恶性腹水型急性胰腺炎一例

恶性腹水型急性胰腺炎一例

1治疗wbcs该名40岁男性工人在8周前因间歇性腹痛住院。10月，他再次因腹痛住院。他于2000年10月8日去世。10个月前因腹痛18小时第一次入院。上中腹呈持续性钝痛,膝胸卧位后缓解,诊为“急性胰腺炎”。住院时戒酒后出现癫痫样发作、双手震颤,治疗后好转。4个月前因同样症状第二次住院。近7日因腹痛加重第三次住院。伴食欲减退、胸闷、气短、腹胀,体重下降约10公斤。嗜酒10余年,平均每日饮白酒约250ml。体检:营养差,皮肤巩膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣。右胸语颤较左侧减弱,右侧第4肋以下叩浊音,呼吸音减低。心脏无异常。腹膨隆,全腹压痛,无反跳痛,未触及包块,移动性浊音(+)。辅助检查:Hb85g/L,WBC5.4×109/L,Plt239×109/L;尿:PRO(+);便无异常;ESR14mm/1h;ALT、AST正常,TP60.3g/L,ALb22g/L,A/G0.57;GGT53IU/L;乙肝病毒标记物五项及丙肝抗体均阴性。血清淀粉酶:247U/L(正常42～220U/L),尿淀粉酶2553U/L(10～1000U/L),血清肿瘤标记物AFP、CEA、FER、CA19-9均在正常范围。腹水血性、混浊,比重1.026,李凡他试验(+),镜下:红细胞密布满视野,白细胞82×106/L,以多核为主,腹水总蛋白38.8g/L,腹水GGT21IU/L,腹水淀粉酶2401IU/L,腹水/血清LDH0.475。胸水血性、淀粉酶1115U/L。腹穿二次,第二次腹水检查结果基本同前。胸腹水二次查癌细胞均阴性。胸片:右侧胸腔中等量积液。CT提示胰头及胰体囊性占位病变,腹水、肝裂增宽、肝实质密度普遍减低。2临床表现及治疗建议住院医师:报告病例如上。患者中年男性,就此患者临床症状及体征,辅助检查等特点应考虑以下疾病:①结核性腹膜炎:血性胸腹水临床多见于结核性胸、腹膜炎,但该患者无结核病史,未发现胸腹膜外结核病灶,无发热、无盗汗、血沉不快,似不支持本病诊断。②恶性腹水:恶性腹水可为血性,但患者青年,一般情况可,血沉不快,肿瘤标记物正常,未发现原发病灶。二次腹水检查均未见癌细胞,似可排除。③肝源性腹水:患者长期嗜酒,有酒精依赖及戒断症状,GGT升高,白蛋白降低,CT示肝裂增宽,说明患者有酒精性肝病,患者虽无肝炎史也可能存在病毒性肝炎肝硬化及其引起的腹水,但肝硬化血性腹水十分少见。而心源性、肾源性、营养不良等原因导致的腹水似更不支持。本例病情复杂,对病情及诊断至今尚无清晰的思路,请上级医师给予分析指导。主治医师:根据该患者的病历特点,同意住院医师分析,但有二个问题需要讨论:一是该患者是否是肝硬化腹水?我认为:①根据患者长期大量饮酒史,CT显示肝实质密度减低,可考虑酒精性肝病,但ALT、AST不高,无门静脉高压表现,目前可能系脂肪肝,尚未达到肝硬化阶段。②肝硬化腹水多为漏出性,而该患者腹水为渗出性。③肝硬化腹水中测不到淀粉酶,腹水中蛋白含量<25g/L,该患者腹水淀粉酶明显升高,达2000IU以上,腹水蛋白30g/L,据此似不支持肝硬化腹水。二是腹水为血性还应与血腹鉴别。血腹:是指腹腔穿刺获得不凝固的血液而诊断。多见于肝细胞癌结节破裂、妊娠期自发性肝破裂、肝外伤性破裂、自发性或创伤性脾破裂、腹腔内实质性脏器创伤、腹主动脉瘤破裂和宫外孕等。血性腹水是指腹水含红细胞≥500×109/L,红细胞压积≥0.5,肉眼能辨认为血性。血性腹水最常见于肝细胞癌及卵巢癌有腹膜转移,其他癌侵犯腹膜则很少引起血性腹水。结核性腹膜炎仅小部分有血性腹水。根据该患者腹水化验示含红细胞满视野,肉眼血性、无外伤史,无休克史,可除外血腹,符合血性腹水的诊断。综上所述,根据患者:①既往因“急性胰腺炎”多次入院,本次入院查血尿淀粉酶均增高,腹水中淀粉酶明显升高,距第一次发病时间超过半年,可考虑为慢性复发性胰腺炎;②CT示胰头、胰体囊性占位性病变可考虑胰腺多发假性囊肿。假性囊肿的囊壁为纤维组织构成,不覆有上皮组织,通常发生于慢性胰腺炎和胰腺损伤(外伤、手术创伤等)后,偶尔可因肿瘤引起导管阻塞,使其分泌物积聚或因炎性坏死组织液化、积聚所致,临床上胰腺囊肿以假性囊肿最多见。③胸腹水中淀粉酶明显升高考虑胰源性胸腹水。④嗜酒10余年,CT示肝裂增宽、肝实质密度普遍减低,A/G比值倒置,可考虑:酒精性脂肪肝、酒精性肝纤维化。本病例仍有以下问题需要解释:①患者胰腺多发囊肿,血性腹水,是否还应考虑胰腺囊腺癌可能?②本例不是出血坏死性急性胰腺炎,为何出现血性胸腹水?请主任医师指教。主任医师:同意主治医师诊断及分析,诊断为:①慢性复发性胰腺炎;②胰腺多发假性囊肿;③胰源性胸、腹水;④酒精性脂肪肝、酒精性肝纤维化;⑤酒精依赖综合征。关于主治医师提出的两个问题,可这样考虑:一是胰腺囊腺癌有以下特点:①十分少见;②多见于中年女性;③部位多发于胰体、胰尾,以上各项本患者均不符合,确诊需进一步做病理检查。二是胰源性腹水主要见于酒精所致的慢性胰腺炎,临床上所指的胰性腹水专指慢性胰腺疾病时由于胰管破裂所致,腹腔内大量积聚的富含淀粉酶的液体。胰性腹水的形成乃是胰管破裂、胰液漏入小网膜囊或游离腹腔的后果。胰管破裂可继发于急性胰腺炎或创伤。如果胰管破裂后,胰液进入小网膜囊内,则胃后壁和横结肠可将胰液屏蔽住,形成假性囊肿。但如果有慢性炎症存在,则泄漏的胰管可不能被包裹,或形成假性囊肿伴持续性胰漏。无论在哪一种情况,在胰管和腹腔之间均有直接交通,从而引起腹水。胰性胸水的病因和发生机制大致与胰性腹水时相同,主要见于酒精引起的胰腺炎病例,其发生也与胰管破裂有关。如果胰管破裂发生于胰后半部,则胰液可流入后腹膜腔内,并常经食管裂孔或主动脉裂孔进入纵隔或胸膜腔内,从而引起纵膈假性囊肿和(或)双侧胸腔渗液。在后一种情况下,胰管与一侧或两侧胸膜腔之间有内瘘存在。应将这种胸膜腔积液与急性胰腺炎发作时所见的胸膜渗液相区别,急性胰性胸膜渗液是自限性,无需特殊治疗,而慢性胰性胸腔积液是胰内瘘的后果,易复发,不经特殊治疗罕有消失者。住院医师:请问什么是酒精依赖综合征?主任医师:世界卫生组织提出酒精依赖综合征特征:①不可克制的饮酒冲动;②有每日定时饮酒模式;③对饮酒超过其他一切活动;④对酒精耐受性的增高;⑤反复出现戒断症状;⑥只有继续饮酒才有可能消除戒断症状;⑦戒断后常可旧瘾重染。在临床方面最常见的早期症状为四肢与躯干的急性震颤,患者不能静坐或稳定地握杯,易激动和害怕面向他人,若给饮酒则上述症状迅速消失,否则会持续数天之久。进一步发展,可有短暂错觉幻觉,视物变形,发音不清或狂叫,随后可出现癫痫发作。48小时后可产生震颤谵妄。而该患者基本符合以上条件故诊为酒精依赖综合征。主治医师:该患者是否可完全排除肿瘤性腹水?逆行胰胆管造影(ERCP)可发现胰管瘘。该患者可否检查?主任医师:腹膜癌分原发和继发二种,腹膜原发性肿瘤如恶性间皮瘤,很少见,常有石棉接触史,有时与胸膜间皮瘤并存,诊断依赖腹膜活检。继发性者继发于肝、卵巢、胃、胰、结肠癌的较多见。肿瘤性腹水CEA可呈阳性。腹水/血清LDH>0.6,纤维结合蛋白明显增高,而该患者腹水CEA呈阴性,腹水/血清LDH为0.475,腹水GGT21IU/L,以上均不支持肿瘤性腹水,腹膜原发癌和转移癌可以排除。胰腺炎急性发作期禁作ERCP。该患者目前一般情况差,病情不平稳,可暂不行ERCP检查。ERCP可显示胰管系统的狭窄位置或假性囊肿的瘘出部位,如需手术治疗,可在术前进行ERCP检查,以决定手术方式。胰源性腹水诊断关键在于对本病的警惕性,凡嗜酒者或有腹部外伤史者出现慢性进行性巨大腹水而无明显腹部压痛,均应考虑有胰性腹水的可能。血清淀粉酶升高,腹水中淀粉酶升高和蛋白含量增加是本病的三联症。如果对怀疑为本病的患者常规做以上检查,即可完全避免漏诊和误诊。胰腺假性囊肿伴胰源性腹水的治疗:一是抑制或减少胰腺分泌,可采用以下方法:①禁食及胃肠减压以减少胃酸与食物刺激胰液分泌;②生长抑素,为治疗急性出血坏死型胰腺炎效果较好的药物,也能减少胰腺分泌;③抗胆碱能药物与H2受体拮抗剂,可抑制胃肠分泌,从而减少胰腺分泌,但有肠麻痹或高热者,不宜使用前者。二是利尿、排放腹水促进胰管或假性囊肿泄漏处愈合;三