肺炎喘嗽诊疗常规

肺炎喘嗽诊疗常规一、诊断标准1.中医诊断标准：1.1肺炎喘嗽（中医病证分类编码：BEZ010）的诊断标准（根据2008年中华中医药学会儿科分会《小儿肺炎喘嗽中医诊疗指南》制定）：肺炎喘嗽临床以气喘、咳嗽、痰鸣咯痰、发热为主要特点，病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色苍白，唇口青紫发绀。若肢冷，脉伏或数疾无序，乃属正不敌邪，心阳虚衰的变证；若高热不退，神昏痉厥，狂躁不安，为热毒猖獗，内陷心肝的变证。①主症：发热、咳嗽、咯痰痰鸣、气喘、鼻煽、发绀。②次症：恶寒、鼻塞流涕、自汗、腹胀、腹痛、呕吐、便秘、拒食、神昏抽搐等。③急性起病，肺部听诊闻及中、细湿罗音。④发病年龄为新生儿~14岁患儿。具备肺炎喘嗽“热、咳、痰、喘”四个典型主要症状，结合起病、年龄、肺部体征及胸片及实验室检查等可确诊。1.2肺炎喘嗽的辨证1.2.1辨常证还是变证（1）常证：风热闭肺、风寒闭肺、痰热闭肺、毒热闭肺、阴虚肺热、肺脾两虚、痰浊壅肺；（2）变证：心阳虚衰、邪陷厥阴。1.2.2九大证型（根据2008年中华中医药学会儿科分会《小儿肺炎喘嗽中医诊疗指南》制定）：（1）风寒闭肺证候特点：恶寒发热，头身痛，无汗，鼻塞流清涕，喷嚏，咳嗽，痰稀白易咯，可见泡沫样痰或喉间痰鸣，咽不红口不渴，面色淡白，纳呆，小便清长，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。指纹浮红。（2）风热闭肺证候特点：发热恶风，头痛有汗，鼻塞流清涕或黄涕，咳嗽，气喘，咯黄痰，或闻喉间痰鸣，鼻翼煽动，声高息涌，胸膈满闷，咽红肿，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，面色红赤，烦躁不宁，舌质红，苔微黄，脉浮数，指纹浮紫。（3）痰热闭肺证候特点：发热，有汗，咳嗽，痰黄稠，或喉间痰鸣，气急喘促，鼻翼煽动，声高息涌，呼吸困难，胸高胁满，张口抬肩，口唇紫绀，咽红肿，面色红，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，烦躁不安，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。（4）毒热闭肺证候特点：壮热不退，咳嗽剧烈，痰黄稠难咯或痰中带血，气急喘促，喘憋，呼吸困难，鼻翼煽动，胸高胁满，胸膈满闷，张口抬肩，鼻孔干燥，面色红赤，口唇紫绀，涕泪俱无，烦躁不宁或嗜睡，甚至神昏澹语，呛奶，恶心呕吐，口渴引饮，便秘，小便黄少，舌红少津，苔黄腻或黄燥，脉洪数，指纹紫滞。（5）痰浊壅肺证候特点：低热起伏不定或无热，咳嗽痰多，或喉中有痰，纳呆，便溏，舌质淡红，舌苔薄白或白厚，指纹色淡或紫滞，脉滑细。（6）肺脾两虚证候特点：咳嗽日久，咳痰无力，痰稀白易咯，气短，喘促乏力，动则喘甚，低热起伏，面白少华，神疲乏力，形体消瘦，自汗，纳差，口不渴，便溏，病程迁延，反复感冒，舌质淡红，舌体胖嫩，苔薄白，脉无力或细弱，指纹淡。（7）阴虚肺热证候特点：咳喘持久，时有低热，手足心热，干咳，痰量少或无痰，咯痰带血，面色潮红，口干、口渴欲饮，神疲倦怠，夜卧不安，形体消瘦，盗汗，便秘，小便黄少，病程迁延，舌红少津，苔少或花剥，脉细数，指纹淡红。（8）心阳虚衰证候特点：面色苍白，唇指紫绀，呼吸浅促、困难，四肢不温，多汗，胁下痞块，心悸动数，虚烦不安，神萎淡漠，小便减少，舌质淡紫，脉疾数、细弱欲绝，指纹紫滞。（9）邪陷厥阴证候特点：壮热不退，日唇紫纠，气促，喉间痰鸣，烦躁不安，澹语狂躁，神识昏迷，日噤项强，角弓反张，四肢抽搐，舌质红绛，脉细数，指纹紫。2.西医诊断标准（根据2006年中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童社区获得性肺炎的管理指南（试行）制定）2.1小儿社区获得性肺炎（ICD：J18.900/J18.000）的诊断标准：社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在人院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎(nosocomialpneumonia，NP；或称hospitalacquiredpneumonia，HAP)而言的。CAP强调肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性罗音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X线的异常改变。2.1.1症状：起病急骤或迟缓，临床以发热、咳嗽、咽部痰声、喘憋为主要症状，常见呼吸困难，严重患儿嗜睡、烦躁、呼气时有呻吟声、鼻翼煽动、三凹征、口周或甲床发绀。2.1.2体征：肺部听诊可闻及较固定的中细湿罗音，常伴有干性罗音，如病灶融合扩大时，可听到管状呼吸音，并有叩诊浊音。2.1.3X线检查：X线检查见肺部纹理增多、紊乱，肺部透亮度降低或增强，可见小片状、斑片状阴影，也可见大片状浸润影，甚至类似节段或大叶肺炎的形态。2.2重症肺炎的诊断标准（表1）表1不同年龄期小儿CAP病情严重度评估年龄期轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温＜38.5℃腋温≥38.5℃呼吸增快，但＜70次/分RR≥70次/分（除外发热、哭闹等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻煽、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟正常进食拒食年长儿腋温＜38.5℃腋温≥38.5℃呼吸增快，但＜50次/分RR≥50次/分（除外发热、哭闹等因素影响），鼻煽、紫绀、呼吸呻吟无脱水征象有脱水征象二、检查1.常规体格检查1.1全身体格检查：头颈部及神经系统检查可初步判断有无神经系统异常体征（如脑膜刺激征）；全身皮肤及淋巴结检查可发现有无皮疹、结痂、皮下出血等。心脏检查应注意心率、心律、各听诊区有无杂音等，评估有无合并心力衰竭。腹部检查可初步判断消化系统合并症情况。1.2呼吸系统检查：注意患儿胸廓情况，排除胸廓发育不良；三凹征、呼吸频率、节律等有助于判断患儿缺氧、呼吸困难情况；记录听诊啰音的位置、性质及数量。1.3中医方面检查：斑疹白蓓、面色、气池山根、嘴唇色泽及干湿度、皮肤出汗情况、四肢温度、虚里搏动、舌体、舌苔、指纹或脉象。2.实验室及辅助检查（表2）（1）必需的检查项目：血常规、血细胞形态、大便常规、小便常规、生化、肝功能、CRP、ESR、DR正侧位胸片、病原学检查(有条件者)：肺炎支原体、肺炎衣原体、细菌培养加药敏、病毒学检测等。以及病情诊断和病情评估所必需的其他检查项目。（2）可选择的检查项目：血气分析、血降钙素原、G试验、尿肺炎链球菌、心酶、ASO、人型PPD皮试、T淋巴细胞亚群、免疫6项、心电图、肝胆脾胰B超、胸部CT、纤维支气管镜检查等。三、治疗（一）治疗原则1肺炎急性期轻症肺炎患儿治疗以中医综合治疗为主，重症肺炎患儿在西医抗感染、支持治疗的基础上，根据辨证加予中医治疗。中药汤剂、中医外治疗法是可以贯穿治疗方案始终的基本治疗手段。1.1轻症肺炎以中医综合治疗手段为主，有明确抗生素使用指征者视病情可酌情加予抗生素。1.2重症肺炎强调中西医结合治疗，监测病情，必要时支持治疗。相关检查如提示患儿具备抗生素使用指征，根据中国儿童CAP治疗指南选择使用抗生素，并进积极完善病原学检查。2肺炎后期及恢复期，以中医治疗为主辨证口服中药及肺部理疗为主。（二）具体治法1.中医治疗1.1辨证使用中药针剂及中成药（1）中药针剂：根据辨证分型，可选用以下中药针剂：痰热清注射液、热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参针、川芎嗪注射液等。（2）中成药物：辨证选用中成药如肺力咳合剂、复方鱼腥草颗粒、安儿宁颗粒、小儿葫芦散、蛇胆陈皮液、蛇胆川贝液、猴枣牛黄散、祛痰止咳颗粒等。1.2辨证治疗汤药（1）风寒闭肺：治法：辛温宣肺、化痰止咳；方药：华盖散或其类方加减；（2）风热闭肺：治法：辛凉宣肺、清热化痰；方药：银翘散、麻杏石甘汤或其类方加减；（3）痰热闭肺：治法：清热涤痰、开肺平喘；方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤或其类方加减；（4）毒热闭肺：治法：清热解毒、泻肺开闭；方药：黄连解毒汤合麻杏石甘汤或其类方加减；（5）痰浊壅肺：治法：宣肺平喘、化痰止咳；方药：三拗汤、二陈汤合三子养亲汤或其类方加减；小青龙汤合四逆汤或其类方加减；（6）肺脾两虚：治法：补肺健脾、益气化痰；方药：人参五味子汤或其类方加减；（7）阴虚肺热：治法：养阴清肺、润肺止咳；方药：沙参麦冬汤或其类方加减。（8）心阳虚衰：治法：温补心阳、救逆固脱；方药：参附龙牡救逆汤或其类方加减。（9）邪陷厥阴：治法：平肝息风、清心开窍；方药：羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。1.3外治法1.3.1小儿肺炎急性期1.3.1.1发热（1）中药擦浴适应症：小儿肺炎急性期症见高热持续不退，面赤无汗者，体温≥38.5℃。禁忌症：皮肤破损及高热惊厥者；严重并发症者。选穴或部位：全身擦浴，重点擦洗肺俞、大椎，以微微汗出为度。选方：热证选用单味青蒿煎剂，寒证选用单味生姜煎剂。（2）拔罐法适应症：小儿肺炎发热者。禁忌症：局部皮肤炎症、溃疡、皮损、过敏者不宜；喘憋、呼吸困难者或出血倾向患儿不宜。选穴或部位：肺俞、风门、大杼、定喘、大椎、肺底部阿是穴。（3）刺络放血适应症：小儿肺炎发热者。禁忌症：局部皮肤炎症、溃疡、皮损、过敏者不宜；喘憋、呼吸困难者或出血倾向患儿不宜。选穴或部位：双侧少商、商阳穴。治疗方法：刺络放血。1.3.1.2咳喘痰鸣（1）电脑中频电治疗仪配合中药药液贴敷腧穴适应症：小儿肺炎急性期症见热、咳、痰、喘且无合并症的患儿均可选用本法对症治疗。禁忌症：皮肤破损；高热惊厥者。选穴或部位：肺腧、大椎、定喘、天突、膻中。选方：风热闭肺证及痰热闭肺均选用麻杏石甘合剂；风寒闭肺或痰浊蕴肺均选用咳喘宁合剂（院内专科制剂）。1.3.2小儿肺炎恢复期1.3.2.1肺部啰音吸收不良或肺部阴影久不消失（1）红外线超短波适应症：小儿肺炎恢复期，肺部炎症难以吸收者；禁忌症：先心病、皮肤急性炎症者。选穴或部位：肺部啰音吸收不良区或胸片示肺部阴影区。（2）拔罐法适应症：小儿肺炎恢复期，肺部炎症难以吸收者；选穴或部位：大椎穴，肺部啰音吸收不良区或胸片示肺部阴影区。（3）敷胸散适应症：小儿肺炎恢复期，肺部炎症难以吸收者；禁忌症：皮肤破损、感染者；皮肤紫癜或造血功能障碍者。选穴或部位：肺腧、定喘、肺底部阿是穴，肺部啰音吸收不良区、胸片示肺部阴影区。敷胸散组方：大黄、芒硝、少许蒜泥，比例为4：1：4。1.4中医对常见并发症的治疗：中医强调用“整体观念”来辨证论治疾病，对肺炎喘嗽常见的并发症状如呕吐、腹痛、便秘等治疗，一般通过在辨证汤剂的基础上进行药物加减治疗并发症，另外也可采用外治手段辅助治疗，可选神阙贴穴位贴敷、电脑中频电治疗仪配合中药药液贴敷穴位、吴茱萸热奄包外敷脐部、冬青油外揉腹部等。1.5根据病情可选用其他中医特色治疗。2.西医治疗（根据2006年中华医学会儿科学分会呼吸学组儿童社区获得性肺炎的管理指南（试行）制定）2.1抗感染治疗2.1.1抗生素的经验治疗：根据CAP病原学的构成谱、患儿肺炎严重程度、年龄、胸X线片特征以及当地细菌流行病学监测资料等选择抗生素。（1）选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。（2）支原体肺炎根据病原学检查结果加用大环内酯类药物。（3）抗生素疗程：应根据个体差异而确定其疗程。CAP抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3-5d。2.1.2抗病毒治疗：中药治疗为主。目前尚无理想的抗病毒西药，可谨慎选用三氮唑核苷或干扰素。2.2对症治疗2.2.1退热与镇静：一般先用物理降温，如头部冷敷、冰枕，或口服扑热息痛、布洛芬等退热，对高热严重的病例可用氯丙嗪与异丙嗪合剂肌注。2.2.2保持呼吸道通畅（1）祛痰：常用的化痰药物包括恶心祛痰药（氯化铵等）、黏痰溶解药（乙酰半胱氨酸等）、黏液调节药（溴己新等）和酶类祛痰药（α-糜蛋白酶）4大类。（2）雾化吸入：喘憋严重者，需用支气管解痉剂，如万托林等；祛痰药物采用雾化吸入的给药方式其作用更直接，常用药物为氨溴索和糜蛋白酶。（3）吸痰：①患儿剧烈咳嗽或伴吸气性呼吸困难，考虑痰堵时；②可在病床前听到大量痰鸣音时；③氧分压或血氧饱和度突然降低时。当出现上述任何一种情况时，应立即给予吸痰。吸痰前常予支气管解痉药物雾化，吸痰过程严格遵守无菌操作、密切观察患儿生命体征。（4）保证液体入量，以利于痰液排除（详见液体疗法）。2.2.3平喘药物治疗：肺炎急性期喘憋症状明显者，常用的解痉平喘药物包括糖皮质激素、吸入速效β2受体激动剂、茶碱、硫酸镁，如喘憋症状缓解，肺部仍有喘息者，可选用白三烯受体拮抗剂、抗组胺类药物。注意：无常规使用糖皮质激素的指征，下列情况可以短疗程（3-5d）使用：喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒血症者（注：须在有效抗菌药物使用前提下加重糖皮质激素），有急性肺损伤或全身炎症反应综合征者；胸腔短期有较大渗出者；肺炎高热持续不退伴过强反应者。糖皮质激素剂量：泼尼松／泼尼松龙／甲泼尼龙1-2mg／(kg·d)或琥珀酸氢化可的松5～10mg／(kg·d)或地塞米松0.2-0.4mg／(kg·d)。2.2.4腹胀的治疗：因低钾所致者，按常规补钾；如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，肯定无机械性肠梗阻时，可用新斯的明每次0.03-0.04mg/kg肌注，较大儿童可按每岁0.05-0.1mg计算。可联用酚妥拉明(0.5mg/kg)及间羟胺(0.25mg/kg)溶于10%葡萄糖液20-30ml中缓慢静脉滴注。2.2.5并发症管理：如合并有鼻塞流涕等卡他症状者，可选用口服抗组胺药物或麻黄素滴鼻；出现腹痛症状者，多因感染释放的毒素有关，如大叶性肺炎患儿其腹痛症状可较明显，有时易误诊为阑尾炎，治疗可适当选用普鲁苯辛等药物，或采用中医外治法治疗。合并腹泻者，注意广谱抗生素使用后引起的菌群失调，可适当选用妈咪爱、金双歧等微生态制剂，或加服蒙脱石粉。2.3液体、免疫治疗：2.3.1液体疗法：（1）轻度CAP患儿不需常规静脉补液，饮水和摄食可以保证液体入量；（2）因呼吸困难或全身衰弱或难以喂食和吞咽者或频繁咳嗽伴呕吐以及有可能误吸者可经鼻胃管乳汁喂养，注意小婴儿经鼻胃管可能影响呼吸，必须应用者选择尽可能小号的胃管。少量多次喂食可以减轻对呼吸的影响；（3）对不能进食者需予液体疗法，总液量为基础