胃肠道间质瘤诊断课件

胃肠道间质瘤诊断治疗的若干问题及专家共识广东省人民医院胃肠外科陈志京胃肠道间质瘤诊断治疗的若干问题及专家共识广东省人民医院胃肠GIST胃肠间质瘤（gastrointestinalstromaltumors,GIST）1.源于胃肠道间质干细胞的肿瘤；属于消化道间叶性肿瘤。2.Magur和Clark提出并命名，多呈CD117免疫组化染色阳性3.85%的患者术后会复发4.不能手术者和已有转移者对常规的放疗、化疗均不敏感，预后不良，5年生存率低于35%。GIST胃肠间质瘤（gastrointestinalstr发病率GIST的年发病率为14.5/100万（与慢性粒细胞性白血病相似）；患病率为129/100万。高发年龄为40-60岁男、女发病率相当，但有些报道提示男性发病率略高发病率GIST的年发病率为14.5/100万（与慢性粒细胞性GIST的发生部位GIST可以发生在胃肠道的任何部位、腹腔内其他部位或后腹膜50%胃25%小肠10%15%结肠Colon其他部位（直肠、食管、肠系膜、

后腹膜）GIST的发生部位GIST可以发生在胃肠道的任何部位、腹腔GIST的病理诊断依据

免疫组化染色CD117（阳性率95％）、CD34（阳性率70％）、SMA（阳性率40％）、S-100（阳性率5％）和Desmin（阳性率2％）GIST的病理诊断依据

GIST的病理诊断依据

CD117阴性病例的处理

检测是否存在c-kit或PDGFRA基因的突变，以辅助诊断。

检测基因突变的位点，至少应包括c-kit基因第11、9、13和17号外显子以及PDGFRA基因第12和18号外显子。基因突变检测有助于一些疑难病例的的诊断，预测靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗。GIST的病理诊断依据

CD117阴性病例的处理

检测是否存GIST的病理诊断依据

组织学表现符合典型GIST而CD117阴性，且无基因突变的病例

必须系统地排除其他肿瘤（如平滑肌肿瘤、纤维瘤病和神经源性肿瘤等），之后也可做出GIST的诊断。

GIST的病理诊断依据

组织学表现符合典型GIST而CD11GIST：诊断发现的情况接近1/3的GIST是无任何症状的偶然发现有症状尸检69%21%10%.GIST：诊断发现的情况接近1/3的GIST是无任何症状的偶恶性潜能 肿瘤大小 核分裂数 高危 任何大小 >10/50HPF >10cm 不论多少

>5cm >5/50HPF 中危 5-10cm <5/50HPF <5cm 6-10/50HPF 低危 2-5cm <5/50HPF 极低 <2cm <5/50HPF GIST：恶性潜能的评估然而，即便是恶性潜能低危的肿瘤也可能发生转移恶性潜能 肿瘤大小 核分裂数 GIST：恶性潜能的评估然而，GIST：内镜和EUSGIST：内镜和EUS囊性低危实体瘤高危实体瘤炎性胃内粘膜下病变.囊性低危实体瘤高危实体瘤炎性胃内粘膜下病变.钙化的胃GIST基底部粘膜下不规则的肿物包含多处钙化点的均匀低回声肿物.钙化的胃GIST基底部粘膜下不规则的肿物包含多处钙化点的均光滑的胃体粘膜下肿物EUS表现：圆形、均匀的粘膜下肿物有蒂的胃GIST.光滑的胃体粘膜下肿物EUS表现：圆形、均匀的粘膜下肿物有蒂GIST：原发性疾病的CT检查结果胃周巨大而高密度的肿物，内镜下活检为阴性实体,起源于胃的外生性肿物

可见肿瘤小血管（绿色箭头）GIST：原发性疾病的CT检查结果胃周巨大而高密度的肿物，实GIST：进展期疾病的CT影像肝转移:高密度或边缘增强的病变肝转移和腹膜种植:高密度肿物周围被增强的肿瘤结节或结节填充可见肿瘤小血管()腹膜种植和皮下肿物:多发性高密度增强结节GIST：进展期疾病的CT影像肝转移:肝转移和腹膜种植:腹.

肝脏巨大转移灶肝、腹部和盆腔广泛转移GIST：18FDG-PET成像.肝脏巨大转移灶肝、腹部和盆腔广泛转移GIST：1GIST：原发性原发性GIST的大体病理学特征（肉眼观察）CourtesyofDr.C.Corless.GIST：原发性原发性GIST的大体病理学特征（肉眼观察）GIST：复发性和转移性肿瘤手术切除腹膜内转移的GISTCourtesyofDr.C.Corless.克隆GIST：复发性和转移性肿瘤手术切除腹膜内转移的GISTCo

原发可切除GIST的治疗

活检原则

1).大多数原发性GIST能完整切除，不推荐手术前常规活检。

2).需要联合多脏器切除者，可行术前活检。

3).计划甲磺酸伊马替尼治疗之前，推荐活检。

4).经皮穿刺可适用于肿瘤播散、复发患者的活检。

5).初发疑似GIST，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），首选内镜超声穿刺活检。

6).直肠和盆腔肿物如需术前活检，推荐经直肠前壁穿刺活检。

不推荐术中常规进行冰冻活检。当怀疑肿瘤周围淋巴结转移时，宜术中冰冻活检。另外，术中肉眼不能排除其他恶性肿瘤时，也可以考虑冰冻活检

原发可切除GIST的治疗

活检原则

1).大多数原发性GGIST的手术适应证

肿瘤病变局限和最大径线≥2cm孤立性复发或转移病变GIST的手术适应证

肿瘤病变局限和最大径线≥2cmGIST的手术适应证

最大径线<2cm的肿瘤，目前文献资料较少，尚未完全达成共识。下列原则可作参考评估手术创伤程度，如创伤不大，对相关脏器功能影响小，可考虑手术切除。位于食管、十二指肠、空肠近端和直肠的GIST，手术可能涉及开胸、胰十二指肠切除、肠系膜上血管游离困难和需要做人工肛门等，可考虑内镜活检并定期随访；随访期间如肿瘤增大，则行手术切除。

GIST的手术适应证

最大径线<2cm的肿瘤，目前文献资料较GIST的手术适应证

晚期gist,原则上不宜行手术治疗。但是如果病变并发出血、梗阻或穿孔时，可以考虑行姑息性手术，术后行辅助治疗。

GIST的手术适应证

晚期gist,原则上不宜行手术治疗。但GIST的手术原则

争取R0切除。如果初次手术仅为R1切除，预计再次手术难度低并且风险可以控制，不会造成主要功能脏器损伤的，可以考虑二次手术；如果二次手术可能会造成主要功能脏器损伤，则不建议进行二次手术。对于低风险的患者来说，目前没有证据支持R1切除患者的预后比R0切除的患者更差的观点。GIST的手术原则

争取R0切除。如果初次手术仅为R1切除，GIST的手术原则完整切除肿瘤的同时，应特别注意避免肿瘤破裂和术中播散。局部切除适用于大部分患者，切缘离病灶2cm一般能够满足R0切除的要求GIST很少发生淋巴结转移，除非有明确淋巴结转移迹象，否则不必常规清扫。腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂导致腹腔种植，所以不推荐常规应用。直径≤2cm。网兜GIST的手术原则完整切除肿瘤的同时，应特别注意避免肿瘤破裂甲磺酸伊马替尼新辅助治疗

适应证

1).估计难以获得阴性切缘者；

2).估计需要多脏器联合切除；

3).估计术后会严重影响相关脏器功能甲磺酸伊马替尼新辅助治疗

适应证

甲磺酸伊马替尼新辅助治疗新辅助治疗后的手术时机

目前研究结果来看，新辅助治疗6个月内施行手术是比较合理的时间范围。过度延长新辅助治疗时间可能导致继发性耐药一旦证实疾病进展，应该立即停止药物治疗，进行手术干预。术前应停用甲磺酸伊马替尼1-2周，使胃肠道水肿减轻，骨髓造血功能恢复。术后只要患者胃肠道功能恢复，能够耐受口服药物时，应尽快恢复甲磺酸伊马替尼治疗。

甲磺酸伊马替尼新辅助治疗新辅助治疗后的手术时机

目前研究结果辅助治疗

中高危GIST患者是辅助治疗的适应人群。目前推荐：对于中危患者，应至少给予甲磺酸伊马替尼辅助治疗1年；而高危患者，应延长辅助治疗时间，至少服药2年。

辅助治疗

中高危GIST患者是辅助治疗的适应人群。

转移复发/不可切除GIST的治疗

甲磺酸伊马替尼是转移复发/不可切除GIST的标准一线治疗药物

初始推荐剂量为400mg/d

B2222试验:mOS达到57个月.甲磺酸伊马替尼上市之前，患者的中位生存期仅为19个月；中位治疗有效持续时间为29个月。对于转移复发/不可切除GIST，如果甲磺酸伊马替尼治疗有效，应持续用药，直至疾病进展或因毒性反应不能耐受

转移复发/不可切除GIST的治疗

甲磺酸伊马替尼是转移复发

转移复发/不可切除GIST的治疗

甲磺酸伊马替尼400mg/d治疗无效或肿瘤缓解后再次进展的患者，增加剂量是ESMO和NCCN指南共同推荐的治疗选择。国外：增加剂量到800mg/d国内：先增加剂量到600mg/d，如果再进展，

可以考虑尝试增加到800mg/d

转移复发/不可切除GIST的治疗

甲磺酸伊马替尼400mg

转移复发/不可切除GIST的治疗

苹果酸舒尼替尼是甲磺酸伊马替尼治疗失败的二线选择

推荐剂量为：50mg/d，连续服药4周，停药2周。临床研究验证了舒尼替尼37.5mg/d连续用药方案的疗效,结果显示疗效与4+2间断用药方案相当，耐受性类似，也可做为个体化治疗的选择。

转移复发/不可切除GIST的治疗苹果酸舒尼替尼治疗失败，怎么办？转移复发/不可切除GIST的治疗苹果酸舒尼替尼治疗失败，怎么

转移复发/不可切除GIST的手术治疗原则

1).如果甲磺酸伊马替尼治疗有效：可以择期进行手术或其他局部干预措施；手术后维持原剂量甲磺酸伊马替尼治疗。

2).如果甲磺酸伊马替尼治疗中出现局灶性进展，可以考虑手术切除进展的病灶，延长甲磺酸伊马替尼耐药时间；手术后增加甲磺酸伊马替尼剂量。

3).如果甲磺酸伊马替尼治疗中出现广泛进展，手术无任何益处。

转移复发/不可切除GIST的手术治疗原则

1).如果甲磺酸转移复发/不可切除GIST的手术治疗原则关于手术前甲磺酸伊马替尼的应用时间，ESMO和NCCN推荐：甲磺酸伊马替尼治疗达到最大疗效时。专家共识认为在连续增强CT/MRI扫描提示肿瘤不再缩小，即认为甲磺酸伊马替尼疗效已经达到最大，可以考虑进行手术。这一时间通常在6-12月。

转移复发/不可切除GIST的手术治疗原则关于手术前甲磺酸伊马用于GIST其它治疗化学治疗化疗对GIST的有效率低，不主张化疗药物治疗GIST。放射治疗

GIST对射线敏感性低，放疗仅用于伊马替尼及其它靶向药物治疗失败同时合并骨转移，以缓解疼痛症状。射频和肝动脉栓塞治疗仅用于伊马替尼及其它靶向药物治疗失败，病变范围相对局限于肝脏，同时无手术适应症时的姑息治疗。用于GIST其它治疗化学治疗随访监测每例患者,不论就诊时的初始状态如何,不论接受何种治疗,都应该在5年内每3-6个月接受全面的病史和体格检查腹部、盆腔CT检查以后每年复查一次。正在积极治疗的转移性和不能手术的患者：每3-6个月随访一次，维持终生

随访监测每例患者,不论就诊时的初始状态如何,不论接受何种治疗GIST的组织学证据不能手术：伊马替尼400mg/日疾病稳定或有效继续伊马替尼400mg/日疾病进展全身进展原发能够手术：

切除不能完全切除：

伊马替尼400mg/日完