急性胰腺炎常见并发症的发生机制

急性胰腺炎常见并发症的发生机制

急性胰腺是由胰腺及其周边组织引起的化学性炎症。可分为轻型和重型。重型的特点是出现局部并发症或全身并发症,病情凶险,病死率高达30%~40%。重症胰腺炎除胰腺组织局部出血、坏死外,胰酶激活炎症反应,过量释放炎性介质,而引起炎症反应失控,激发连锁反应,引起全身炎症反应综合征(SIRS),还可引起多器官功能障碍综合征(MODS),发生全身并发症。现将常见并发症综述如下。1ards的发生机制急性呼吸窘迫综合征是急性胰腺炎早期最严重的并发症和主要死亡原因,急性胰腺炎引起的失控的炎症反应导致了ARDS的发生,发生机制与下列因素有关。1.1酶的作用1.1.1酶水解蛋白质活化的胰蛋白酶几乎可以激活所有的胰酶,弹力蛋白酶可引起肺血管壁破坏,同时还可水解弹力纤维,并作用于其他多种蛋白质底物,如血红蛋白、酪蛋白、纤维蛋白、白蛋白等,在肺出血和肺水肿中起主要作用。1.1.2pla2水解内容脂肪酶类包括脂肪酶、共脂酶、胆固醇酯酶、磷脂酶A2(PLA2)。前三者主要是通过水解相应的底物,产生游离脂肪酸(FFA),FFA既可引起组织损伤,又是细胞毒性产物,可使细胞变性、坏死、溶解,对肺有明显的损伤。PLA2水解卵磷脂,产生FFA和溶血卵磷脂;水解肺表面活性物质,引起肺不张;水解细胞膜上的磷脂,影响细胞膜通透性;水解线粒体膜上含磷脂的酶,从而影响细胞的氧化磷酸化过程;降低细胞溶酶体膜的稳定性,使其释放溶酶体酶,从而破坏组织,使肺灌注异常。1.2炎症反应党组织活化的胰蛋白酶激活因子Ⅶ,继而激活凝血、纤溶、补体、激肽等多个酶系统,引起炎症反应失控,激发连锁反应,导致全身炎症反应综合征。1.3多糖等传统损害氧自由基可以使蛋白质、核酸、脂质和多糖等大分子损害,肺毛细血管通透性增加,导致肺水肿、出血和变性、坏死。氧自由基又可激活磷脂酶A2。1.4泡菜水肿,肺顺应性发生急性胰腺炎产生大量炎性介质,如血栓素、白三烯、血小板活化因子、白介素2、肿瘤坏死因子及溶酶体酶等,导致肺泡上皮细胞和内皮细胞损伤,Ⅱ型肺泡细胞受损,肺泡表面活化物质(PS)合成减少或质变,活性降低,肺泡表面张力增加和肺顺应性下降,发生肺泡水肿。1.5腺炎时nf-b的变化NF-κB是kel转录调节蛋白家族成员之一,NF-κB调控多种与炎症有关细胞因子的转录。急性胰腺炎时NF-κB的过度活化致内皮细胞粘附分子如细胞间粘附分子1(ICAM-1)、血管粘附分子1(VCAM-1)、P选择素、E选择素在肺组织中表达增加,促使中性粒细胞在肺组织中积聚,同时促进细胞因子如IL-1、IL-6、TNF-α、IL-8在肺组织中的大量合成和释放,导致肺损伤。2器官功能损害休克是急性胰腺炎常见的并发症,与下列因素有关:①系统性炎症反应所致之血管扩张、血液外渗及多器官功能损害。②组织坏死及内毒素造成全身中毒性损害,导致血管扩张、血管通透性增加。③麻痹性肠梗阻时大量消化液积于肠腔,胰床周围及腹腔炎症,大量血浆成份外渗,严重呕吐或腹泻造成脱水,使得有效循环血量降低。④急性胰腺炎时产生的心肌抑制因子抑制心肌收缩力,导致血压下降。3血糖及胰岛素质中糖代谢异常急性胰腺炎对心脏的损害包括心功能不全、心律失常、中毒性心肌炎、心包炎、心肌梗死等,发生机制与下列因素有关:①胰酶进入血循环,引起冠状动脉痉挛。②胰蛋白酶及多肽类物质直接损害心肌。③高浓度胰蛋白酶引起高凝状态,促使冠状血管内血小板凝集及血栓形成。④胰腺释放的心肌抑制因子及坏死物质对心肌的毒性作用。⑤胰腺炎性渗出液积存于腹膜后,刺激腹腔神经丛,反射性引起广泛性血管痉挛。⑥有人提出在急性胰腺炎时,释放某种物质,使心肌传导系统兴奋而致心律紊乱,以至心室纤维颤动。4肾损害的危害肾脏是全身炎症反应综合征的靶器官,主要病理改变为急性肾小管坏死,其原因与下列因素有关:①急性胰腺炎时胰腺出血坏死,大量渗出,体液丢失在腹腔、腹膜后的间隙,血容量锐减,血压下降,肾滤过压降低。②急性胰腺炎产生的血管活性物质,通过血流入肾导致肾血管通透增加,肾间质水肿而使肾小管坏死。③大量内毒素是内皮素最强烈的刺激剂,从而导致体内内皮素水平升高,而内皮素强烈地收缩中、小动脉,尤其是肾动、静脉,造成肾脏缺血、坏死、功能障碍,甚至衰竭;同时内皮素的升高同样会升高血中肾素-血管紧张素水平,形成一种组织缺血-内皮素升高-组织缺血加重的恶性循环。④一些脱落的碎屑形成管型堵塞肾小管。5炎程度相关性急性胰腺炎时肝脏发生明显的病理改变,主要表现为肝细胞呈水样变性、毛玻璃样变性,并存在不同程度的脂肪变性,门静脉周围淋巴细胞浸润和硬化性胆管炎。超微结构研究发现,肝小叶细胞内的线粒体和溶酶体破坏明显,肝功能损害程度与急性胰腺炎程度呈正相关。肝损害的发病机制与以下因素有关:①急性胰腺炎时胰腺组织释放的各种破坏因子,如细胞色素P450、氧自由基、溶血卵磷脂、胰蛋白酶、弹性蛋白酶、脂肪酶和血管活性肽等通过静脉回流入肝脏,在导致肝功能异常中起重要作用。②胆道压力升高和胆道感染在肝功能损害中也起重要作用,水肿胰腺造成胆道梗阻,胆红素、胆汁酸在肝内堆积,引起肝细胞内胆红素沉着,胆红素的毒性作用,使肝细胞出现代谢障碍,甚至变性、坏死。而并发胆道梗阻更使胆道压力升高,加重肝损害。③胰腺病变波及脾静脉,形成脾静脉炎,导致血栓形成,引起脾静脉狭窄、栓塞,形成区域性门脉高压,导致肝损害。④急性胰腺炎时肝内血管扩张、肝血窦充血、肠系膜上动脉和肝动脉的血流量减少,引起肝脏血流动力学改变,进一步加重肝脏损害。6发病机制尚不清,可能导致脑脊髓病症候群胰性脑病临床表现多种多样,有头痛、脑膜刺激征、兴奋、抽搐或昏迷、反应迟钝、定向力障碍、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抑郁、恐惧、妄想、幻觉、一过性精神错乱、语言障碍、共济失调、震颤、癫癎样发作与局灶性神经损害。神经系统检查发现有脑膜刺激征、颅内压增高以及脑脊髓病症候群,如四肢强直、肌肉疼痛、反射亢进或消失等。出现昏迷的患者提示预后较差,大多死亡。确切的发病机制尚不清楚,可能与以下因素有关:①急性胰腺炎产生大量的磷脂酶A2,它与神经系统有强烈的亲合力并损害神经。另外分解卵磷脂产生溶血卵磷脂,后者具有强烈的嗜神经性和细胞毒性,能破坏细胞膜的磷脂层,导致细胞代谢障碍,并且可以透过血脑屏障进入脑循环,直接引起脑水肿、出血、坏死以及神经细胞的脱髓鞘改变。②大量的胰酶(如蛋白酶、磷脂酶、弹力纤维酶、糜蛋白酶、激肽酶等),有毒物质进入血流中,引起静脉淤血、出血等脑血管病变及神经细胞中毒,脑组织局灶性软化。③血循环中的胰脂肪酶增多,而使颅内脂肪坏死、软化或出血。④摄入不足和需要量增加,导致维生素和微量元素的缺乏。⑤低氧血症和血管活性物质对中枢神经系统的损害。7肠黏膜屏障损伤急性胰腺炎时,由于炎症反应、肠道动力紊乱、肠道菌群失调、细胞因子过度生成、生长因子缺乏和肠黏膜上皮细胞过度凋亡而导致肠黏膜屏障损伤,发生应激性溃疡、肠道衰竭。炎症扩散到腹腔神经从,肠系膜根部出血,发生麻痹性肠梗阻。8低血容量性休克大量腹腔和腹膜后渗液,低白蛋白血症,低血容量性休克,未适时地补充胶体物质导致血液浓缩,血细胞比容增加,微循环血流淤滞,凝血-纤溶系统失衡,故发生DIC。9释放胰高糖素胰腺炎时脂肪酶将中性脂肪分解为甘油及脂肪酸,后者与钙结合而皂化,引起急性低钙。此外,急性胰腺炎时释放胰高糖素,促使甲状腺释放降钙素而抑制甲状旁腺自骨骼中动员钙,引起低血钙。但正常人注射胰高糖素,并未引起低血钙,因此有人认为低钙的原因,系甲状旁腺素被蛋白酶分解,而不能维持钙的水平。10