儿童情绪及行为问题的家庭干预

儿童情绪及行为问题的家庭干预

在sdm-iv中，定义了内隐障碍物和外隐障碍物。内隐障碍物主要包括焦虑、恐怖、适应性障碍、抑郁和强迫，外显障碍主要包括抵抗行为、痉挛、行为障碍、药物中毒等。根据美国SurgeonGeneral的调查,每年约有1/5的儿童表现出以上的障碍症状,其中5%较为严重,问题儿童在过去的20年里翻了一倍(Kelleher,Mclnerny,Gardner,Childs&Wasserman,2000),而且出现行为问题的年龄越来越早。因此,对儿童行为与情绪障碍的干预和治疗成了近些年研究者关注的问题之一。目前,儿童障碍家庭干预的实验研究仍然相对缺乏。有关这方面的研究几乎都集中在父母训练的有效性上,并且大部分是关于患有精神分裂、抑郁、自杀、学习障碍等儿童的家庭干预,针对儿童常见问题(如行为障碍、多动症、恐怖、焦虑、孤独症等)的研究较少。已有研究的不足包括:首先,一般是关于不同年龄阶段的行为及情绪障碍的家庭干预,关注外显障碍的研究远多于内隐障碍,其中双向抑郁症以及强迫症的研究较少。其次,研究对象多是年龄比较大的儿童。再次,很多家庭干预都是或重于技术训练,或重于认知行为干预,缺少两者的结合研究。综合1995年以后的研究,家庭治疗的总体模式并未发生本质的改变,仍然是以家庭认知行为治疗和父母训练为主。但仍有一些改进:首先,交互研究考虑到了父母的情感需要,涉及到了家庭群体治疗。其次,对各种儿童障碍的研究有所提高,包括行为障碍、多动症、焦虑障碍、抑郁症以及反抗行为,但其中有关抑郁和焦虑的研究仍不足。1儿童焦虑情绪变化根据调查,有焦虑障碍的儿童为5.78%-17.7%,其中以泛化焦虑、分离焦虑、特定对象焦虑最多。Kendall及同事(1994,1997)发现认知行为疗法可以降低儿童的焦虑症状,并且他们还尝试了其他治疗儿童焦虑的方法,比如将儿童焦虑的治疗与家庭干预联系起来。家庭干预疗法的研究多数都是以认知行为疗法的定义和步骤为基础的,正如Herbert(1998)指出的,各种家庭认知行为疗法存在着相似之处:(1)着重于家庭成员之间的交互作用,而不是分析病理原因;(2)在以家庭为主的人际互动中找出可以应用的规律;(3)侧重于可观察的行为;(4)用行为改变的方式去改善人际交往中的关系。因此,家庭行为治疗程序不仅仅可以降低儿童在恐惧或焦虑情境下的过度反应、训练儿童使用正确的认知和行为策略,而且可以提高父母强化和支持儿童的正确反应能力、提高父母教养技能和亲子关系。Barrett(1996)等将7-14岁患有焦虑症的儿童作为被试,分成三个组,第一组使用家庭认知行为疗法(n=25),第二组采用儿童个体的认知行为疗法(n=28),第三组是控制组(n=26),不采用任何干预。第二组只是对儿童进行持续12周的60-80分钟训练治疗。第一组用30分钟做和第二组同样的训练,而余下的40分钟同父母一起度过。在这40分钟内,不仅提供以儿童为中心的认知治疗而且教会父母如何应对儿童的焦虑,父母如何处理儿童的情绪问题,如何与子女交流,如何一起解决问题等。结果表明,个人及家庭的干预组与控制组相比都取得了显著的效果。第一组的康复率84%,第二组为57.1%。并且发现,儿童认知行为疗法对低年龄组有更好的效果,而家庭认知行为疗法则对高年龄阶段的儿童更有效。在进行了12个月的追踪之后,发现,儿童个体的认知行为疗法的治愈率为70.3%,而家庭认知行为疗法为95.6%。澳大利亚的Cobham(1998)进行了更深入的研究。他把家庭认知疗法中除了父母如何对待子女的焦虑之外还加进了父母对自己焦虑的应对。被试是7-14岁患有焦虑症的儿童(n=67),将他们按着父母的焦虑水平分组。第一组:父母均达到或一方达到诊断的焦虑水平(n=35)。第二组:父母均未达到焦虑水平(n=32)。随机让两组被试使用儿童个体认知行为疗法和家庭认知行为疗法(包括教会父母如何处理自身的焦虑)。训练的总时间相同。结果表明,父母未达焦虑水平的组,接受儿童个体认知行为治疗和接受家庭认知行为治疗儿童的康复率分别为:82%和80%。而父母均处于焦虑水平的组这个比率是:39%和77%。这表明:儿童个体认知行为疗法对于父母均未处于焦虑状态的儿童效果更好,而当父母处于焦虑状态时,家庭认知行为疗法就显示出优势了。研究表明儿童的焦虑症状在其处于一个群体(无论父母参与与否)时,水平就会降低。Barrett(1998)进行了这方面的研究,将7-14岁的焦虑症状患者分成三个组,第一组为有家庭成员参与的组(n=17),第二组为无家庭成员参与的组(n=23)。第三组为对照组(n=20)。结果表明前两组的效果均显著好于对照组,而尽管前两组未出现显著差异,但有家庭成员参与的组仍表现出了一些优势(1)降低了儿童的恐惧;(2)更多的父母掌握了正确处理儿童行为问题的方式。经过了一年的追踪,家庭群体疗法有更好的效果,其康复率为84.8%,高于无家庭成员参与的组(64.5%)。2青少年抑郁症的心理干预抑郁的临床发生率为1.8%-18%,并且随着年龄的升高而增长。相对于焦虑的研究,用家庭疗法干预抑郁方面的研究要少一些。Lewinsohn(1990)采用家庭认知疗法的模式进行了实验,以59个14-18岁的抑郁症患者为被试,在学校进行干预。分成三个组,第一组为单纯的学校认知行为疗法,第二组为父母参与的学校认知行为疗法。第三组是对照组。程序:14-16次每次两个小时的训练,持续7-8周。包括讲述有关抑郁症的心理学基础;提高自我控制情绪的能力以及处理问题的技巧;在各种活动(如角色扮演)中应用学到的技巧。父母参与的组要同时教给父母如何支持和强化儿童的正向行为,如何有效表达和沟通,如何有效处理亲子冲突。结果,前两组被试的抑郁程度较第三组有明显的降低。追踪两年发现效果仍然明显。Brent(1997)等采用系统行为家庭治疗的方式对儿童抑郁症进行了三种不同疗法的比较。将13-18岁的抑郁症患者分成三组。第一组采用系统家庭治疗(n=35),第二组采用个体认知行为治疗(n=37),第三组采用个体非指导性支持治疗(n=35)。治疗持续了12-16个时段。系统行为家庭治疗被看成是一种治疗青少年抑郁的“理所当然”的选择,因为抑郁被认为是“由于父母抑郁、不当支持以及亲子之间观点不一致相联系而引发的,导致青少年自杀的一种心理疾病”。系统行为家庭治疗由两部分组成:(1)功能性家庭治疗,治疗者解释家庭功用,确定治疗模式。(2)得出问题解决的模式(家庭中交流以及解决矛盾冲突的方法等)。值得注意的是所有的家长都被辅以“家庭心理治疗”的有关知识传授,在前三个阶段里,父母还参与有关问题的讨论。结果表明认知行为治疗模式优于系统行为家庭治疗模式和无指导组的支持疗法;但在自杀率上则没有显著的差异。因此,难以确定系统行为疗法的效果。这方面的研究还十分贫乏,需要更多的实验加以验证。3父母训练cort反抗行为指以不服从和反抗善意的权威人物为特征的负向人际交往模式。临床发生率为0.3%-22.5%。这方面的研究多用父母训练的形式加以干预。父母训练是治疗反抗行为最基本的方式,也是许多学者认为的最有效的方式。父母训练观点认为许多有问题的家庭互动模式导致了儿童的反抗行为,这些不良模式包括父母的威胁行为(如否定,敌意等)、不恰当教养方式(如批评、唠叨)、负向强化及不安全的依恋等。19世纪70年代早期,GeraldPatterson及同事就把父母训练作为一种治疗反抗行为的手段。父母训练是教父母利用家庭强化手段使儿童的行为向着父母期望的方向发展的训练模式。早期的父母训练不涉及亲子关系的培养,只是将父母变成教会儿童正确行为的“治疗师”,后来,父母训练不仅用来教会父母提高或降低儿童的目标行为,而且用以改变亲子关系。在儿童心理治疗和调节的方法中,父母训练对儿童反抗行为的作用是研究得最多的领域,并且有很多证据表明这种方法的短期效果十分明显,尤其是对年龄较小的儿童(6-12岁)。根据对以往研究的回顾,可以认为父母训练相对于自然成长控制组、安慰剂控制组及其他的家庭治疗有绝对的优势。但是也有些实验没有得出成功的结果。实验的失败可能由于其他的一些相关因素,比如家庭的困苦,父母的疏离以及身心疾病(尤其是母亲的抑郁),这些因素干扰父母继续从训练中受益。训练效果的推广(特别是从家庭到学校)的结果也存在争议。4父母训练和家庭干预治疗多动症,大多数专家都首推药物治疗,最近的研究表明心理治疗与药物治疗相结合比单纯的药物治疗更有效,联合疗法是对于多动症唯一程序标准化的疗法(Klein&Abikoff,1994),下面讨论包括父母训练在内的多方法心理治疗。自从19世纪80年代起,有15例随机抽取的多动症案例进行了父母训练疗法或部分进行了父母训练疗法。在大多数父母训练治疗多动症的研究中,根据Barkley(1998)的描述,要进行8-12个时段的训练,同时他也加入了一些有关多动症的最初的表现的知识性介绍作为治疗的基础。父母训练的作用可以延伸到许多问题的解决上,比如父母的压力释放、愤怒控制、情绪管理等,教会父母如何同学校的有关人员打交道,怎样参与学校的家长会,怎样同教师合作建立日常生活汇报卡,怎样在家庭中建立恰当的家庭结构和程序等。父母训练治疗多动症的随机临床实验已经证明父母训练能改善注意力不集中和过度行为的问题、儿童的行为问题、儿童攻击性行为等,父母教养技能也得到了提高。一些研究还表明通过父母训练可以降低父母压力,提高父母的自尊。尽管包括药物治疗在内的多形式治疗目前已被接受为一种治疗方式,但是父母训练对于降低注意力不集中及过度运动的效果依旧是可以证实的,自从1980年15例临床实验已经为儿童行为以及情绪障碍的父母训练治疗提供了足够证据。最新研究将父母训练作为多动症治疗的一部分已经扩展到了家庭和学校问题的解决上。除了以上提到的研究之外,国内外的一些研究者还应用家庭干预的方法对儿童的其他情绪和行为障碍进行了干预和治疗。比如,陆汝文、邹冰、陈玉珍以《早期训练纲要》为宗旨对21例孤独症儿童进行为期18个月的家庭训练对照研究。结果发现18个月的家庭干预中,指导组患儿技能平均增长100项,对照组患儿技能平均增长53项。两组结果差异显著。认为系统指导下开展家庭干预对促进孤独症儿童早期技能的发展十分有效。类似研究也证明了家庭干预对儿童的行为情绪障碍的治疗效果。5婚姻及妻家庭治疗通过纵观家庭干预对儿童行为及情绪障碍的治疗研究,发现家庭干预在一些情况下是十分有效的,虽然在一些研究中效果还需进一步追踪和验证。与其他的家庭干预模式相比,家庭认知行为疗法具有相对明显的优势。家庭干预除了能对儿童的情绪及行为问题起到较好的作用之外,还可以提高家庭的功能。这个结论得到了Kazdin&Wassel(2000)的支持,他们发现那些先前集中于校正儿童行为问题的交互作用方式总能显著的提高父母以及家庭的功能。这个结果可能暗示着有效的夫妻沟通可以提高儿童的表现,然而,到目前为止,还没有有关婚姻及夫妻关系对于降低儿童行为及情绪问题的系统研究,这是需要深入研究的一个方面。另外,儿童及家庭的问题很少是单独某一方面的原因造成的,也很少不受背景因素的影响。有临床症状的儿童通常受很多因素的影响。因此,我们有必要将单纯的父母训练扩展到“行为-系统家庭治疗”模式以