补肾活血中药在卵巢功能障碍中提高卵巢对促性腺激素反应性机制的现状

补肾活血中药在卵巢功能障碍中提高卵巢对促性腺激素反应性机制的现状

1克罗米芬的应用卵巢功能的障碍对女性的生殖功能、形态和心理状态的变化至关重要。近年来，对妊娠和不育的影响显著增加，各种疾病的发病率也显著增加。据统计卵巢功能障碍导致女性内分泌问题约占20%~40%,持续性不排卵有15%~25%,稀发排卵有8%~10%,不恰当排卵、多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)、高泌乳血症为15%~20%,黄素化卵泡不破裂综合征3.5%~29%,40岁前卵巢早衰0.88%~14.61%。20世纪中期以来,临床生殖内分泌学发展迅速,不断获得崭新的认识,在疾病分类学、诊断学和治疗学等诸多方面的研究取得了可喜的研究成果。北京协和医院报道生殖内分泌疾病导致的不孕不育中多囊卵巢综合征占35.7%、高泌乳血症为14.5%、黄体不足13.3%、正常或低促性腺激素(Gn)闭经11.5%、高Gn闭经8.7%、其他无排卵16.3%。此类疾病严重影响着夫妇的心理健康和生活质量,也影响着家庭稳定社会和谐。目前西医对卵巢功能障碍(排卵障碍)的研究虽然取得了明显的进展,但临床主要以激素替代、诱导排卵为主,在某些疾病方面尚缺乏有效的调节手段,公认方法及药物如下:①克罗米芬(clomiphene),恢复排卵率70%~80%,妊娠率30%~40%,治疗病种广泛,已成为诱导排卵的首选药物。克罗米芬(顺式或反式)以抗雌激素作用为主,同时具有弱雌激素作用。他并不直接刺激排卵,而是诱导一系列类似正常排卵周期的激素改变。他使下丘脑释放促性腺激素释放激素(GnRH),刺激垂体增加分泌促卵泡激素(FSH)与促黄体激素(LH),使卵泡生长发育成熟。通过增加分泌雌激素,出现LH高峰,卵泡破裂排卵,形成黄体。克罗米芬能否有效诱导排卵,取决于下丘脑-垂体-卵巢轴的功能是否正常。②促性腺激素(gonadotropin)是最为广泛应用于临床的诱导排卵药物。其应用范围一是在医学辅助生殖技术中;二是在垂体与下丘脑性闭经中诱导排卵。③促性腺激素释放激素(gonadotropicreleaseinghormone,GnRH)可诱导排卵仅适用于下丘脑GnRH分泌不足,而垂体与卵巢能有正常反应的不孕不育患者。下丘脑脉冲式分泌GnRH,垂体随着GnRH的脉冲式的刺激而间断的分泌LH与FSH,进而调控卵巢的周期改变,诱导排卵。④溴隐亭(bromocriptine,CB154)为代表的DA激动剂具有独特良好的临床效果。溴隐亭抑制泌乳素(PRL)分泌的作用有2个方面,一是直接兴奋垂体泌乳素细胞上的DA受体;二是间接兴奋下丘脑的DA受体而增加PIF的释放,从而治疗高泌乳血症抑制的性腺功能,诱导排卵。⑤肾上腺皮质激素,由于雄激素过多、先天性肾上腺皮质增生、雄激素过高的多囊卵巢综合征无排卵患者,来自肾上腺者加用肾上腺皮质激素能有效地诱导排卵;雌激素与/或孕激素,也能诱导排卵,但因诱导排卵率较低,因此很少使用;绒毛膜促性腺激素(HCG),可以模仿LH高峰诱导排卵,也可改善和延长黄体功能而维持早期妊娠等等[4,7-14。从现代医学治疗卵巢功能障碍(排卵障碍性不孕不育)中可以发现,上述方法和药物等方面还存在着疗效的不确定性,而且有明显的副作用。比如,①卵巢过渡刺激综合征(OHSS)在IVF中OHSS发生率为1%~14%,重度为0.5%~2%。卵巢过渡刺激综合征并发症有张力性腹水、肝功能障碍、肾功能障碍、成人呼吸窘迫综合征、血栓栓塞等。②取卵穿刺与腹腔镜的并发症:如取卵穿刺的损伤与出血,麻醉并发症,腹腔镜术中的气胸和纵隔气肿,血栓、大血管损伤等。③自然流产、异位妊娠、先天性畸形、多胎妊娠。④诱导排卵有罹患癌症的潜在危险,目前认为最常见的是乳腺癌、生殖道癌及以来自激素的癌症如黑色素瘤等。中医药具有多系统、多环节、多靶点、多方式调节的整体调控作用,补肾活血中药本身不是激素类药物,但在女性卵巢功能障碍(排卵障碍)的防治方面显示出独特的疗效优势,特别是能提高卵巢对促性腺激素的反应性,进而恢复和改善卵巢功能,并且长期服用无明显毒副作用。中医学中无卵巢功能障碍、排卵障碍性不孕不育的记载,多在月经病、妊娠病和不孕症等论述。中医理论认为:肾主生殖,肾-天癸-冲任-胞宫轴为女性生殖轴,强调了肾与命门和精血化生、氤氲“的候”对孕育的重要性。历代医家多认为肾虚为不孕之本,是原发病因病机的反映,瘀阻是最常见的继发的发病因病机。在卵巢功能障碍(排卵障碍性不孕不育)的中医治疗方面,强调辨证论治,针药并用。重点在调整肾-天癸-冲任-胞宫轴,以补肾为主。若肾阴不足或真阴亏损者,宜滋肾养阴,填精益髓;若肾阳不足、命门火衰者,宜温肾补肾,即“益火之源,以消阴翳”;若肾中阴阳两虚者,宜用阴阳双补。肾为先天之本,五脏六腑之根,各脏之阴取滋于肾阴,各脏之阳,赖于肾阳以温养,“补肾”实则是补五脏六腑之虚损;“活血化瘀”则能诱导发育成熟的卵泡排卵。中医学认为人体与自然环境是和谐统一的,人体是一个有机的统一整体,各脏腑组织器官密切相关,相辅相成,而机体的各项生理功能如神经调节功能、内分泌功能、免疫功能等处于相互统一、相互制约的相对“内稳定”状态,一旦这种“内稳定”状态遭到破环,就可发生卵巢功能障碍、排卵障碍。近年来诸多学者以补肾、补肾活血、补肾养血、补肾益气活血等方法对卵巢、排卵、子宫内膜、着床等方面与卵巢功能障碍(排卵障碍性不孕不育)进行了卓有成效的临床与实验研究。马氏治疗排卵障碍性不孕,以补肾活血为原则,通过单盲对照研究,采用Logistic回归和CART树型分析的统计学方法对排卵和妊娠的疗效进行科学评价,阐述了排卵障碍性不孕和肾虚与血瘀的关系,研究证实肾虚为排卵障碍性不孕内在根本,血瘀是一直贯穿其始终的重要因素。韩氏报道了冲任学说治疗卵巢功能失调性疾病,在辨证论治中补肾填精法常用药物如菟丝子、覆盆子、蛇床子、鹿角霜、巴戟天、紫石英、熟地黄、杜仲等;通调冲任法常选用当归、丹参、益母草、鸡血藤、王不留行、紫河车、牛膝、皂角刺等。杨氏以补肾活血汤(菟丝子、紫河车、当归、川芎、山药、柴胡等)为基本方,并按月经周期的不同时期及症状特点略事加减运用。如经后期(增生期)加山茱萸、熟地黄;真机期(排卵前期及排卵期)加川牛膝、桂枝、红花;经前期(分泌期)加鹿角胶、仙灵脾;月经期去紫河车、山药加川牛膝、炒五灵脂、泽兰、乌药;随证加减。李氏用温肾养血活血的温肾安胎饮辅助胚胎着床,联合体外受精-胚胎移植可以提高胚胎移植失败者的妊娠率,等等。补肾活血中药在临床治疗卵巢功能障碍导致的不孕不育中,已经显示出其独特的疗效。对卵巢功能障碍性疾病,如功能失调性子宫出血、卵巢功能低下(卵巢早衰)、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、高雄激素血症、排卵障碍性不孕不育及辅助生殖技术等疾病影响排卵和妊娠方面,也有确切的疗效。多年的临床实践证实了补肾活血中药在疗效和副作用等方面得到了中国及世界许多病患的认可,它对卵巢功能障碍导致的不孕不育在性激素、排卵、黄体及着床等方面的影响因素及贡献度,越来越受到国内外临床医生的关注。2研究方法单一在既往的中医药研究报道中,补肾活血中药对卵巢功能障碍导致的不孕不育,多以独立疾病与单一研究单位为多,目前尚缺少多中心的综合性、系统性大样本研究报道。文献研究的质量评价没有统一标准,在补肾活血中药的临床研究和实验研究方面,如何随机化、安慰剂的使用、疗效评价的客观化、随访时间和时限、如何排除影响因素造成的偏移、定性与定量的关系等,仍然各抒己见。3与卵巢功能障碍有关的疾病随着对补肾活血中药多中心和大样本的深入研究,结合现代科学技术和方法,在继承和发扬辨证施治原则,进一步科学、客观地阐明补肾活血中药对卵巢功能障碍导致的不孕不育的作用机制。在西医生殖内分泌和中医学“肾主生殖”方面,阐明卵巢功能障碍与功能失调性子宫出血、卵巢功能低下(卵巢早衰)、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、高雄激素血症、排卵障碍性不孕不育及辅助生殖技术等疾病影响排卵和妊娠方面的关系。科学评价卵巢功能障碍导致的不孕不育排出优势卵泡、提高子宫