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文档简介

#附表3：孕产妇死亡评审个案分析报告一、孕产妇死亡概况：根据孕产妇死亡病历或病例摘要、《医院孕产妇死亡调查》或《社区（入户）孕产妇死亡调查》等资料，对孕产妇死亡过程进行归纳。二、孕产妇死亡原根据“十二格表”及“三个延误”理论进行孕产妇死亡个案分析，明确孕产妇死亡原因和基础疾病。知识技能态度资源管理系统不知道要去产刖检查不愿意去医没有钱去个人信注：“十二格表”的内容经细化可分为以下内容：1.个人、家庭及居民团体不知道所患疾病的严重程度院医院•没有家属陪伴•缺乏交通工具息资料缺失不知道分娩会有危险发生危险后不知道如何选择就医地点（1）个人、家庭及居民团体，为非正式的保健系统（2）知识技能方面：由于知识水平低或缺乏相应的信息，不了解产前检查，住院分娩的重要性，不能正确认识危险症状，或者不知道如何正确选择就医地点（比如不了解村卫生室、乡卫生院、县医院的具体功能，导致发生危险症状错误选择就医地点而延误抢救）。（3）态度方面：对于围产保健有一定认识或了解，但是由于担心受到歧视或惩罚，不愿意到医院就诊。（4）资源方面：由于缺乏经济支持、家属陪伴或相应的交通工具而延误就诊（5）管理系统方面：由于个人原因导致孕产妇本人的个人信息资料如医院就诊记录等丢失或不完整。2.医疗保健系统在评审过程中，如果孕产妇就诊抢救过程涉及到多家医疗机构，所有涉及的医疗机构均要填写，并注明医疗机构名称及级别。医疗机构名称：医疗机构级别：知识技能态度资源管理系统

对于孕期、•病历记•缺之责任•缺乏相关•没有落实相分娩期或产录心科室的技术关政策褥期检查中•辅助检•对病人歧人员•没有规范病发现及处理查视•缺乏抢救历记录制度问题的能力•诊断•态度冷漠设备或药品•没有危重症缺乏，包括•用药抢救制度以下方面：•护理•抢救设备没•手术操有及时维修，不能作正常运转转诊不知道转不愿意转诊缺乏交通工•没有建立转诊具诊制度（1）知识技能方面：在孕产期的不同时期的相关知识技能缺乏。（2）态度方面：相关人员缺乏工作热情或责任心，延误治疗，或由于经济利益等原因不愿意转到上级医疗保健系统。（3）资源方面：在就诊过程中，由于相关科室（血库、检验科、麻醉科等）人员缺乏，缺乏相应的抢救设备或药品，而延误治疗。（4）管理系统方面：医疗保健系统没有相关的管理制度，或相关政策落实不到位（如合作医疗等政策）。社会其他相关部门社会其他相关部门包括财政部门，民政部门，计生系统及妇联等部门。知识技能态度资源管理系统对于围产保健不愿意提供相关•没有相关人员•缺之相应的政重要性缺之认识的帮助提供帮助•缺乏健康教育宣传材料策•部门之间缺乏合作（1）知识技能方面：相关部门对于围产期保健缺乏正确的认识。（2）态度方面：不愿意向孕产妇或医疗保健系统提供服务。（3）资源方面：相关部门没有人员提供帮助，或缺乏相应的健康教育宣传材料。（4）管理系统方面：各部门之间缺乏相应的合作，或没有相关政策支持（如医疗保障制度等）。三、评审结

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