夏桂成运用调周法治疗输卵管功能障碍性不孕症经验

夏桂成运用调周法治疗输卵管功能障碍性不孕症经验

夏桂成教授是中国著名的中医妇科科学专家。她从事中医妇科临床、教育和科学研究50多年，建立了自己的理论体系。倡导“调理月经周期法”,自制了系列调周方药。笔者有幸拜师学习,亲聆其教诲、受益匪浅。现将夏老运用“调周法”治疗功能性不孕症的临证思路总结如下:1列克朋克综合征1.1血、阴、水不足,则影响精卵发展中医学认为无排卵、排卵障碍的最主要原因在于肾阴不足,癸水不充,不能滋养精(卵),从而形成排卵障碍。癸水是一种肉眼看不到的水样物质,与肾阴共同涵养精卵,使精卵发育成熟,同时又能涵养子宫内膜,使血海不断充盈,所以说血、阴、水三者有所不足,均将影响精卵的发育。造成血、阴、水三者有所不足有先天、后天的因素。若阴水不足较甚,不能顺应月经周期的演变,无法使精卵发育,则无卵可排;若阴虚较轻,能顺应月经周期演变,亦能使卵泡发育,但质量较差,排卵时出现障碍。另外,也有阴虚阳弱,或由脾虚致阳弱者,若有阳弱,则阴虚更不能复,亦不能助长精卵发育。临床上一般以阴虚所致者为主,正如《石室秘录》所云:“肾水(包括癸水)亏者,子宫燥涸,禾苗无雨露之濡,亦成萎亏。”临床上常可兼夹心肝气郁或郁火、气滞血瘀、痰脂浊湿、脾胃虚弱,其中尤以心肝气郁为多见。1.2肾阴东南角水水平临证中夏老认为必须解决两大难题。一是提高肾阴癸水水平,奠定物质基础,促进卵泡发育成熟,具备成熟卵子;二是促发排卵,达到使卵子能够顺利地从卵巢中排出的目的。1.2.1肾阴“推动阴长”的用量是补阴的基础因素之一补肾养阴可奠定物质基础,促进卵泡发育和尽早成熟。因此,夏老一般情况下选用归芍地黄汤(丸)为主方,在经后初期应用此方,于血中补阴,奠定癸水滋长的基础,有了充足的癸水,就能奠定卵泡发育的基础。但在补阴提高癸水水平时,要采用动态补阴的方法,顺应阴长运动规律,不断地在补阴药中加入少量的、中等的,甚至与补阴药等量的补阳药物。一方面这是提高补阴的效果,顺应癸水滋长提高的需要;另一方面亦为阴长运动中的动态需要而用。因为补肾助阳的药物,不仅有着阳生阴长互相促进的作用,而且亦为动态的变化着想,阳者主动,阴长的活动也有赖于阳,故在阴长过程中必须要加入助阳之品。一般来说,阴长期处于低水平时,用阴药补阴即可,少数人由于体禀有阳虚的一面,所以尽管在经后早期,仍然要加少量温和的助阳药,如菟丝子、覆盆子等。阴长运动到了中期,阴长的水平必须达到中等水平,补阴的同时,必须加入一定量的助阳药,如川断、菟丝子、肉苁蓉,或紫河车,或锁阳、巴戟天,或党参、黄芪等,选3~4味,以不断提高肾阴“癸水”水平,促进卵泡发育成熟,同时亦对子宫内膜有滋养作用,为受孕做好准备。在临床实际中,阴虚、癸水不充者,常常有较多的兼夹因素,以心肝气郁,或气郁化火为多见,这样不仅影响阴长水平的提高,而且亦将影响排卵时的气血活动,所以必须重视在补阴养血的同时,兼用疏肝解郁的方法,或者先予解郁,郁得舒解后,再予滋阴养血,同时要进行心理疏导。兼气滞血瘀者,主要是血瘀的问题,在应用滋阴养血的前提下,佐用行气化瘀的方法。夏老临床上常用归芍地黄汤合七制香附丸。1.2.2不同药物治疗的排汗药物必须通过气血的显著活动,也即活血化瘀的方法,推动卵巢活动,排出卵子,所以促排卵也是治疗排卵功能障碍最为重要的一环。夏老选用的排卵汤,方中所用均是活血化瘀的药物,如当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、泽兰等。据报道:桃仁与红花合用,能明显增加大鼠卵巢—子宫静脉血中前列腺素F2(PGF2)的含量,这是诱发发育成熟的卵泡排出的一个有利因素。在促排卵的治疗中,夏老认为最完备的方法,是以中药补肾为主,奠定卵泡成熟的基础,然后结合西药促排卵,一般可用克罗米芬,或再结合HCG治法,可显著提高受孕率。2黄海功能不全性不孕症2.1肾阳虚—病因病理夏老认为黄体功能不全在病理变化上主要与肾阳虚为主有着密切关系。根据长期的临床观察,发现肾阳虚的演变过程,绝大多先由肾阴亏虚,癸水不足,但程度轻者,仍能行周期性的演变,但毕竟阴有所不足,则精(卵)有所不熟,精不熟,则癸水不能达到高水平,所以排出的精卵亦不尽健全,在排卵期重阴转阳进入黄体期以阳为主时,即可出现阳虚,阴中阳虚,水中火弱,是临床上黄体功能不健全,也是肾阳虚不孕症中最为多见的类型。其次阳与气亦有联系,当阳长至重的时期,气亦开始旺盛,特别是在重阳维持时期,气更占有重要地位。阳气者,不仅有固护胞宫、温养胞宫的作用,而且还能融化一切阴浊,为行经期做好一切准备,保证行经期的顺利排泄。阳气者与脾肾有关,如阳气有所不足者,脾肾必然有所不足,故凡在阳虚,特别是阳气虚的情况下,必然会出现程度不同的脾肾虚弱现象。阳虚在演变过程中常可兼夹心肝郁火、血瘀痰湿等。2.2助孕汤、温肾健脾汤组黄体功能不全性不孕症中绝大部分患者与肾阳偏虚有关。但夏老在长期的临床观察中,亦发现少数与阴虚火旺有关,患者常是婚久不孕,月经先期,量较多,色红,夹血块,并伴有腰酸,胸闷烦躁,口干口苦,失眠乳胀,脉细弦带数,舌偏红,苔薄黄,BBT高温相波动明显,呈犬齿状,有时过高超过37℃。一般予以滋阴清热,佐以清肝宁心等法。方用滋肾生肝饮或滋水清肝饮,适当加入川断、寄生等。在肾阳不足的证型中,以阴虚及阳为常见,因为阴阳均属于肾的范畴。夏老经过多年的临床观察,发现偏阳虚是主要的,因此所制的助孕汤,就是在张景岳毓麟珠的基础上,以归芍地黄汤为基础加入川断、菟丝子、紫河车、鹿角片、五灵脂、炒柴胡等药,经过6个月的治疗观察,统计了202例,黄体功能恢复率为94.55%。近年来还发现气虚及阳,脾肾不足的病例,也占很大比例,肾虚脾弱型黄体不健性不孕症,缘由先天肾(精)不足,后天气血生化欠旺,天癸元水不充,使孕卵发育与子宫内膜分泌不同步,孕卵难以着床。患者常感腰膝酸软,腹胀便溏。对此拟定了温肾健脾汤,又名健脾补肾汤温阳益气,于黄体期服用。药用党参、白术、茯苓、山药、山萸肉、川断、菟丝子、鹿角片、煨木香等。至于诸多兼夹证型,可根据兼夹证型的程度范围而调治,有时甚则急则治标,先从标证论治,以达到不断提高疗效的目的。3姓产前疾病3.1方案一:虚天吾不足中医学认为免疫性不孕既与局部的湿热血瘀有关,又与整体的阴阳气血失调有关。若阴阳气血不足,则机体功能低下,抵抗力减弱。夏老认为,阴虚火旺,或阴虚夹有湿热,或阴虚夹有血瘀,在免疫性不孕中占较大比例,所以阴虚火旺是免疫性不孕中最为主要的因素。阴虚、天癸不足与肝肾密切相关。免疫亢进或过敏类病变,或对毒性或异常物质的分解,肝脏的作用十分重要。肝为刚脏,体阴而用阳,内寄相火,属风脏,最易活动变化,且肝脏有解毒和消散异常物质,转换阴阳的作用。所谓厥阴者,两阴交尽,阴尽阳生,是阴中之阳脏,气火内阳,最易扰乱阴阳的相对性平衡。阴虚火旺者,大多有肝火因素在内,由于火旺,免疫可呈亢进状态,前人曾有“火热烁精”之说,故致冲任不得相资,精卵不得结合,自然不能成孕。亦有气虚及阳,肝脾不足,累及肾阳,阳虚则抵抗邪毒能力不强,或由于素体脾肾不足,感受寒凉或频发感冒,以致抗力更弱,不能促使精卵结合,或精卵结合后,不能固摄受孕。或者由于咽喉热痛,或丹毒疱疹,腮腺炎等病毒入侵伏于血分,影响精卵结合,或深入子宫胞络,精卵结合后,将影响胚胎发育。3.2综合征管理的概念3.2.1质量和免疫抑制作用免疫抑制剂是治疗免疫功能亢进或免疫反应过强者。免疫亢进有三种情况,其一,阴虚火旺,最为重要。火旺者可以促进亢进,但本质上是阴虚的,而抑制主要在于凉血清热。据报道使用凉血清热的药物,如生地、丹皮、白芍、女贞子、旱莲草、天冬等可以抑制免疫功能亢进。所以夏老针对阴虚火旺的特点制成滋阴抑亢汤,其中归芍地黄汤具有滋阴养血的作用,能增强免疫功能,熟地改用生地再合丹皮、泽泻又有抑制免疫亢进的作用。再加入柴胡、钩藤、苎麻根、蒲黄等药,以增强免疫抑制的作用。同时山萸肉、白芍,有时可加入甘草、炙鳖甲等,把滋阴补肾转变为滋阴养肝,符合“酸甘化阴”的要求。其二,湿热所致者。“湿”大多与炎症有关,炎性渗出物,质地黏腻,类似湿浊之物。清利湿热,可以消炎。据报道,黄芩清热解毒,既具有免疫抑制及双向调节作用,又可提高淋巴细胞转换率及增强白细胞的吞噬功能。因此亦可知红藤、败酱草、蛇舌草消炎清利,也具有抑制免疫亢进的作用。其三,血瘀所致者。特别是生殖道的血瘀最为重要。子宫内残留瘀浊者,可促使免疫功能亢进。研究结果表明,丹皮、丹参活血化瘀,具有抗炎作用,能降低毛细血管的通透性,减少炎症渗出,促进吸收,并具有抑制细胞和体液免疫的作用。特别是子宫内膜抗体呈阳性者,更需要使用这类活血化瘀的药物治疗,才能获取佳效。3.2.2助阳健脾药和麻黄助阳药免疫功能低下者需使用免疫促进剂。免疫促进剂的功效与中医药中的扶正方药相一致。对体液免疫起激活作用的中药,主要有益气健脾药和补肾助阳药。夏老将两法合用,制成助阳抑亢汤(已改名助阳补气汤)。因为本方作用并不在于抑亢,而是在于免疫促进,其中以黄芪为主药。药理学研究证明黄芪不仅能促进体液免疫,提高免疫球蛋白的含量,增加血浆凝集素的滴度,且能改善细胞营养