医学心理学危机干预与心理咨询

医学心理学（Medicalpsychology）1邱琳琳Email：qll.-119@163.com安徽医科大学医学心理学系医学心理学（Medicalpsychology）2心理干预心理咨询主要内容概述危机干预步骤自杀干预危机干预概述Kairoscrisis

危机就是指个体面临突然或重大生活逆遇（如亲人死亡、婚姻破裂或天灾人祸等）时，产生的伴随着强烈痛苦体验的应激反应状态危机干预(Crisisintervention)：是对处于困境或遭受挫折的人予以关怀和支持的短程心理治疗，以解决问题为目的，不涉及人格的矫正，通过短期的关怀和支持，使干预对象恢复心理平衡，重新适应生活避免自伤或伤及他人恢复心理平衡与动力危机不恰当的应付恰当的应付危险和威胁机遇和挑战创伤成长危机引起的可能障碍适应障碍急性应激障碍创伤后应激张障碍7创伤后应激障碍

（posttraumaticstressdisorder,PTSD）灾难性事件后出现：持续的、恐惧性的思维往往涉及死亡及死亡威胁、伤害或致残威胁、如战争、暴力、强奸、绑架、地震、飓风、洪水等核心症状是反复重现创伤事件的体验（“闪回”）；回避与创伤事件有关的刺激，对一般性事件麻木；反复做噩梦；反复发生触景生情的精神痛苦，伴有强烈的恐惧感，警觉性增高精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已3个月910干预对象重大自然灾害或事故居丧反应躯体疾病婚恋工作问题学生群体概述干预对象初级受害者-经历人次级受害者—目击人三级受害者—非直接影响的个体概述——危机理论James和Gilliland提出：发展性危机情境性危机存在性危机环境性危机危机是一种正常的生活经历，并非疾病或病理过程。情绪危机表明个体在努力抗争，力求保持内心的安宁及自身与环境间的平衡危机的严重程度并不一定与事件的强度成正比，而主要取决于个体对事件的认知评价

个体的现状可能与其过去的心理冲突有某种联系情绪危机有自限性，急性期通常在6周左右，但结局可为适应良好，也可能是适应不良危机的成功解决有三重意义，个体可从中得到对现状的把握，对过去冲突的重新认识，以及学到对未来可能的危机有更好的应付策略与手段危机理论危机历程第一阶段（立即反应/冲击期）当事者表现麻木、否认或不相信第二阶段（完全反应/危机期）感到激动、焦虑、痛苦和愤怒，也可有罪恶感、退缩或抑郁第三阶段（适应期）应对技巧掌握，逐渐适应生活第四阶段（后危机期）

成熟/人格改变”母亲”“教师”“治疗师”“牧师”危机干预步骤1评估2确定干预计划3治疗干预4危机的解决和随访危机干预目标最低目标：心理上帮助患者度过危机，功能恢复到危机前水平最高目标：提高患者平衡能力，使其高于危机前的状态——Aguilera和Messick可以控制对创伤事件的反应感觉到该创伤事件是可以接受的可以控制自己的思维自尊的恢复（感觉自己有价值）人际关系的修复发现了该事件对生活的意义能够完整地叙述整个过程，并伴随适当的情绪概述——危机治愈的标准评估（倾听安抚）自杀危险性：

自杀、他杀、自伤和冲动攻击行为临床表现：情绪、认知、行为、躯体症状其他因素

家庭、职业、社会、经济、文化、宗教“你是否感觉那样痛苦、绝望，以至于想结束自己的生命？”程度无损害1轻微损害23轻度损害45中等损害67显著损害

89严重损害10情感情感状态稳定，对日常活动情感表达适当。

对环境的情感反应适切，对环境的变化只有短暂的负性情感流露，不强烈，求助者完全能够控制情绪。对环境的情感反应适切，但对环境变化有较长时间的负性情感流露，求助者能够意识到需要自我控制情绪。

情感反应与环境有脱节，常表现出负性情感，对环境变化有较强烈地情感波动。情感状态虽然稳定，但需要努力才能控制情绪。

负性情感体验明显超出环境的影响。情感与环境明显不协调。心境波动明显。求助者意识到负性情绪，但不能控制。完全失控或极度悲伤。程度无损害1轻微损害23轻度损害45中等损害67显著损害

89严重损害10认知注意力集中，解决问题和做决定能力正常。求助者对危机事件的认识和感知与实际情况相符。

思维集中在危机事件上，但思想能受意志控制。解决问题和做决定能力轻微受损，对危机事件的认识和感知基本与现实相符。

注意力偶尔不集中，感到较难控制对危机事件的思考。解决问题和做决定的能力降低。对危机事件的认识和感知与现实情况在某些方面有偏差。

注意力时常不能集中，较多考虑危机事件而难以自拔。解决问题和做决定能力因为强迫性思维，自我怀疑而受到影响。对危机事件的认识和感知与现实情况可以有明显的不同。

沉湎于对危机事件的思虑，因为强迫性思维、自我怀疑和犹豫而明显影响求助者解决问题和做决定的能力，对危机事件的认识和感知与现实有实质性的差异。除了危机事件外，不能集中精力。因为受强迫、自我怀疑和犹豫的影响丧失了解决问题和做决定的能力。对危机事件的认识和感知与现实情况有明显差异从而影响了其正常的生活。程度无损害1轻微损害23轻度损害45中等损害67显著损害

89严重损害10行为对危机事件应对行为恰当，能保持必要的日常功能。

偶尔有不恰当地应对行为，能保持必要的日常功能，但需努力。

偶尔出现不恰当的应对行为，有时有日常功能的减退，表现为效率降低。有不恰当的应对行为且做事没有效率。需化很大精力才能维持日常功能。求助者的应对行为明显超出危机事件的反应，日常功能表现明显受到影响。

行为异常难以预料，并且对自己或他人有伤害的危险。

确定干预计划：目标：帮助病人恢复到危机前的心理平衡水平具体、实用的计划（了解危机造成损害的程度，肯定病人的长处，优点，确定他所用的有效应对技巧,家庭成员或社会支持系统）治疗性干预：

1情感的渲泻（保证求助者安全，给与支持）

2变通应对方式：

认知的扩展与纠正：很多症状是人类正常的反应学习问题解决和应付策略

4建立新的社会交往关系和环境小颖焦急地在麦当劳门口等大雄。他们约好5点钟准时见面，但是5点30分却还不见他的人影，又过了5分钟，小颖觉得过了好久，心里开始纳闷是不是大雄忘了，打电话问，家里人说他4点多就出门了。都已经到5点40分了，小颖在麦当劳门口内外已经绕了好几圈仍不见他的踪影，不禁开始担心：“会不会骑车出事了呢？怎么会这样？”小颖焦急地像热锅上的蚂蚁，坐立不安，担心死了。这时大雄满脸笑容出现了。他兴高采烈地说：“对不起，让你等那么久，我碰到中学同学，跟他们聊了一会儿，他们混得都不错，我们还约好有时间一起去……”小颖面无表情地站着，也不说话。大雄又说：“走吧，我们不是还要赶下一场电影吗？”“我不想去了”小颖转身走了。若你是小颖，看到大雄满脸笑容出现时，你会说？A我刚才真是又担心又着急，怕你出事，没事就好B你太过分了，不顾及我的感受，难道我们的约会对你来说无所谓吗C气死人了，让我等你那么久，你讲不讲信用呢？分手吧D我刚才真是又担心又着急，怕你出事，怎么会迟到这么久呢小颖的“我不想去了”隐含了什么意思？她的真实意思是不想去了吗？A她不想去，可能另有打算，她莫名其妙的生气了B真的不想去了，刚才的着急、担心使她没有心情再去看电影了

C她不想去，女孩子就爱撒娇、善变D她其实想去，但她感觉到很气愤、失落，觉得男朋友不够重视她如果你是大雄，听到“不想去了”，你会怎么回答？A不想看电影哦，那我们去麦当劳吃炸鸡、喝可乐好啦B不看就不看。干嘛微点小事生气，我跟同学聊聊天也不行吗？C为什么不看，不是说好要去看电影吗，怎么又变卦了？哎，唯小人与女子难养也D对不起啦，让你等那么久，我知道等人真的很难受，你一定担心死了若都选择“D”，说明你善解人意，既能识别情绪，又能清楚合理地自我表达；

A与D接近，但“没事就好”不能给大雄以警告；

B与C是强烈的表达，容易发生误会危机的解决和随访

4—8周

避免依赖性

避免引发被抛弃感

灾后心理干预

建立关系（可借助玩具）根据反应来询问、评估，澄清问题接触并了解其在灾中的经历（画、表演）了解他们的内心深处（传统观念：坚强才能报答天堂中的父母；忘掉？如何看待死亡与心灵）帮助渲泻情绪（空椅子技术）给死亡亲人送上礼物（画、纸鹤、风筝）长期性的支持团体居丧反应干预

鼓励表达与回忆倾听（不加评价）帮助其发现、接受和表达悲哀过程中的各种复杂情感帮助其面对、认识、接受注意家庭成员间的相互影响，以及文化和传统习俗—生命就像一间学校，在这里我们有一个机会去学习很多事情像是与别人好好相处或是了解我们自己的感觉学习对自己还有别人都要诚实，学习给予爱也学习接受爱—当我们通过了所有的考试（像在学校一样）—我们就可以毕业—也就是说我们可以回去我们真正的家：回到上帝身边—伊利莎白．库伯乐．罗斯自杀干预明星政府官员公司职员在校学生

suicide2011-07-2040PhillipsMR，LiXY，ZhangYP.SuicideratesinChina1995-1999.Lancet，2002，359:835-840.中国最重要的死因排序1全世界，60～70万人/年,2750人/天,1人/0.5分钟自杀,全球自杀率在近45年上升了60%(世界卫生组织，2004年)2美国,7万/年,192人/天;德国,1.2万人/年,32人/天自杀3我国,30万人/年,822人/天，1人/1.7分钟自杀死亡,200万人/年自杀未遂4我国,自杀是全人口第五位死因;15～34岁人群,自杀是首位死因,26/10万人(1995～1999年)自杀定义1《大不列颠百科全书》简单地将自杀定义为“有意或者故意伤害自己生命的行为”，这个定义强调个体致死的动机2世界卫生组织（2004）定义为，自杀是自发完成的、故意的行动后果，行为者本人完全了解或期望这一行动的致死性后果自杀定义1自杀意念(suicideidea)，有寻死的愿望，但没有采取任何实际行动2自杀未遂(attemptedsuicide)，采取了有意毁灭自我的行动，但并未导致死亡3自杀死亡(committedsuicide)，采取有意毁灭自我的行为，并导致死亡4类自杀(parasuicide)、蓄意自伤(deliberateself-harm)或自杀姿态(suicidegesture):死亡愿望不很强烈，只是想伤害自己1心情忧郁或抑郁2严重的负性生活事件3长期的生活、工作或心理压力4具有自杀未遂史5具有自杀家族史6求助者7精神障碍患者自杀高危因素自杀动机1摆脱痛苦，逃避现实2.呼救3.攻击性Patterson,WM,etal.Psychosomatics1983S

性别（sex,男）A

年龄（age,大于20岁或大于45岁）D

抑郁情绪(depressedmood)P

曾自杀未遂(previoussuicideattempt)E

酒精滥用(ethanolabuse)R

丧失理性思维（rationalthankingloss）S

缺乏社会支持(socialsupportlacking)O

有周密的自杀计划(organizedplanforsuicide)N

无配偶或没有亲属同住(nospouseornotlivingwitharelation)S

有疾病,身体健康状况差(sickness,poorphysicalhealth)SADPERSONS自杀风险评估量表（每一项1分;急诊评定原则:3~4分,密切观察:5~6分,强烈建议住院:7~10分,立即住院）张国荣自杀前的危险性评估SADPERSONS评估张国荣的评估结果性别（男性）√年龄（20岁以上的年轻人，或45岁以上的人）√抑郁心境√既往有自杀企图√酒精滥用？理性思维丧失（如精神障碍）√社会支持缺乏√有自杀的计划√无家人共同生活√虚弱或有严重的躯体疾病？总分≥8分1安全2支持3针对性干预

自杀干预基本原则首要任务避免受到伤害，评估是否需要住院严重精神障碍社会心理应激其他联系家属，安全优于先隐私权1支持、倾听2危机评估3接纳4直接讨论自杀问题5警惕危机再现6给予强有力的支持力量7利用资源8采取具体行动9及时与专家商讨和咨询10不排斥或试图否认任何自杀念头的“合理性”11及时采取有效地劝告方式

自杀干预程序(CJFredefick,1973)1你有权利自杀2自杀是每个人一生中都曾经出现过的想法3自杀是一个人遇到困难还没有找到解决办法时的一种想法4你遇到了什么困难让你痛苦得想到要自杀，这些困难具体是什么

常用交流方式：参考

《精神创伤之后的生活》[美]田成华等翻译，中国轻工业出版社《危机干预与创伤治疗方案》[美]

梁军等译，中国轻工业出版社第二节临床心理咨询概述心理咨询（PsychologicalCounseling）

咨询，是通过人际关系而达到的一种帮助过程、教育过程和增长过程心理咨询，国外称之为“咨询心理学(counselingpsychology)”，①主要着重于正常人，②对人的一生提供有效的帮助，③强调个人的力量与价值，④强调认知因素,尤其是理性选择和决定中的作用，⑤研究个人在制订目标、计划及扮演社会角色方面的个性差异，⑥充分考虑情景、环境因素，强调人对环境资源的利用，以及必要时改变环境医学心理咨询主要对象是病人或寻求医学帮助和指导的人们。着重处理的是医学领域内的心理学问题，也运用心理治疗或医学治疗（如药物），帮助病人恢复身心健康，是通过医学会谈和讨论（必要时进行心理测验），查明病人心理障碍的性质和可能的原因，给予劝告、建议、教育、支持和各种形式帮助的过程，包括运用简短的心理治疗和医药治疗（即综合干预）?我国最新通过的《精神卫生法》心理治疗（Psychotherapy）与其他领域区分心理治疗与心理咨询的异同相同点：理论方法治疗过程非本质差异相异点工作对象工作者工作任务工作方式医学心理咨询意义

⑴许多人的患病感觉或不舒服的症状由心理社会因素引起，理解和消除这些病感或症状，单靠生物医学方法不行，必须通过医学心理咨询澄清病感的性质，采取适当的心理社会调整措施⑵患各种躯体疾病的人，往往有各种心理反应。这类心理反应如不消除，不但增加了临床复杂性，不利于诊断和治疗，而且还可能促使病情恶化或导致意外危险⑶医学心理咨询对心理生理疾病也有积极作用⑷医学心理咨询加强了普通医学、心理学、社会学、精神病学之间的学科联系，有利于各学科在医疗、科研工作中互相渗透、互相补充，既促进医学研究的发展，也有利于行为科学本身的发展心理咨询（PsychologicalCounseling）方式

门诊咨询院内咨询或会诊信件咨询及专栏咨询电话咨询访问咨询以及网上咨询咨询问题（上海心理健康热线资料分析）恋爱问题（18.1%）情绪问题（15.8%）精神疾患（11.3%）人际关系问题（8.1%）——人际关系问题随年龄增长而减少，如：在小于15岁的人群中，占11.4%；在16～25岁的人群中占11.7%；在26～35岁的人群中占7.5%；36～45岁的为3.9%、46～55岁的为2.9%，大于55岁的则不到1%健康问题——随着年龄的增长，咨询此项内容的人群增多，在56岁以上的人群中，有12%以上的人咨询此项，在咨询问题中占第4位特殊问题——自杀企图或有情绪危机的来电者中，离异及鳏寡居较已婚者高2倍，较未婚人群高2.75倍心理咨询（PsychologicalCounseling）咨询人员资格（了解）

中国心理卫生协会有关心理治疗与心理咨询工作者注册资格的规定：⑴具有中国心理卫生协会或中国心理学会会员资格，并向两会提交申请；⑵具有心理学或医学高等学历(学士、硕士、博士学位)或通过两会有关附加考试；⑶严格遵守两会所制定的有关心理治疗与心理咨询工作者道德准则；⑷心理健康，并且符合下列⑸～⑻条件者；⑸必须具有至少两年，每周不少于4小时的心理治疗与咨询临床实践经验；⑹必须获得两会认可的培训机构或培训项目的心理治疗与咨询培训证书⑺至少完整地作过5