壶腹周围癌患者粪肌力蛋白酶1检测的临床意义

壶腹周围癌患者粪肌力蛋白酶1检测的临床意义

壶腹部周围癌是指直径为2cm的肿瘤，包括胰头癌、壶腹部癌（胆胆管末端癌、壶腹部癌和十二指肠癌）。由于其临床表现相似，因此被统称为虎腹周围癌。90%壶腹周围癌患者诊断时存在体重下降。目前认为胰腺外分泌功能障碍可能是引起壶腹周围癌患者体重下降的重要原因。胰头癌胰腺外分泌功能检测的报道较多,Cavestro等采用粪弹力蛋白酶1比较了26例临床表现、影响学及组织学检查确诊的胰头癌患者及165例健康人的胰腺外分泌功能,胰头癌患者粪弹力蛋白酶1(276.2±234.4)μg/g,健康对照组为(504.5±145.3)μg/g,胰头癌组粪弹力蛋白酶1水平明显低于健康对照组,(P<0.0001),认为胰头癌患者存在显著的胰腺外分泌功能障碍。方裕强等采用酶联免疫吸附试验(ELISA)对经手术病理、内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)、B超及CT结合临床确定诊断的21例胰腺癌病例进行粪弹力蛋白酶1检测,胰腺癌组粪弹力蛋白酶1(307.4±226.8)μg/g,认为胰腺癌患者存在严重的胰腺外分泌功能障碍,目前尚未见壶腹部癌胰腺外分泌功能检测的报道。本研究采用ELISA法测定壶腹周围癌连续病例的粪弹力蛋白酶1,并对胰头癌组及壶腹部癌组粪弹力蛋白酶1水平进行比较。1对象和方法1.1粪肌力蛋白酶检测2005年1月至2006年3月首都医科大学附属北京友谊医院、北京消化疾病中心门诊及住院连续病例,根据临床表现、CT、磁共振(MRI)及磁共振胰胆管成像(MRCP)、活检标本组织学检查或细胞刷检标本细胞学检查确定诊断的壶腹周围癌患者34例及非胰性胃肠疾病患者20例进行粪弹力蛋白酶1检测。壶腹周围癌34例,其中男21例,女13例;年龄42～85岁,平均(65.32±11.19)岁;临床表现黄疸29例(85.3%)、腹痛10例(29.4%)、消瘦18例(52.9%)、腹泻腹胀23例(67.6%)、发热6例(17.6%);包括胰头癌21例(61.8%)、壶腹部癌13例(38.2%)。非胰性胃肠疾病患者20例,其中男11例,女9例;年龄25～73岁,平均(52.62±13.14)岁。包括胃息肉2例,结肠息肉2例,十二指肠球部溃疡4例,慢性胃炎7例,溃疡性结肠炎1例,反流性食管炎4例。1.2粪肌力蛋白酶标本的收集和测定采用双抗体夹心ELISA法。患者留取粪便标本至少100mg,如使用抗胆碱能药物或生长抑素类似物等可能影响胰腺外分泌的药物,应停药5d后留取标本,标本收集后于-20℃冻存。粪弹力蛋白酶1检测试剂盒由德国ScheBoTech公司HansScheefers博士惠赠。ELISA测定按试剂盒说明书进行。于405nm及492nm测量光密度值,以Blank孔空白调定,标准曲线经线性回归,曲线拟合,得出最佳指数回归方程,据此求出各标本相应的弹力蛋白酶1含量(μg/g)。根据试剂盒提供的临界值判定胰腺外分泌功能障碍粪弹力蛋白酶1<200μg/g。1.3数据统计分析计量资料以均数±标准差表示,计数资料以率表示,两样本均数比较根据数据类型分别采用两样本t检验,多样本均数比较采用单因素方差分析,样本均数之间两两比较采用LSD-t检验,以P<0.05为差异有统计学意义,数据整理统计使用SPSS11.5统计软件。2结果2.1胰腺外分泌功能测定壶腹周围癌患者中29例粪弹力蛋白酶1<200μg/g,即存在胰腺外分泌功能障碍者29例(占85.3%);5例粪弹力蛋白酶1>200μg/g,即胰腺外分泌功能正常。壶腹周围癌患者粪弹力蛋白酶1平均(114.85±105.19)μg/g,与非胰性胃肠疾病组(513.28±101.51)μg/g比较,差异有统计学意义,P<0.001。2.2g/g区21例胰头癌患者18例粪弹力蛋白酶1<200μg/g,粪弹力蛋白酶1平均(118.81±111.05)μg/g;13例壶腹部癌患者11例粪弹力蛋白酶1<200μg/g,粪弹力蛋白酶1平均(108.46±99.04)μg/g,胰头癌组及壶腹部癌组弹力蛋白酶1水平均显著低于非胰性胃肠疾病组[(513.28±101.51)μg/g,P<0.001],胰头癌组及壶腹部癌组间粪弹力蛋白酶1差异无统计学意义(P>0.05)。3粪肌力蛋白酶检测胰腺外分泌功能试验按其方法分为直接和间接试验两类。直接试验是利用胃肠激素直接刺激胰腺,测定胰液和胰酶的分泌量;间接试验则是应用试验餐刺激胃肠分泌胃肠激素,进而测定胰腺外分泌功能,或者测定胰酶消化某种物质生成的产物,以估计胰腺分泌胰酶的能力。直接试验虽然目前仍被认为是胰腺外分泌功能检测的金标准,但为有创检查,价格昂贵,费时,一直未能在临床推广,仅在少数医疗中心开展。粪弹力蛋白酶1属胰腺内切蛋白酶,是一个甾醇结合蛋白。研究显示此酶不受肠道排泄过程影响,在肠道中具有良好的稳定性,粪便中的浓度是胰液中浓度的5～6倍,可充分反映胰腺的外分泌功能,粪弹力蛋白酶1的特异性和敏感性均较好。且不受非胰腺疾病和酶替代疗法的影响,人粪弹力蛋白酶1和动物来源的弹力蛋白酶无交叉反应,所以不受胰酶替代疗法的影响,正常人粪弹力蛋白酶1活性为136～4440μg/g,平均(1083±193)μg/g。粪弹力蛋白酶1诊断胰腺外分泌功能障碍的价值已被许多与金标准直接试验比较的诊断性试验研究证实。Stein等采用ELISA方法检测粪弹力蛋白酶1,与金标准促泌素试验对照,评价其对胰腺外分泌功能的诊断价值,范围136～4440μg/g,95%可信区间175～1500μg/g,粪弹力蛋白酶1检测的组内CVs3.3%～6.3%,组间CVs4.1%～10.2%,健康对照组粪弹力蛋白酶1与淀粉酶、脂肪酶、糜蛋白酶分泌的相关系数分别为0.83、0.82和0.84,与胰腺外分泌功能障碍组的相关系数分别为0.86、0.91和0.91,粪弹力蛋白酶1临界值为200μg/g。Loser等的研究中,79例临床疑诊慢性胰腺炎患者,经影像学(超声、腹部CT,ERCP)及直接胰腺功能测定(促胰液素-雨蛙肤试验)证实其中44例为慢性胰腺炎,另35例为非胰性胃肠疾病。结果显示,慢性胰腺炎患者粪弹力蛋白酶1明显降低,健康人平均(601.9±38.2)μg/g,非胰性胃肠疾病患者(545.9±61.8)μg/g,轻度胰腺功能不全(208.3±88.2)μg/g(P<0.01),中、重度患者分别为(28.0±8.2)μg/g,(12.5±5.6)μg/g,与粪糜蛋白酶比较,轻度胰腺功能不全(P<0.01),中、重度(P<0.001),粪弹力蛋白酶以200μg/g为界限时对胰腺功能不全诊断的敏感性、特异性均为93%(对中、重度胰腺功能不全诊断的敏感性为100%,对轻度胰腺功能不全诊断的敏感性为63%);十二指肠液及粪中弹力蛋白酶的量与胰液中胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、胰液体积、重碳酸盐分泌量均有显著相关性,因此认为粪弹力蛋白酶1测定是最敏感、最特异,无需插管的间接胰腺功能试验方法,且是一种快速易行的方法。Joe等以粪弹力蛋白酶1为指标评价手术前后胰腺外分泌功能的变化。国内外许多学者分别采用不同的检测方法证明胰腺癌患者大多存在严重的胰腺外分泌功能障碍。Raimondo等采用内镜促泌素试验评价117名健康对照,72例慢性胰腺炎患者,116例胰腺癌患者的胰腺外分泌功能,结果表明胰腺癌组显著低于健康对照组(P<0.0001);但目前未见有关壶腹部癌胰腺外分泌功能检测的报道。国外学者通过动物实验,证实了胰管高压导致胰腺外分泌功能障碍的假说,并对其具体发病机制进行了进一步的研究。国内学者根据长期的临床实践提出,应重视胰管高压,认为无论是肿瘤、炎性狭窄还是结石,一旦造成胰管梗阻或部分梗阻,其病理生理改变是十分相似的,首先是胰液淤积、胰管扩张和胰管腔内压力增高,随着病变进展,持续胰内压升高可造成胰腺腺体纤维化、萎缩,随着腺体的萎缩,胰腺血供受阻,胰岛细胞血供不足,出现内分泌功能障碍;由于胰管梗阻胰液不能进入肠道,肠道内缺乏胰酶将影响食物尤其是脂肪的消化吸收,食欲减退,腹胀,大便次数增多,脂肪泻,体重下降,出现典型外分泌功能障碍表现,胰腺外分泌功能障碍是壶腹周围癌营养不良的重要原因。Dewys等调查了3047例肿瘤患者,发现无论何种肿瘤,营养不良组中位存活时间较短,认为营养不良是决定肿瘤预后的独立指标,胰腺外分泌功能障碍可使壶腹周围癌患者生存质量降低、存活期缩短。Bruno等将已置入胆管支架减黄后无法手术切除的壶腹周围癌患者随机分为两组,试验组给予胰酶制剂,对照组给予安慰剂,试验组体重增加1.2%(0.7kg),而对照组体重下降3.7%(2.2kg),认为口服胰酶制剂可使无法手术切除的胰管扩张的壶腹周围癌患者体重增加。本研究中,34例壶腹周围癌患者中,粪弹力蛋白酶1<200μg/g者29例(29/34,85.3%),其平均值显著低于非胰性胃肠疾病患者,表明壶腹周围癌患者普遍存在胰腺外分泌功能障碍。在21例胰头癌中,粪弹力蛋白酶1平均(118.81±111.05)μg/g,粪弹力蛋白酶1<200μg/g者18例(85.7%);13例壶腹部癌中,粪弹力蛋白酶1<200μg/g者11例(84.6%),两组粪弹力蛋白酶1平均值均低于非胰性胃肠疾病患者,但壶腹部癌和胰头癌组间差异无统计学意义,表明壶腹部癌和胰头癌一样存在胰腺外分泌功能障碍。