要用于预防和治疗白色念珠菌感染，对隐球菌也有效。治疗侵袭性念珠菌感染的常用剂量为第1天400mg，随后每天200mg，重症患者每天400mg；治疗隐球菌的剂量为每日400mg。36整理ppt伊曲康唑属三唑类抗真菌药，抗菌谱广，对曲霉有效，但对毛霉菌无效，还有报道对多种念珠菌与FCZ存在交叉耐药。耐受性好，其口服溶液制剂生物利用度高。临床上可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌和组织胞浆菌感染。推荐剂量为第1、2天200mg／次，2次／天，静脉滴注；第3～l4天200mg静滴，1次／天，滴注时间不少于1小时，其后口服溶液200mg，2次／天。

37整理ppt伏立康唑

属第二代三唑类抗真菌药，其抗菌谱同伊曲康唑，口服生物利用度可达90％，经肝脏代谢，不能经透析清除。体内分布广，组织中浓度>血浆浓度，在脑组织中也可达有效浓度。临床上可用于治疗侵袭性曲霉菌病、念珠菌病(包括氟康唑耐药菌株引起的感染)、镰刀霉引起的感染。推荐用法：第一个24小时给负荷量，静脉滴注，每日2次，每次6mg/kg；口服每日2次，体重>40kg者400mg/次，<40kg者200mg/次。给药24小时以后给维