小柴胡汤证治

小柴胡汤证治

小柴胡汤源于东汉张仲景的《伤寒杂病论》。长期以来，在讨论了小柴胡汤的症状时，人们普遍认为，该处方是治疗少阳病的方剂，忽视和否认其对太阳、阳明、厥阴病和各种疾病的治疗作用。《伤寒论》教材将其列为少阳病主方,方剂学教材无一例外地将其归入和解剂中,并作为少阳病的首方加以介绍,似乎对小柴胡汤如此论定已尽其意,这有违张仲景之原意,更有碍于小柴胡汤诸多功用之发挥。王琦教授曾指出:“《伤寒论》是‘因证立方’,而非‘因经设方’。有人不明此点,一讲麻黄汤、桂枝汤就是治太阳病,承气、白虎汤就治阳明病,小柴胡汤就治少阳病,把活方固死,使临床应用受到很大限制。”此说乃真知灼见。诚然,小柴胡汤具有和解少阳之功用,为治疗少阳病之良方,但这只是小柴胡汤的功用之一,而并非其全貌。《伤寒论》中所论述的小柴胡汤之功用甚广,非少阳一病所能赅。细读《伤寒论》中有关小柴胡汤证治的条文主要有17条(条文序依据明·赵开美本,下同),从其条文位置分析,太阳篇最多,共11条(37、96、97、99、100、101、103、104、144、148、149),阳明篇3条(229、230、231),少阳病篇1条(266),厥阴病篇1条(379),辨阴阳易差后劳复病篇1条(394);《金匮要略》中有关小柴胡汤证治的条文主要有4条,分别在黄疸病脉证并治篇1条(21),呕吐哕下利病脉证并治篇1条(15),妇人产后病脉证并治篇1条(2),妇人杂病脉证并治篇1条(1)。上述小柴胡汤条文情况足以说明,无论太阳、阳明、少阳、厥阴病,还是各科杂症,凡见小柴胡汤证皆可使用之。今以张仲景原文为依据,结合临证所得,对小柴胡汤之证治加以论述,以广小柴胡汤之应用。1小柴胡汤合猪苓汤、克肝健脾,调和胃小柴胡汤这一功用见于《伤寒论》第96条,如果将本条所有症状完全说成是少阳病,是不妥贴的,一是本条在太阳病篇;二是除本条中“往来寒热、胸胁苦满”为少阳病所统摄外,其它诸症就难以用少阳病所解释,“嘿嘿不欲饮食”乃肝胆气郁不疏,木郁乘土,脾失健运之候,“心烦喜呕”乃肝气横逆于胃,胃失和降之征,这均是本条之主症。条文自此以后所述“或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴,身有微热,或咳者”,7个或然症均可用小柴胡汤加减治之,分别责之肝胆气郁化热、或肝脾不和、或水气凌心、或气逆于肺等,绝非少阳病所能包涵。换言之,第96条全文所述病证不是一个纯少阳病,而是少阳气郁兼肝气不疏、肝脾不调、三焦不畅的一个“综合症候群”。这也正是张仲景不把小柴胡汤放在少阳篇,而放在太阳篇论述之道理。张仲景恐后人不解其意,遂紧接其后,在第97条指出:“脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”,画龙点睛,道出了本证原为肝胆脾胃诸脏相互影响之证侯,绝非少阳病证之一端。张仲景施以“小柴胡汤主之”,大可说明小柴胡汤不但能和解少阳,且可疏肝利胆,调和脾胃;再从小柴胡汤组成分析论之,方中柴胡、黄芩疏解肝胆之郁热,人参、甘草、大枣以补脾,生姜、半夏以和胃,诸药共奏疏利肝胆、调和脾胃之功。临证凡肝胆郁热,肝脾不调,肝胃失和者皆可选用小柴胡汤加减治之。如肝脾肿大、肝胆结石、胆囊炎、肋间神经痛、带状疱疹后遗症、吞酸、嘈杂、胃脘痛、腹泻等随证选用本方,皆可收效。笔者2004年春治一肝硬化腹水患者,曾在某医院用保肝药、白蛋白、速尿等药腹水稍减,停药后复如故,近1个月用之效果不明显,用中药逐水峻剂反增呕吐不食。诊见腹壁静脉曲张,腹胀如鼓,按之如囊裹水,脾大平脐,下肢水肿过膝。伴见胸腹胀满,心烦失眠,恶心欲呕,不欲饮食,口苦咽干,尿少便溏,面色秽滞,舌暗红无苔,脉沉弦细。此乃肝胆气郁,化热伤阴,气滞血凝,终至水饮内停。正合《金匮要略·水气病脉证并治篇》第20、19条所述“病有血分水分”、“血不利则为水”之意;复因肝木克犯脾土,致使脾胃失运,水湿停聚,阻遏气机,发为本病。法当疏肝健脾,利水消肿,滋阴清热,软坚散结。方拟小柴胡汤合猪苓汤加益母草、生牡蛎、制鳖甲等治之。7剂尽,尿量增多,水肿稍减,恶心欲呕除,舌暗红少苔,脉沉弦细。守方略有变化,共进药50剂,腹水、水肿消失,饮食二便如常。继以逍遥丸、大黄虫丸以善其后。随访患者,至今健在。2小柴胡汤、大热汗之阴证小柴胡汤这一功用见于《伤寒论》第268条“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗”。程郊倩注曰:“少阳与其证合,……但欲眠为胆热,盗汗为半表里也”。《伤寒论》第231条云:“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗……与小柴胡汤。”,说明此盗汗、不得汗皆可用小柴胡汤治之,而自汗、盗汗并非阳虚、阴虚之专利。临证凡遇三焦气机不畅,表里失和,开阖失司所致自汗、盗汗、汗闭诸症,均可取小柴胡汤随证加减治之,使汗出者阳潜阴收而汗自止,汗闭者表郁得解,腠理调达而汗出自畅。笔者曾治一汗闭症患者,乔某,女,43岁,患汗闭症已3年,遍身无点滴汗迹,每至盛夏更是烦闷难耐,只能在阴凉处或空调下度日。自患此症后,月经逐月减少,渐至闭经,现已停经两年。伴急躁易怒,口苦咽干,纳少。舌淡红苔薄白,脉弦细。迭经中西药治疗2年余,未收寸效。索观前医处方,多为益气升阳、发汗解表、滋阴增液、活血化瘀等剂,余思之,乃三焦气机不利,腠理郁闭所致,“血汗同源”,汗闭血亦闭。法当开郁达表,通调腠理,方拟小柴胡汤加麻黄、薄荷、大葱白治之。7剂尽,鼻头有少许汗迹,再进7剂,全身微有汗出,烦闷亦减。守法略有进退,又进30剂,汗出如常,月经来潮,余症皆除。3小柴胡汤—小柴胡汤疏肝解郁、利胆退黄张仲景论黄疸成因有四:湿热、火熏、寒湿、蓄血发黄;治黄疸常用茵陈蒿汤、麻黄连翘赤小豆汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤、茵陈五苓散、大黄硝石汤诸方,对小柴胡汤治黄疸却少提及,方剂学教材亦少论述。然而,细读《伤寒论》、《金匮要略》可知张仲景喜用小柴胡汤治疗黄疸,不可等闲视之。《伤寒论》第231条云:“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄……,与小柴胡汤。”《金匮要略·黄疸病脉证并治篇》第21条曰:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”。从所述诸症分析,小柴胡汤所治黄疸属于邪犯肝胆胃肠,湿热阻滞三焦气机之证,上焦气机不利则短气、无汗;中焦气阻则腹满、腹痛、呕吐;下焦膀胱气化失司则小便难;无汗、小便难则湿无出路,湿热互结,肝胆疏泄不利,胆汁外溢发为黄疸。临证用本方酌情加减治疗病毒性肝炎、肝硬化、胆囊炎、肝胆结石等所致之黄疸,无不显效。笔者2004年4月曾治1例药物性肝损伤黄疸患者,男,51岁,患慢性粒细胞白血病3年。于2004年元月末发现尿黄、目黄、身黄,在北京某医院检查诊为“药物性肝损伤”,住院治疗两个月,静脉滴注茵栀黄注射液、清开灵注射液、能量合剂等药,口服茵陈蒿汤、甘露消毒丹等清热利胆之品。病情进一步恶化,黄疸逐渐加深、肝功能损害日益加重,病已垂危。邀余诊见:面黄晦滞虚浮,周身皮肤黄如烟熏,神识昏糊,疲乏无力,眩晕呕恶,口苦咽干,渴不多饮,脘腹胀满,纳欠馨,大便稀,日七八次,小便频数量少,下肢水肿,四末不温。舌淡红苔白灰腻水滑,脉沉细数。此乃寒湿郁于少阳,肝胆疏泄不利,胆汁溢于肌肤所致。方用小柴胡汤合茵陈术附汤加减治之。服药50剂,黄疸等诸症消失,肝功能恢复正常。4“疏利三焦”法所治之服刑大便秘结不通、或艰涩难出、或数日不大便者,仲景称之为“大便难”、“大便硬”、“不大便”等,大抵有如下成因:有阳明腑实证(宜承气汤类治之);阴虚而胃肠津亏证(增液汤法治之)阳虚便秘证(济川煎法治之);脾约证(麻子仁丸治之);气虚便秘证(补中益气汤法治之);阴寒积滞证(大黄附子汤法治之)等等。但在临床中尚有上述诸情之外,也非寒热虚实可辨之便秘,即王琦教授遵张仲景意,提出的“疏利三焦”法所治之便秘,证治于临床,效若桴鼓。《伤寒论》第230条云:“阳明病,胁下革更满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和……”,《金匮要略·妇人产后病脉证治篇》第2条曰:“产后郁冒,……大便坚,呕不能食者,小柴胡汤主之。”此等不大便、大便坚乃由于三焦气机不利、腑气失畅所致,治用小柴胡汤疏利三焦,开郁通便,使“上焦得通,津液得下,胃气因和”,则大便自通。曾治一顽固性便秘患者,病已三载,每登厕必极力努责,大便方解,痛苦不堪,四五日一行。曾服麻子仁丸、增液承气汤、济川煎、通便灵等药,虽能取一时之快,停药则大便难解如故,除稍有胸闷眠差,口苦而干外,余无异常。察其舌淡红苔薄白,脉弦细。方拟小柴胡汤原方加杏仁、柏子仁治之,服5剂,大便顺畅而下,日一行,余症亦减。又进7剂,诸症消失。停药半年,大便一直正常。5少阳郁火上扰储粮小柴胡汤这一功用,见于《伤寒论》第37条“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤……”,第231条“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧……与小柴胡汤”。说明少阳相火内郁,上扰蒙蔽心神可致嗜卧多眠。恩师路志正教授以此方增损,治疗儿童发作性睡病,获效颇佳。如治万某,男,12岁,内蒙古赤峰市人。患发作性睡病年余,每日上午9～10点,睡意一来,便酣然入睡,难以唤醒,其余时间,虽困倦欲眠但尚能坚持听课。平时性急易怒,饮食二便如常。学习成绩由班级前3名跌至中下等,家长非常担忧,四处求医罔效。慕名求治于路老,观其形体较胖、舌偏红苔白腻,察其脉弦细小滑。此乃少阳郁火,夹痰蒙扰心窍所致,方用小柴胡汤加菖蒲、郁金、胆南星、天竺黄治之。服7剂,上午听课时虽仍入睡,但较前易唤醒,舌微红苔薄白腻,脉弦细小滑。宗前方加生谷芽、麦芽,再进7剂。药后上午虽有困倦欲眠之意,但已能坚持听课,其余时间倦怠欲眠之感也大为减轻,守方调治1个月而愈。1年后随访,病未复发。6小柴胡汤之方,升清降浊之体,仅见其方综上所述,小柴胡汤之证治不可仅局限于少阳病,它上可及于头目,中可见于胸腹,下可达于血室、膀胱,外可解太阳之表,内可和阳明之里,涉及到内、外、妇、儿各科。小柴胡汤之所以有如此广泛的应用,就在于它既有和解少阳、疏利三焦、通达上下、宣通内外之功,又有疏肝利胆、调和脾胃、开郁通便、理血散结之用。正如唐容川言:“此方乃达表和里,升清降浊之活剂。人身之表,腠理实营卫之枢机。人身之里,三焦实脏腑之总管。惟少阳内主三焦,外主腠理。论少阳之体,则为相火之气,根于胆腑;论少阳之用,则为清阳之气,寄在胃中。方取参、枣,甘草以培养其胃,而用黄芩、半夏降其浊火,柴胡、生姜升其清阳。是以其气和畅,而腠理三焦,罔不调治。其有太阳之气陷于胸前而不出者,亦用此方,以能清理和中,升达其气,则不结而外解矣。有肺经郁火,大小便不利,亦用此者,以其宣通上焦,则津液不结,自能下行。肝经郁火,而亦用此,以能引肝气使