胰腺假性囊肿的诊断与治疗

胰腺假性囊肿的诊断与治疗

在一些严重的急性胰腺、慢性胰腺或胰腺损伤后，胰腺的本质会出现自我消化、出血、坏死和液化、主胰管或其分支的局部破裂、管腔粘膜和引流不良。于是在炎性反应和组织修复的同时,胰腺实质或胰周出现液体积聚、包裹,形成胰腺假性囊肿。其病理组织学特征为囊壁主要由肉芽组织、纤维结缔组织和血管等结构组成,无上皮组织。胰腺假性囊肿形成后,可进一步引发多种并发症。其并发症和对机体的影响差异很大。因此,对于胰腺假性囊肿需要正确分型和规范化处理。胰腺假性囊肿的形成与否最重要的因素是胰腺坏死的范围。胰腺坏死的范围越大,尤其是超过30%时,发生假性囊肿的几率越高,患者急性胰腺炎的病程越长,由假性囊肿引发的并发症也越多,随访中出现胰源性糖尿病、胰源性消化不良的几率也越高。NEOPTOLEMOS等(1993年)曾将急性胰腺炎患者分成2组进行对照研究,前组为重症急性胰腺炎、CT显示胰腺坏死范围大于25%、且因局部并发症而经外科手术处理者;后组则为轻型胰腺炎或重症胰腺炎、CT显示胰腺坏死范围小于25%、无局部并发症也未经外科手术处理者。2组比较结果显示,前组形成胰腺假性囊肿的几率为56%,显著高于后者的10%。重症急性胰腺炎临床处理的规范化与否关系到胰腺假性囊肿的形成与否。只有正确规范地处理各类胰腺炎,如早期胃肠减压、营养支持、抑酸、抗感染治疗等,患者的病情才可得到较快恢复,假性囊肿等相关并发症才可减少。例如重症胰腺炎患者机体处于高分解状态,又不能立即经口饮食,故营养支持特别重要。目前主张患者若无肠梗阻,宜尽早使用肠内营养,以维持肠道的黏膜功能,防止肠内细菌移位引起胰腺坏死合并感染。MAKOLA等在对胰腺炎患者进行肠内营养治疗的讨论中提到,若急性胰腺炎患者早期未能得到充足的营养,大约5%～15%轻型胰腺炎可转变为重症胰腺炎,12%～15%可发展为胰腺假性囊肿。当然,并非所有的胰腺炎患者都会形成假性囊肿,部分患者的基本情况对假性囊肿的形成也有影响。有研究认为具有胆石症、嗜酒史或高脂血症等的胰腺炎患者容易发生胰腺假性囊肿。PARKS等曾对33例胰腺假性囊肿患者进行分析研究,发现其中由急、慢性胰腺炎引致的分别为19例和14例,有胆石症的患者共11例、而饮酒者为11例、手术后2例和高脂血症2例。高脂血症患者的微循环差,发生重症急性胰腺炎后,进一步恶化了胰腺的血循环,使坏死物质无法通过血循环排出体外,从而促进胰腺假性囊肿的形成。3.1假性囊肿部位的确定根据胰腺假性囊肿发生的部位可分为胰头部、胰体部、胰尾部或全胰性假性囊肿。这种分型既可以反映病变的具体部位,又可以反映坏死范围,还可以根据上述两方面来预测可能出现的并发症,指导防治措施。位于胰腺头部的假性囊肿若体积较大,可引起十二指肠梗阻、胆道梗阻和胰门静脉瘘等。有学者在对29例发生胰门静脉瘘的假性囊肿患者的研究中发现,22例患者的假性囊肿位于胰头部。假性囊肿部位的确定对于选择临床处理方法也有重要的影响。例如,位于胰头部的假性囊肿,选择十二指肠镜下经乳头引流成功的机会较大。据报道,此术适应证患者的治疗成功率可达90%,长期随访囊肿消失的比例达85%;而位于胰体部或体尾部的假性囊肿,内镜治疗时可以选择经胃切开放置引流。如果内镜治疗失败,外科手术处理前对假性囊肿部位的评估会影响手术术式和引流方式的选择,手术风险也迥然不同。例如,位于胰尾的小囊肿可采用胰腺末端切除术;位于胰体部的大囊肿倾向于采用内引流术。3.2胰腺假性囊肿绝大部分的胰腺假性囊肿直径小于10cm,习惯上将直径大于10cm的假性囊肿均冠名为巨大胰腺假性囊肿。由于其体积大,容易引起胃、十二指肠压迫,患者出现恶心、呕吐等上消化道梗阻症状的机会多;亦容易因胰腺假性囊肿压迫胆总管,引起胆道梗阻,从而导致患者出现黄疸;在少数严重情况下假性囊肿可引起肠系膜静脉压迫或阻塞(脾静脉或肠系膜上静脉),之后发生肝前性门静脉高压。而且,巨大胰腺假性囊肿容易发生破裂、出血、感染等并发症。汪建初等对其医院近10年内29例巨大胰腺假性囊肿进行回顾性研究时发现有2例患者在术前观察期间囊肿发生了破裂。他们认为,应对所有新形成的巨大假性囊肿行多普勒超声实时引导下置管引流,目的是使囊肿变小,减少囊壁张力,利于囊壁达到可以手术内引流的需要。3.3胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿又可分为单发性和多发性2种。大多数的假性囊肿是单发性的,而多发性囊肿约占总数的10%。BRADLEY等(1982年)在137例胰腺假性囊肿患者的手术中发现,只有14例患者为多发性囊肿。GOULET等(1984年)在对91例胰腺假性囊肿患者的研究中发现,多发性假性囊肿的发生率为14%,且所有这些多发性胰腺假性囊肿患者发病前均有嗜酒史,而并无胆道疾病。资料提示,酒精性胰腺炎可能与多发性假性囊肿的形成有关,但需要进一步的研究证实。对临床处理而言,根据囊肿的单发性或多发性,可在一定程度上指导选择合适的治疗方法。例如,胰尾部多发性假性囊肿予内、外引流均失败时,常采用囊肿切除术。3.4胰腺假性囊肿的回顾性评估为了更好地指导胰腺假性囊肿的内镜治疗和外科手术,要根据胰腺假性囊肿与主胰管的交通关系进行分类:NEALON等于2002年提出了对胰腺假性囊肿的新分类,即根据胰管解剖及囊肿与主胰管的交通关系分类。这种分类有助于临床医师决定患者的治疗方法以及评估预后。详见表1。NEALON等对253例胰腺假性囊肿患者进行回顾性评估时分析发现,68例(27%)患者的囊肿自行吸收,185例接受经皮引流术,148例(其中13例经皮引流术失败)接受手术治疗,无死亡病例。行经皮引流术患者的平均引流日数为(79±20)日。他们发现,引流时间的长短也与胰管的解剖相关。那些胰管无慢性胰腺炎证据并合并狭窄而胰管与囊肿不相通的患者行经皮引流术者的住院日数[(6±4)]日远比那些胰管狭窄且与囊肿相通者[(34±5)日]以及那些胰管完全中断者[(39±8)日]短。3.5急性胰腺假性囊肿的发生机制根据胰腺假性囊肿形成的病程又可分为急性胰腺假性囊肿和慢性胰腺假性囊肿两类。所谓“急性”或“慢性”,指的是假性囊肿形成前的病变而言,而并非假性囊肿本身。凡称为急性胰腺假性囊肿者其前驱病变为重症急性胰腺炎或急性胰腺外伤。当重症急性胰腺炎病程尚未超出4周时,胰腺周围虽有液体积聚,但仍然缺乏明确的“囊壁”,此时主要冠名为胰腺坏死和胰周液体积聚。随着病程的延续,囊壁逐渐形成,才被称之为急性假性囊肿。此时,在CT等影像学上可以见到比较明确的包裹和分界。囊肿内容物的组成主要为液状的胰腺坏死组织和胰酶等,无细菌生长。急性胰腺假性囊肿除了见于重症急性胰腺炎外,也可见于慢性胰腺炎急性发作之后,其形成机制大致相同。相比之下,慢性胰腺假性囊肿主要见于慢性胰腺炎。其形成的相关因素主要为:炎症、结石或肿瘤等因素造成胰管狭窄、梗阻、扩张和破裂等,在此基础上慢慢形成假性囊肿。一开始就有比较固定的囊壁,生成过程也缺乏重症急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作相关的临床表现。3.6salres类型的界定根据胰腺假性囊肿的病理特征还可分为坏死性假性囊肿和潴留性假性囊肿。这一分类法是SARLES等在20世纪60年代提出的。该分类法强调胰管异常在假性囊肿形成过程中的重要作用。潴留性囊肿发生的因素主要有异常胰管的引流受阻、扩张、压迫等,而胰腺实质的坏死较轻,这与坏死性假性囊肿的形成基础截然不同。EGIDIO和SCHEIN对SARLES分类法作了进一步的完善,把假性囊肿分为3型,即:Ⅰ型,急性胰腺炎坏死后的假性囊肿。该型见于急性胰腺炎,是胰腺坏死和胰液渗出以及包裹的结果,其形成基础一开始就同时具有胰腺实质的坏死与胰管的破坏。Ⅱ型假性囊肿虽然也是以此为基础,但它特指慢性复发性胰腺炎反复急性发作的后果,这类假性囊肿形成以前,胰管管壁的结构已经存在纤维化等病理改变,但无明显狭窄,囊肿与胰管之间仍然相通,Ⅲ型即为潴留性假性囊肿,这一类型是慢性胰腺炎的合并症,胰管狭窄在其形成因素中居主导地位。此外,还有一种被称之为胰外囊肿的病理现象,主要见于慢性胰腺炎。它是由于囊肿破裂,囊液进入胰周被包裹所致。病理诊断的依据须要伴有胰管狭窄,而且,囊肿与狭窄的胰管相通。4.1胰腺假性囊肿的并发症胰腺假性囊肿最为常见的并发症是感染,形成脓肿,或进一步引发全身脓毒血症。MARINGHINI等(1999年)分析了83例非酒精性胰周积液和(或)胰腺假性囊肿患者,发现在最初的6周中有19例患者发生并发症,其中4例发生感染。SANKARAN等回顾了131例胰腺假性囊肿病例,发现30%的病例并发感染。胰腺假性囊肿感染可以是较轻且短暂的,但更多情况下可出现严重并发症。在FEDORAK等(1992年)研究的感染性胰腺假性囊肿患者中,有26%的患者并发脓肿形成、胰瘘、胃肠道出血、败血症或多脏器损害,病死率为9%。发生胰腺假性囊肿的患者,由于炎症因子的影响、高代谢状态、营养不良等,机体的免疫机能严重下降,各种治疗手段的介入为病原微生物的侵入打开了门户。胰腺局部引流不畅,肠黏膜屏障功能的破坏等又为细菌等病原微生物进入假性囊肿形成感染提供了有利条件。另一方面,假性囊肿内大量的胰腺坏死组织所含的脂肪、蛋白质等又为病原微生物提供了营养环境。引起感染的最常见的细菌为革兰阴性杆菌,包括大肠埃希菌、假单胞菌属、变形杆菌等。故假性囊肿形成后比较容易发生感染。4.2胰腺组织型免疫组化机制出血是胰腺假性囊肿最致命的并发症。胰腺假性囊肿出血的症状和体征包括上消化道出血和上腹部疼痛。根据出血部位主要表现为3种类型:较常见的为腹腔内出血和胃肠道出血,最少见的为胰管内出血。刘威等在对6例胰腺假性囊肿合并出血患者的研究中发现,5例为腹腔内出血,1例为胃肠道出血。其机制主要有以下几个:①在十二指肠激酶反流的刺激下,胰酶对囊壁上的小血管产生侵蚀破坏作用;②囊内压升高导致囊壁上的小血管受损;③胰周假性血管瘤破裂出血流入囊内。胰腺假性囊肿合并出血通常表现为上腹痛、腹胀及内出血征象,甚至发生休克,既可为少量出血又可为大量出血,迅速危及患者的生命。根据出血部位及出血量的不同其表现也不同。脾动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉假性动脉瘤破裂所致的出血,若不及时处理,短期内将出现失血性休克,表现为腹胀、腹痛及休克征象;如囊肿向胃肠道穿破,可表现为突发腹痛后大量的血水便以及腹部肿块迅速缩小。目前,诊断胰腺假性囊肿出血主要依靠超声和CT,它们可检查出假性囊肿或胰周假性血管瘤。尤其动态CT可检查出囊内活动性出血或动脉瘤出血。若一旦发现出血征象,可立即进一步行腹部动脉造影检查。只有这样才可以迅速明确出血部位,而且,更重要的是在行动脉造影的同时,还可用经导管动脉栓塞的方法来止血。4.3肠道组织中ase的部位,指胃、岩胃和岩对异丙两前游的影响,见表1胰腺假性囊肿可与胃肠道系统的其他器官自发地形成瘘管。较常见的发生瘘管的器官是胃和十二指肠,而结肠、食管较少见。与胆道形成瘘管的报道更为少见。根据相关资料发现与胆道形成瘘管的病例仅11例。瘘管形成的影响具有双重性,一方面有利于加快假性囊肿的引流和吸收,另一方面也可能发生相当严重的并发症如出血等。4.4精性胰液和或胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿破裂在临床上并非鲜见。假性囊肿的特征和解剖位置如不同,破裂及囊液渗出的方向也不一样。大部分进入腹腔,形成胰源性腹水、化学性腹膜炎或并发感染。MARINGHINI等分析了83例非酒精性胰液积聚和(或)胰腺假性囊肿的患者,在最初的6周中有1例囊肿发生破裂。有学者认为,囊肿破裂的机制可能为胰腺不断坏死渗出使囊肿因内容物持续增加而造成囊肿内压过高超过负荷,从而破裂;或是受各种胰酶的持续侵蚀作用,囊壁穿孔破裂。腹部若受到外力袭击可促发假性囊肿破裂。胰酶大量外溢可侵蚀腹腔其他脏器,若侵蚀肝脏,可在肝脏中形成瘘管致囊内容物进入肝脏局部形成肝内胰腺囊肿。除了假性囊肿破裂入腹腔之外,还可破入其它部位。GREGOIRE(1989年)报道过胰腺假性囊肿破裂入肾脏的病例;YAMAMOTO等(1998年)报道了1例胰腺假性囊肿破裂入门静脉系统的病例。4.5胰性东南角积液的发生这里指的是排除了假性囊肿破裂入腹腔或胸腔以外的腹水或胸腔积液的形成。这种胰性腹水的合并症并不多见。据BRACHER(1999年)报道大约为6%～14%。而胰性胸腔积液的发生率则更低。如果胰腺假性囊肿患者的胰管破裂而无炎症反应或炎症反应不完全,病变不能局限,会形成与腹腔或胸腔相通的瘘管。CAMERON(1978年)提出,重症急性胰腺炎早期的胰液渗出,缺乏囊壁包裹,从而漏入腹腔或胸腔,刺激腹膜或胸膜,渗出液增加,液体不能被大量吸收,积聚于腹腔或胸腔,于是形成胰性腹水或胰性胸腔积液。当重症急性胰腺炎经过2～4周形成假性囊肿后,囊液被包裹,则胰性胸腔积液及腹水现象可随之减轻乃至最后消失。4.6胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿体积较大或位置靠近胃肠道,则很容易压迫胃肠道,导致胃、十二指肠梗阻。徐俊等(1999年)总结了其所收治的17例胰腺假性囊肿,发现4例出现上消化道不全梗阻。郭子健等(1999年)总结其所收治的10例巨大胰腺假性囊肿,发现胃出口梗阻有8例。胃肠道梗阻影响患者摄入营养,导致病情恢复的延缓甚至恶化,故应及时发现并予相应的处理。4.7胰腺假性囊肿约有10%左右的胰腺假性囊肿患者可因囊肿压迫、或破入胆总管下段,发生胆道梗阻和感染。这时,患者出现不同程度的上腹痛、发热和黄疸,并可能进行性加重,甚至威胁患者生命。SIDEL等提出了以下由胰腺假性囊肿引起黄疸的诊断标准:腹腔镜手术包括了腹腔镜下内引流术、腹腔镜下外引流术、腹腔镜下部分胰脏切除术等方法。腹腔镜手术包括了腹腔镜下内引流术、腹腔镜下外引流术、腹腔镜下部分胰脏切除术等方法。①胆汁流通受阻;②已经证实胆总管受囊肿压迫;③引流囊肿后胆汁流通顺畅;④囊肿经手术后黄疸完全消退。在临床实践中,可以根据患者的个体病情,合理选择影像学和内镜学诊断手段如CT、ERCP、磁共振胰胆管造影术等,以明确诊断,便于进一步治疗胰腺假性囊肿引起的阻塞性黄疸。4.8两种方法对于两种病料的治疗效果比较节段性门静脉高压症又称为左侧门静脉高压症。原发性胰腺病变包括胰腺假性囊肿导致脾静脉血栓形成是它的根本原因。脾静脉血流受阻后,出现胃底食管静脉曲张和破裂出血时,其出血的严重程度和内镜表现与肝硬化门静脉高压症相似。内科处理也相仿,但外科手术的效果较后者好,手术风险也小。SINGHAL等指出,7%～20%的胰腺炎或胰腺假性囊肿患者可并发脾静脉血栓形成。而发生出血的可能性为5%。节段性门静脉高压症区别于其他类型门静脉高压症的显著特点是肝功能正常而且病变只涉及肝外门静脉。4.9假性囊肿在不同脏器内的位置胰腺假性囊肿通常位于胰腺内部或其周围,但事实上它可出现在腹腔内外的任何脏器附近。有报道假性囊肿出现在纵隔、肝内、肾周、颈部及骨盆等处,更有报道称假性囊肿可出现在胃壁内,但很罕见。据一项研究显示,胰腺假性囊肿的异位率为22.4%。5.1急性胰腺假性囊肿慢性胰腺假性囊肿一经诊断,手术指征明确,即可准备施行手术治疗。一般来说,如果假性囊肿经过3个月或更长时间观察不吸收,或直径超过6cm,有增大趋势,或出现压迫、感染、破裂、出血和梗阻等并发症,或疑有恶变可能,均需要手术治疗。但是,对于急性胰腺假性囊肿,则需要等待和观察,根据其体积大小、压迫情况,有否感染、出血、梗阻等并发症等实行个体化处理。大多数患者的假性囊肿在1～6个月内吸收、缩小。5.2治疗方法5.2.1内治法5.2.2引流5.2.2.1经济引流5.2.2.2.内镜引流5.2.2.3.手术引流5.2.3胰腺组织渗流治疗急性胰腺假性囊肿的直径小于6cm,病程小于6周,或不耐受手术的患者,主要以内科保守治疗为主,包括禁食、胃肠减压、抑酸、营养支持及抗感染等。为了减少胰腺分泌、胰液渗入囊腔,抑制胃酸分泌和抑制胰腺胰酶的合成和分泌,目前多数学者主张使用质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂和生长抑素类药物。要特别强调的是,患者的营养问题对胰腺假性囊肿及其并发症的防治意义重大。尽早实行肠内、外营养,是确保患者恢复全身营养状况和免疫机能的最为重要的措施。MAKOLA等认为,大约75%的急性胰腺炎患者为轻型,但若早期缺乏营养支持,5%～15%的轻型胰腺炎可转变成重症胰腺炎,12%～15%的患者可发展成胰腺假性囊肿。抗菌药的使用要视具体情况选择,如以预防感染为目的,要把抗菌药应用的地位放在营养支持之后。疑有感染时,要尽可能找到病原体,根据药物敏感试验诊断性地合理选择那些能够有效透过血胰屏障的抗菌药,如第3代头孢菌素类、喹诺酮类、硝咪唑类等。BUCHLER等(1992年)曾对89例接受胰腺手术的患者进行10种抗菌药的胰腺组织渗透性试验后将该10种抗菌药分成3组,A组奈替米星和妥布霉素为低渗性;B组美洛西林钠、氧哌拉西林钠、头孢唑肟和头孢噻肟钠,具有一定的胰腺组织渗透性;C组环丙沙星、氧氟沙星和亚胺培南-西司他丁钠为高胰腺组织渗透性及活性;B组药物的胰腺组织渗透性介于A组与C组之间。故C组抗菌药最适合用于重症急性胰腺炎的抗感染治疗。包括经皮引流、内镜引流、外科引流。又分经皮抽吸、经皮穿刺置管引流术等。经皮抽吸:经皮穿刺抽吸的方法简便、安全。但抽吸后常在24小时内发生液体再积聚,故其主要适用于诊断,而不适用于治疗。经皮穿刺置管引流术(percutaneouscatheterdrainage,PCD)创伤小、操作相对简单、能同时放置多根引流管引流,并能迅速改善患者的状况。PCD主要适用于:①囊肿较大,直径超过10cm;②快速增大的囊肿;③囊肿感染;④囊肿症状严重(如顽固性疼痛);⑤伴消化道或胆道梗阻;⑥经6周观察后,囊肿未缩小;⑦不能耐受手术者。禁忌证为:①潴留性囊肿,内镜逆行胰管造影术显示胰管狭窄;②胰腺囊性新生物。CANTASDEMIR等曾对30例感染性胰腺假性囊肿患者应用PCD治疗,成功率为96%,平均随访27.2个月,囊肿无复发,也未出现与PCD相关的并发症。但HEIDER等报道,随机将胰腺假性囊肿患者分成2组进行PCD和外科治疗,发现PCD的失败率及病死率都要高于外科手术治疗,且住院时间也相对较长。20世纪80年代,内镜下引流术主要凭借普通胃镜或十二指肠镜实现,然而普通内镜引流只能局限于内镜下隆起性损害,且这种盲插的方法容易引起出血或穿孔。引流方式包括经胃或十二指肠-囊肿引流。CREMER等报道了应用此种技术治疗32例胰腺假性囊肿的结果:10例行内镜下经胃-囊肿造瘘术,其中1例发生囊肿感染,另1例发生动脉出血和囊肿感染;22例行内镜下经十二指肠-囊肿引流术,其中21例取得成功。近几年,超声内镜对胰腺假性囊肿引流治疗的指导作用不仅扩大了其适应证的范围,而且在超声内镜的引导下,除了隆起性病灶治疗的准确性大为提高以外,也给非隆起性假性囊肿的引流带来了方便。多普勒彩色超声内镜可以使操作者在穿刺过程中避免触及大血管,使引流过程更加准确和安全。而且,彩色超声影像有助于诊断胰腺假性囊肿的重要并发症如假性动脉瘤和静脉曲张。VOSOGHI等报道了99例胰腺假性囊肿患者,发现穿刺的成功率为94%,复发率为9%,并发症发生率为1.4%,病死率为0。他们认为,超声内镜介导下胰腺假性囊肿的引流优于传统治疗方法。当然,超声内镜仍有缺陷,如探头体积较大,灵活性较小,遇到囊壁厚硬的病灶,安置引流管较困难等。内引流术:外科内引流的目的是将胰腺假性囊肿的内容物引流至胃肠道排出。外科内引流术主要适用于囊肿壁已经形成,出现并发症或无自然吸收可能的胰腺假性囊肿。囊肿超过6cm,胰管阻塞或囊肿与之交通也是内引流术的指征。手术方式有胃-囊肿吻合、囊肿-空肠Roux-Y吻合及囊肿-十二指肠吻合术等。NEALON等的经验是胃-囊肿吻合或囊肿-空肠吻合后只要引流通畅,内引流术的成功率达91%～97%,囊肿可持久消失。外引流术:外科外引流术主要是在囊肿内置入大口径导管将内容物引出腹壁,因常造成外瘘长期不愈,致大量电解质丢失,因此一般不常用。但是,