再生障碍性贫血发病机制及诊治进展

再生障碍性贫血发病机制及诊治进展

再生障碍综合征（aa）是伤口系统中的一个重要课题之一，至今仍被学术界视为“困难挑战”。长期以来,临床科学家们对该病不断探索,成绩斐然。现将我们近二十余年在该领域的研究(包括AA发病率、危险因素、病理机制、临床诊断及治疗等)进展综述如下,以和同道交流。1aa发病与相关病例对照研究1986年—1989年,在中国医学科学院血液学研究所杨崇礼教授领导下,我们课题组进行了中国24省市、6000余万人年的AA发病率及危险因素调查。发病率调查发现:中国AA年发病率0.73/10万,男女发病率无明显差别,南北方、平原与山区发病率无差别,60岁以上老年人发病率明显增高,煤矿地区发病率增高。病例对照研究表明:AA发病可能与病毒感染(如病毒性肝炎、流感、腹泻等)、长期接触农药及苯类化合物、生活环境污染及高龄等有关。全国结果在我们“精雕细刻”的天津市抽样调查中得到验证。上世纪90年代,泰国学者也组织了AA发病率调查,得到与我们80年代相似的结果。欧美学者在论及AA发病率及其地区分布时,常采用我们及泰国的结果。近年,随着我国个体工业(特别是东部沿海地区皮革业、制鞋业及室内装修业)的发展以及劳动保护体制的变化,新发AA病例在临床上有增多趋势,故急需在我国进行新的AA发病率调查和监测,为合理制定全人群医疗卫生策略提供依据。2pda的临床应用上世纪80年代以前,人们所认识的AA实质上是“物理、化学、生物因素导致的骨髓衰竭症”的总称。由于实验条件限制,人们无法对骨髓衰竭做进一步的析因分类,只能在理论上“假设”、推断其是“造血干细胞(种子)、免疫(虫子)或造血微环境(土壤)异常所致”。我们曾试图通过造血干细胞体外培养技术鉴别具体病例源于何种机制,但往往失败于骨髓衰竭症患者无法提供足够的造血干细胞供体外研究。由于那时AA包含了不同机制的骨髓衰竭,故临床上屡见“AA”向阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)/骨髓增生异常综合征(MDS)/白血病“转化”、继发于或并发风湿/红斑狼疮性疾病,有人据此提出AA与不同疾病组合的“综合征”。对AA病理机制认识混乱不仅影响AA鉴别诊断,更影响其疗效。80年代中期的报道表明国内急性AA诊断后半年内生存率低于10%。鉴于上述,我带领的课题组从上世纪90年代开始针对AA病理机制进行了如下研究。首先,我们对AA实行“清君侧”,将极易与其混淆的低增生性MDS、PNH等鉴别出来。通过研究MDS患者的临床转归、骨髓形态、细胞化学、细胞周期、细胞免疫表型、集落特点、染色体特征,我们发现MDS不仅在临床上有高风险向急性白血病进展,而且在进展为白血病前往往有以下8项中4项以上实验室指标异常:骨髓中可见淋巴样小巨核细胞、原始粒细胞超过2%、血片中出现幼稚粒细胞、骨髓有核红细胞糖原染色阳性/中性粒细胞碱性磷酸酶和中性内肽酶积分偏低、G0-G1期细胞增多、骨髓单个核细胞中淋巴细胞抗原表达减少/髓系早期抗原表达增多/单核细胞抗原表达增多、骨髓细胞体外培养呈“白血病样生长方式”(只形成集簇/集丛不能有效形成集落)、染色体核型异常[7,8,9,10,11,12,13,14,15]。这些异常表明MDS是一类骨髓造血干祖细胞恶性克隆性疾病(凭非针对造血干祖细胞的靶点治疗无法奏效),是一种独立疾病体系,应该从AA综合征中独立出来。PNH的主要异常是骨髓细胞GPI锚链蛋白缺失。通过上世纪90年代以来逐步普及的流式细胞仪技术可发现骨髓低增生的PNH尽管全血细胞减少但其CD59阴性细胞与发作性的典型PNH无任何差别,其多有溶血的“蛛丝马迹”,如血浆游离血红蛋白水平增高、结合珠蛋白水平降低、间接胆红素增多、并发胆囊炎/胆囊结石、骨髓红系代偿增生等[16,17,18,19,20,21,22,23]。这些变化表明PNH患者的骨髓衰竭是骨髓造血细胞对补体异常敏感而“原位溶血”所致,也应从AA综合征出局。另外,我们惊奇地发现既往诊断的某些“不典型AA”、“早期AA”、“增生性AA”、“儿童AA”、“低危MDS”、红斑狼疮/风湿性疾病继/并发的“AA”或“MDS”实质上是一类自身体液免疫异常导致的骨髓损伤,通过骨髓单个核细胞Coombs试验及流式细胞仪技术检测到这类患者骨髓粒系、红系、CD34+细胞膜上有自身抗体,其骨髓中与自身抗体产生有关的CD5+B淋巴细胞比例增高、Th2细胞比例增高、II型淋巴因子水平增高、树突细胞(DC)2比例增高,骨髓涂片可见巨噬细胞吞噬血细胞现象或“红系造血岛”(造血细胞膜上自身抗体的Fc段与巨噬细胞膜上的Fc受体结合所致),用大剂量丙种球蛋白阻断巨噬细胞膜上的Fc受体、肾上腺皮质激素溶解B淋巴细胞、环孢菌素抑制Th2细胞并降低II型淋巴因子、环磷酰胺等细胞毒药物杀伤B和T淋巴细胞乃至自体骨髓移植等均可不同程度地改善这些患者的病情、恢复造血。这些患者最早起病可以是纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)、粒细胞减少、血小板减少(骨髓不同血细胞自身抗体逐步过渡到骨髓全血细胞自身抗体),也可并发或继发于红斑狼疮/风湿性疾病/免疫性糖尿病/免疫性甲状腺功能减低或亢进/皮肌炎/重症肌无力/戈林巴利综合征等(单一组织的自身抗体过渡到多种组织的自身抗体)。根据这些患者骨髓损伤直接源于异常效应B细胞产生的针对骨髓未成熟造血细胞的自身抗体,我们命名此类疾病为“免疫相关性(全)血细胞减少症(IRP)”[24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35]。急性造血功能停滞(AHA)以多有诱因(感染、射线、药物/毒物等)且较短时间(6周)内病情自限为特征。先天性骨髓衰竭(包括范克尼贫血、先天角化不良症等)(CBMF)有明确的遗传学异常(包括阳性家族史和异常染色体/基因)。严重营养不良、骨髓低增生性造血系统肿瘤、骨髓纤维化/硬化症/大理石病等有各自的病理特点。除去上述病理机制相对明晰的骨髓衰竭,AA综合征中的“仅存”成为我们进一步研究AA发病机制的主要对象。AA发病机制研究是“逆水行舟”的。追踪不符合MDS、PNH、IRP、AHA、CBMF等上述骨髓衰竭特征的AA患者,发现其有下述特点[36~45]:①全血细胞减少源于骨髓增生低下(无溶血证据、无造血原料缺乏证据、无克隆造血证据、无全血细胞丢失证据);②骨髓增生低下源于造血细胞过渡凋亡(流式细胞仪检测骨髓细胞发现凋亡峰增高,骨髓细胞DNA梯度凝胶电泳示凋亡亢进,骨髓细胞膜凋亡相关受体CD95表达增加);③造血细胞过渡凋亡源于凋亡配体和效应T细胞比例增加、功能亢进(血浆中TNF水平增高,CD8+细胞比例增加,CD8+CD25+T细胞比例增加,CD8+细胞胞浆内产生的TNF增加);④效应T细胞比例增加、功能亢进源于I型淋巴因子(IL-2、INF-γ)水平增高;⑤I型淋巴因子水平增高源于Th1:Th2细胞比例失衡、Th1细胞功能亢进(CD4+细胞比例增高,CD4+INF-γ+细胞:CD4+IL-4+细胞比例增高,CD4+IL-2+细胞比例增高);⑥Th1:Th2细胞比例失衡、Th1细胞功能亢进与T调控细胞相对不足(CD4+TGF-β+细胞和CD4+CD25+FOXP3+细胞均减少)、树突细胞(DC)亚群失调(DC1∶DC2比例增加,激活DC1∶未激活DC1比例增加)和功能亢进(DC膜上共刺激分子CD81、CD86表达增加)有关;⑦此类患者临床上对T细胞抑制剂[抗T淋巴细胞球蛋白(ATG/ALG)和环孢菌素(CSA)]有良好反应(有效率高达80%以上);⑧此类患者治疗前骨髓单个核细胞去除20%淋巴细胞后体外培养长势良好,治疗后恢复期骨髓造血干祖细胞体外培养长势完全正常。综合这些特点不难发现,AA病理机制是T淋巴细胞功能亢进、通过I型淋巴因子和效应T细胞导致造血细胞过渡凋亡而引起的自身免疫性骨髓衰竭。至此,AA终由长达100余年的“综合征”初步完成向“独立疾病体系”的过渡。3保持和保证治疗aa的诊断标准临床诊断AA并非易事。我们课题组多年来坚持以下原则:①仔细分析血象:AA表现为网织红细胞、中性粒细胞和血小板均减少,淋巴细胞相对增多(百分数增高),血细胞形态和功能无明显异常;其它骨髓衰竭症的血象往往不符合这些特点。②全面观察骨髓:AA的骨髓造血功能是普遍低下的,不同部位可有差别,但决不会有超过正常增生度的“代偿”。因此诊断AA必须做多部位(如髂骨和胸骨)骨髓穿刺,以保证对AA患者造血功能判断的客观性。③深做机制检查:AA的造血功能低下是由T淋巴细胞功能亢进介导的,诊断AA必须拿到T细胞功能异常的证据,这不仅有利于减少误诊,更有利于治疗上“有的放矢”。④重视排除诊断:骨髓衰竭症有多种,其间难免特征交叠,如不重视排除检查,常有诊断上“张冠李戴”。2006年美国血液学年会上数名专家提及的“ATG/CSA治疗有效的MDS不如称之为AA”即反映了有人在AA与MDS间排除诊断不够。⑤力戒不当诊断:作为自身免疫性骨髓衰竭症,AA的诊断往往意味着随之而来的有较大副作用和巨大化费的强化免疫抑制及支持治疗。因此,应尽量避免从简、勉强诊断AA或随意曲解AA诊断标准,力争为后续治疗提供可靠的诊断保障。由于坚持了这些原则,我们近十余年来诊治的AA有效率高,多数达长期治愈标准;从这些病例总结的规律和特征更趋符合AA的本质。研究AA的最终目的是治疗。近20年来我们决定AA治疗方案的基本依据是:AA是一种细胞免疫亢进的自身免疫性疾病,应该采用抑制T细胞的免疫治疗;AA是一种保留足够造血干细胞的骨髓功能衰竭性疾病(临床上非干细胞移植手段治愈的重型AA证明之),应该采取促造血和支持对症治疗;AA是一种良性造血组织受自身免疫累及疾病,不必要对良性造血组织“暴力革命”、“改朝换代”,特别是当“暴力”治疗有现代医学无法逾越的副作用(如抑制了自身免疫性疾病,带来了移植物抗宿主病)时,更应尽力避免。我们对AA的治疗原则是:①加强支持对症治疗:此“招”意在为治本治疗发挥作用“保驾护航”、创造机会,故甚重要;常用的对症治疗包括积极预防控制感染、出血,改善贫血症候群;支持治疗包括维护重要脏器(脑、心、肺、肝、肾等)功能。②强化免疫抑制治疗(IIST):标准ATG/ALG方案(3毫克/公斤体重/天至5毫克/公斤体重/天,静脉缓慢点滴,连用5天)加小剂量(3毫克/公斤体重/天)长疗程(数月至数年)CSA,疗程中根据药物正、副作用酌情调整剂量。③序贯促造血治疗:当IIST对AA患者的异常细胞免疫起到一定遏制作用时,可加用造血刺激因子,如雄激素、粒细胞集落刺激因子、粒/巨噬细胞集落刺激因子、促红细胞生成素、血小板生长因子/白细胞介素-11等,虽然AA患者体内固有的这些因子水平并不低于(甚至高过)正常人,但考虑到异常免疫的拮抗作用,必须使造血正调控“余力”足够大。④长疗程维持治疗:要平息损伤AA患者造血功能的细胞免疫“海啸”不能一蹴而就,要使“荒漠化”的骨髓重新变为造血“绿洲”需要时间。无论免疫抑制还是促造血治疗均需要数月乃至数年疗程,甚至造血功能完全恢复了,还要等到细胞免疫真正“风平浪静”才宜停药。巩固期的药物剂量是逐渐减少的,患者多能耐受。坚持上述治疗原则,我们的重型AA有效率达83%,5年生存率达80%,大部分治愈;非重型AA几乎90%以上有效。与欧美同行相比,我们的疗效毫不逊色[46,47,48,49,