论《伤寒论》小柴胡汤的和解少阳之道

论《伤寒论》小柴胡汤的和解少阳之道

小柴胡汤是张仲景创造的经典方剂。它是治疗少阳病的主要方剂。它由柴胡、黄原、人参、炒甘草和生姜组成。张仲景在《伤寒论》少阳病篇以“口苦、咽干、目眩”作为少阳病证的提纲,口、咽、目都是人身上窍,又都是少阳经脉所过之处,故当少火被郁就口苦,火盛灼津就咽干,风火上煽就目眩。后又云:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。所以历代医家多认为“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”七大症为小柴胡汤的主症。尽管主治症情纷繁,但小柴胡汤终归以和解少阳为主旨,只要证属少阳经脉脏腑功能失调,“便可但见一症,不必悉具”这就是张仲景辨证论治的精髓。《素问·阴阳离合论》曰:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”。吴崐说:“太阳在表敷畅阳气,谓之开;阳明在里,受纳阳气,谓之阖;少阳在表里之间,转斡阳气,犹枢轴焉,故谓之枢”。《说文解字》云:“枢,户枢也,户所以转动之枢机也”,“机,木也”。少阳受邪,正邪纷争,进退于表里之间,必影响开阖枢机之不利,故少阳病病机以机枢不利所致的寒热错杂,虚实相兼为要。张仲景创小柴胡汤以辛开苦降、补虚泻实为宗旨达到燮理少阳,调和枢机之目的。所以自东汉以来,历代医家思古不泥,充分继承和弘扬了张仲景的治疗思路,把握病机,灵活变通,在临床上广泛运用小柴胡汤诊治各种疑难杂症,取得满意的疗效。现就小柴胡汤治疑难病心得汇报如下。抑郁症状郁证—郁证案患者某,女,29岁,2009年5月5日初诊。抑郁症病史3年。平素情绪极易紧张,一直服用抗抑郁药(具体药物不详),曾不明原因晕厥多次,无法坚持工作,以致辞职在家休养近3个月。辰下:情绪悲观心烦,伴腹泻1月,食生冷后明显,质稀,少腹疼痛1周,食纳欠佳,口干不欲饮,口苦,神疲乏力,寐差(平素如服安眠药物方可入睡,具体药物不详),舌边齿痕,苔薄,脉细。西医诊断:抑郁症。中医诊断:郁证。证属肝郁脾虚。治以疏肝解郁,健脾和中。方拟小柴胡汤合理中汤加味。药用:柴胡15g,黄芩15g,法半夏10g,干姜10g,党参15g,大枣6g,炙甘草6g,炒白术15g,夜交藤30g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。二诊:药后诸症明显好转,精神增进,情绪平和,舌边齿痕,苔薄,脉细。守方继服。7剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。该患者经服上方出入3个月期间,未出现晕厥现象,同时症状基本痊愈,已间断性工作。按:抑郁症属中医“郁证”的范畴。郁证的病因是情志内伤,病理变化与心、肝、脾关系密切。根据《伤寒论》观点,致郁原因有二:一则由于外邪侵入少阳,居于半表半里,少阳属胆,与肝相表里,邪入则肝胆受病,脏腑气机不和,故肝胆气郁;二则因情志所伤,肝气郁结,逐渐引起五脏气机不和而致郁证。该患者平素情绪不稳,考虑属于后者,即由于人之情志不遂,久而郁滞,使少阳调畅生发之性被阻,故会产生苦满、默默不欲饮食、心烦等气机阻滞之征象。治以小柴胡汤加味。方中柴胡理气疏肝,推陈致新;配伍黄芩苦寒清热,疏利少阳气机、清郁热,并制柴胡之辛散;肝郁日久伤脾,脾失健运,而出现腹泻、纳差等症,故予干姜、大枣、炙甘草健脾,并佐以党参、白术益气健脾,脾土健旺,则有助于肝气条达,气机疏畅;半夏燥湿以止泻;肝郁化火扰动心神,故有寐差,加以夜交藤养心安神以安眠镇静;诸药相辅相成,寒热并用,攻补兼施,即能疏利少阳枢机,又能条达气机升降,使内外宣通,气血运行,为解郁之佳剂。神经官能症,气调中以养胃患者某,女,51岁,2010年3月20日初诊。自觉舌头灼热感20余天,伴牙龈寒冷感,两颊酸楚不适,白天明显。自诉缘于近期突然工作压力增大,不堪重负而诱发。曾到西医医院求治,诊断为神经官能症、更年期综合症。服更年康、谷维素等均无效。辰下:伴心烦,寐欠佳,纳可,大便正常,舌边齿痕,色红衬紫,苔薄,脉细弦。西医诊断:神经官能症、更年期综合征;中医诊断:少阳病。证属肝郁化火,肝脾不和。治以燮理少阳,调和寒热。方拟小柴胡汤加味。药用:柴胡15g,黄芩15g,法半夏10g,干姜10g,党参15g,大枣6g,炙甘草6g,夜交藤30g,莲子6g,灯芯草10g。7剂,水煎服,日1剂,早晚温服。二诊:服药后舌尖灼热感明显改善,寐增进,两颊酸楚减轻,现左胁下疼痛不适,纳可,大便不成形,日行2次,舌边齿痕,苔薄腻,脉细弦。守上方,去灯芯草,加制香附10g。7剂,水煎服,日1剂,早晚温服。三诊:服药后左胁下疼痛不适已愈,大便较成形,余症均减,舌边齿痕,苔薄腻,脉细弦。守初诊处方加减出入半个月后,自觉诸症均愈,精神增进。按:综观患者脉症以自觉症状为主,无任何客观异常指标,西医诊断为神经官能症和更年期综合征,但治之未效。根据中医理论,本案患者缘于肝气郁结,虽出现子病及母、肝病传心、肝木克土、肝脾不和等系列之症,但其病终在少阳经,属于寒热错杂、虚实并存的少阳证。方用小柴胡汤加味治疗。方中柴胡清解少阳之邪,疏畅气机之郁滞,使少阳半表之邪得以疏散;黄芩协助柴胡清少阳之邪热,清泄少阳半里之热;半夏燥湿化痰,正所谓中医有“怪病多痰”之说;党参益气和阳,扶住正气以祛邪。因少阳为小阳,抗邪之力不强,又因太阴位居少阳之后,少阳之邪若再内传,太阴则首当其冲,故予干姜、大枣、炙甘草健脾以防传变,补胃气以助少阳枢转,扶正以逼邪外出,正如陈修园云:“少阳为枢,而所以运此枢者,胃也。小柴胡汤之参枣,是补胃中之正气以转枢”。7味药中,有寒有温,有升有降,有补有散,具有宣通内外,和畅气机之功。另心开窍于舌,故加以灯芯草、莲子清心泻火以治患者舌头灼热;夜交藤养心安神以安眠。治疗上以和气阴为原则,治疗肝神患者某,女,65岁,2010年4月30日初诊。神经性面瘫病史10余年,中西医内科及针灸等治疗均未痊愈。每于疲劳则作,加重不适。辰下:近10余天自觉左眼睑刺痛明显,进食时牙龈夹物,双目流泪,视物模糊,目涩,伴背部刺痛,纳差,胃脘胀痛,大便稀,日行1次,寐欠佳,凌晨3点左右易醒,神疲,面部晦暗,颊部长斑,舌边有瘀,脉弦。曾行胃大部切除术,胆结石病史。西医诊断:周围性面瘫;中医诊断:面瘫。证属肝阴亏虚,肝脾不和。治以滋阴通络、调和肝脾。方拟小柴胡汤加味。药用:柴胡15g,黄芩15g,干姜10g,法半夏10g,党参15g,茯神10g,大枣6g,炙甘草6g,生蒲黄10g,五灵脂10g,女贞子15g,旱莲草15g,制香附10g,浮小麦(冲)30g。7剂,水煎服,日1剂,早晚温服。二诊:服药后病情明显好转。已无左眼睑刺痛,自觉面部晦暗改善、颊部斑减淡,牙龈夹物、双目流泪、目涩、视物模糊、胃脘部胀痛均减轻。偶有背部刺痛,纳差,大便1日1行,质可,寐增进,口干不思饮,夜间明显,舌红衬紫苔薄,脉弦滑。守方7剂,水煎服,日1剂,早晚温服。三诊:服药后病情均明显改善,精神佳。但近日外出旅游,因过度劳累,症状稍有进退,但经休息后缓解较快。舌脉同上。守方14剂,水煎服,2日1剂,善后调理。按:面瘫又称周围性面神经麻痹。中医学认为其多为正气不足,脉络空虚,卫外不固,风邪乘虚入中面部经络,痹阻面部气血,使面部筋脉失于濡养,以致肌肉纵缓不收而发面瘫。临床治以祛风通络为主。但本案病程长,外风久稽引动内风,伤及肝木,则致肝阴亏虚,肝血不足,濡养失职,血脉不通,肝脾失调,故治疗上应从肝论治,以和解少阳、调理气血、清解郁热、补中扶正、通经活络之法,方用小柴胡汤合二至丸、失笑散、甘麦大枣汤之意。其中小柴胡汤之柴胡解郁阳以化滞阴,利气机而和肝脾;黄芩协助柴胡清少阳之邪热,清泄少阳半