-产前筛查与产前诊断+-王谢桐

产前筛查与产前诊断山东省立医院妇产科山东省妇幼保健院王

谢

桐产前诊断，是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断，包括相应筛查产前诊断技术项目包括遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等产前诊断是帮助需要进行产前诊断的夫妇生育一个健康婴儿的重要医疗过程。产前诊断适应症的选择原则，一是有高风险而危害较大的遗传病；二是目前已有对该病进行产前诊断的手段。卫生部2003年5月1日起产前诊断技术管理办法产前血清学筛查已有近40年的历史(Merkatz,1984)，作为一种筛查方法，其力求在合理的阳性率下不断提高检出率，降低有创产前诊断率，减少漏诊情况的发生从最初的单个指标到多个指标，从中孕到早孕再到早中孕联合筛查，形成了多种筛查方案，使胎儿非整倍体达到较高的产前检出率产前筛查产前筛查定义：通过对特定或普通人群开展一些简单、经济、无创伤的检查，识别出罹患某一特定疾病的高危人群，再对这些高危人群进行后续的诊断性检查和治疗。产前筛查技术项目包括用孕妇血清特异性标志物进行筛查、胎儿体表及重要脏器的超声筛查及其相关的产前咨询。通过孕妇血清学筛查可以筛查出21三体、

18三体、

13三体和神经管畸形儿，由于主要筛查21三体(唐氏综合征)，又称唐氏综合征筛查。In

1

9

2

9

,

the

Ministry

of

Health

in

the

UK

issued

a

Memorandum

on

AntenatalClinics

recommending

that

women

should

first

be

seen

at

16

weeks,

then

at

24

and

28

weeks,

fortnightly

thereafter

until

36

weeks

and

then

weekly

untildeliveryNicolaides

KH.

A

model

for

a

new

pyramid

of

prenatal

care

based

on

the

11

to

13

weeks"

assessment.

Prenat

Diagn.

2011Jan;31(1):3-6..广义的产前筛查6产前血清学筛查的主要作用检出胎儿染色体病染色体病的临床特点：通常表现为多发畸形，生长、智力、生殖器官发育迟缓，异 常皮纹等;多数散发。畸变的染色体来自于双亲生殖细胞;双亲之一为*

部分结构异常患者的染色体由双亲遗传而来的。平衡结构重排携带者;染色体病的临床诊断：*

采用侵入性的产前诊断技术获得胎儿细胞，再通过分子细胞遗传学或者细胞培养染色体核型分析，后者是金标准染色体病(chromosome

disease)核型疾病发生率21-三体唐氏综合征1

：75018-三体爱德华氏综合征1

：350013-三体帕陶氏综合征1

：500047

，XXY克氏综合征1

：100045,X特纳氏综合征1

：7500非整倍体异常总发生率1

：700染色体结构异常总发生率1

：400主要染色体病的群体发生率年龄、孕周与非整倍体10流产胚胎的50%死产婴儿的0.8%新生儿死亡的0.6%新生儿活婴的0.5%-1%占一般人群的的0.5‰一般人群中平衡易位占0.19%非平衡易位占0.05%染色体异常发生率孕妇外周血清学筛查目标三体综合征：21、18、13三体神经管缺陷腹壁裂筛查方法和指标妊娠相关血浆蛋白A(pregnancy-associated

plasmaprotein

A,PAPP-A)：由胎盘生成。

21-和18-三体胎儿的母体血清PAPP-A水平低于正常，分别为0.51和0.08MoM。妊娠相关血浆蛋白-A正常孕早期母血清PAPPA与孕周的关系PAPPA早期妊娠(8周前)由卵黄囊产生，而后由胎儿肝脏生成，妊娠28~32周时达高峰，而后降低。从妊娠早、中期逐渐增加，32~34周达到高峰。正常胎儿血清浓度的倍数(multiple

of

the

unaffectedpopulation

median,MoM)可作为诊断唐氏综合征的指标。正常人群AFP倍数为1.0

MoM。开放性神经管缺陷胎儿母体血清AFP高于2.0MoM。唐氏综合征母体AFP低于1.0

MoM，多位于0.47~0.86

MoM之间。甲胎蛋白(AFP)uE3由胎盘合成后，以游离形式进入母体循环，在肝脏内形成雌三醇硫酸盐和葡萄糖醛酸盐而代谢。母体血清uE3浓度随孕周的增长而增加唐氏胎儿的母体血清uE3降低25%以上。未结合雌三醇(uE3)hCG由α和β二聚体糖蛋白组成，其中β亚单位具有激素特异性。hCG由合体滋养细胞生成，受精后10天开始分泌，10周达到高峰，以后下降，20周后处于低水平直到足月妊娠。母体血清hCG主要以完整形式存在，游离β-hCG仅占总

hCG的1%~8%。唐氏综合征时母体血清hCG升高，约为2.11

MoM。β

-hCG孕早期母血清游离βHCG与孕周的关系游离βHCG*

NT筛查21三体的灵敏度约为80%，FPR

5%鼻骨缺如或发育不全

静脉导管a波消失或反向上颌骨长度额上颌角增大简易估算孕周=CRL+6.5NT增厚*

不同CRL胎儿NT正常值范围不同(mm)早孕期筛查非整倍体CRL4584中位数

1.21.995th百分位数2.12.7颈项半透明层厚度Nuchal

Translucency

(

NT)发病率与孕妇年龄的关系高龄孕妇发生染色体非整倍体疾病几率剧增，其中21-三体风险更高35岁:T21:

1/385非整倍体：1/13045岁:T21:

1/20非整倍体：1/1330岁:

T21:1/952J

Am

Med

Assoc.

1983;249:2034孕龄母亲血清AFP

、

uE3随孕龄增加而增高hCG随孕龄增加而降低孕妇体重母血清AFP、uE3、hCG随体重增加而下降I型糖尿病患者，血清AFG平均降低20%吸烟者，hCG降低20~30%影响筛查指标的因素hCG异常死胎、滋养细胞肿瘤、早产、低体重和妊高征AFP升高低胎龄和多胎妊娠开发性神经管缺陷、腹裂、先天性多囊肾、泌尿道和消化道闭锁、 畸胎瘤、水囊状淋巴管瘤、羊膜带综合征、胎盘异常、死胎、流 产、早产、低体重或妊高征等高危妊娠卵黄囊/内胚窦/性细胞肿瘤影响筛查指标的因素文献例数孕周超声标记物T21

检出率(%)假阳性率(%)Bindra，20021503011-14NT91.55Spencer，20031239910+-13+6NT925Wald，2003470510-14NT856Ciccro，200350011-14NT+NB97.15Kagan

，20091980011-14NT+NB912.5Borrell

，2005308710-14NT+DV925Maiz，20091980011-13NT+DV963Falcon

，200630911-14NT+TR955Kagan，20091980011-14NT+TR963Ghaffari，2012464711-14NT+TR+DV+NB1003.44增加超声标记物可以提高检出率，降低假阳性率检出率[DR]

%孕早期筛查(10~14周)64-70*NT检查(B超检测胎儿颈项半透明层厚度)

NT检查+血清(PAPP-A,free

β

hCG)82-87

*孕中期筛查(15

~20周)两联血清

(AFP,hCG)67*69

*三联血清(AFP,hCG,uE3)四联血清(AFP,hCG,uE3

,Inhibin

A)81孕期筛查检出率ASTER

trial;

Malone

FD

et

al,

First-

trimester

or

second

–

trimester,

screening

or

both,

for

Down

Syndrome.N

Engl

J

Med,

2

0

0

5

;

3

5

3

:

2

0

0

1

-

11检出非整倍体溢出作用NT、静脉导管a波反向和低PAPP-A与流产和死胎有关结合母体特征、

UA和生化指标预测 发子痫前期的准确率91.0

，FPR

5%预测糖尿病准确率75%，FPR

20%预测37周前非PE的SGA

75%，FPR

10%预测巨大儿35%，FPR

10%孕期筛查的作用单胎11-13

w的筛查：32,850未患PE，752(2.2%)发生PE孕妇特征和病史、UA\MAP、PAPP-A\.....分娩时间early

PE(<34

w),intermediate

PE

(34-37w),late

PE(>37

w)当FPR

5%,

时

，单用母体因素的估计检出率33.0%、 27.8%、

24.5%结合母体生理生化指标后估计检出率91.0%、79.4%、60.9其他生化指标case-controlplacental

growth

factor,placental

protein-1

3,inhibin-A,activin-A,soluble endoglin(内皮糖蛋白),pentraxin-3(五聚环蛋白)，P-selectin预测早发子痫前期Akolekar

R,

et

al.

Prediction

of

early,

intermediate

and

late

pre-eclampsia

from

maternal

factors,

biophysical

andbiochemical

markers

at

11

-

13

weeks.

Prenat

Diagn.

2011

Jan;31(1):66-74.早孕期筛查王燕芸,等.产前筛查策略与评价.中国产前诊断杂志(电子版)2012,4(3):1-5早孕期血清筛查假阳性率5%时free

β

-HCG+PAPP-A:检出率62%free

β

-HCG+PAPP-A+α-HCG(uE3\HCG\Inhibin-A:检出率增加<2%。。早孕联合筛查freeβ

-

HCG+PAPP-

A+NT7-14周β-HCG+PAPP-A11-13周NT*

假阳性率3%时,检出率为86%，筛查阳性CVS整合筛查即将 、

中孕期筛查结果综合起来计算总风险值孕NT、PAPP-A、游离β-HCG中孕AFP、uE3、游离β-HCG/HCG、Inhibin-A孕筛查后不告知孕妇结果中孕筛查后，综合风险值告知孕妇所有孕妇均参加 孕和中孕筛查

，经济成本增加Cutoff

1/120

，检出率为85%

，假阳性率为0.9%

；整合筛查独立序贯筛查即分别计算早、中孕期风险值，孕妇得到两份报告。检出率98%， 假阳性率17%。阶段序贯筛查即按阶段先行早孕筛查，

孕妇接受早孕筛查后即被告知检测结果， 然后再接受中孕期筛查

，最后整合所有信息得出最后风险值。序贯筛查早孕期筛查，有三个截断值高危进行CVS确诊(1%)低危终止筛查中危继续接受中孕期筛查综合早、中孕期筛查结果进行风险评估和处理效果检出率为85%时，假阳性率1%，25%需中孕筛查酌情筛查具有最高的效价比建议我科用酌情筛查酌情筛查NT通过超声检测早期胎儿颈部半透明层厚度联合血清标志物更有效评估唐氏胎儿筛查时间的选择早孕期胎儿超声筛查的时间为11-13+6周经腹还是经阴超声？由于经腹探头频率的增加，分辨率不断提高，经腹几乎取代了经 阴道超声检查早孕期胎儿超声筛查李胜利,等.早孕期胎儿超声筛查.中国产前诊断杂志(电子版)2012,4(3):23-2721三体综合征二级预防模式10

11

12

13

1415

16

17

18

19

20中孕期筛查-唐氏筛查 三联(AFP,uE3,β-hCG)四联(AFP,uE3,β-hCG,InhA)早孕期筛查二联(NT,PAPP-A)三联(NT,PAPP-A,β-hCG)得到最终风险值产前诊断早孕期筛查中孕期筛查绒毛取样羊水穿刺脐静脉血穿刺B超NT21

22

23

24

25…40ACOG于2007年发表产前筛查指南推荐应向在早孕期就诊的孕妇提供早孕期和中孕期联合的筛查方法(整合筛查或序贯筛查)。筛查策略应根据是否能进行CVS和超声操作者是否经过NT测量的培训来决定如果不能进行CVS，应向孕妇提供整合筛查如果不能进行准确的NT测量，则应向早孕期就诊孕妇提供血清整合筛查，向中孕期就诊孕妇提供中孕期联合筛查。ACOG

Practice

Bulletin

No.

77:

Screening

for

fetal

chromosomal

abnormalities.

Obstet

Gynecol

2007;109:217–27.产前筛查(

Fetal

Medicine

Foundation)令令胎儿医学基金组织正积极推动NT联合

期标志物用于唐氏综合征在达到90％同时使假阳性率从5％降低到2.5％ACOG令

应用 期两个血清标志物结合NT筛查11-13+6周的筛查唐氏综合征时比单独只使用NT检测更加证有据效显。示：血清free

ßhCG和PAPP-A结合NT检测结果可使检出率令

如果 期筛查结果阳性，可以通过遗传咨询和绒毛膜取样或者中期羊水穿刺来确诊令专业的培训和标准化的操作对于得到最佳的NT检测结果很重要。产前唐氏筛查应用指南ACOG和

FMF

强烈推荐孕 期筛查FMF孕早期唐氏筛查应用越加普遍目前欧洲约65-70%的孕妇做唐氏筛查，早期筛查占到六成以上first

trimester

testsecond

trimester

test

(

double/

triple)test200420052006200720082009201020112012integrated

testSource:

W.

Stephan10090807060Pregnancie5s0(%

)403020100孕早期(10-14周)孕中期(1

5

~

2

0周)结合NT检出率高达到90％以上更早期检测，便于早期干预给予临床更多时间处理结果高准确率，减少羊水穿刺风险缺点：NT检测技术要求高没有办法同时筛查OND(神经管缺陷)孕妇没有来医院检查检出率不高，一般只有60~70％目前临床应用普遍，接受程度高缺点：不利于早期诊断准确率低增加了羊水穿刺的可能唐氏筛查孕早期和孕中期比较早孕期筛查胎儿严重结构异常心脏畸形的筛查：测量NT、心脏切面检查。严重心脏结构畸形的检出率达93.1%(54/58)。胎儿神经系统异常*

无脑儿、露脑畸形、脑膜脑膨出、全前脑、开放性脊柱裂胎儿心脏异常胎儿肢体异常致死性骨发育不良、并腿畸形、裂手/足畸形、桡骨缺如、肢体缺如、足内翻、多发性关节挛缩不是所有的肢体畸形都可以在早孕期得到诊断杂合子软骨发育不良：21-27周时出现股骨短成骨发育不全III型，19-22孕周；I型及IV型，24周胎儿颜面部畸形唇腭裂、眼距过近、独眼、喙鼻、中央性唇裂等。胎儿腹部异常脐膨出、腹裂、多囊肾，巨膀胱由于生理性中肠疝，12周前诊断脐膨出需格外小心**超声检查唐氏综合征18-三体13-三体心脏畸形房室管畸形室间隔缺损法洛四联症心脏畸形房室管畸形室间隔缺损法洛四联症全前脑口面裂独眼畸形长鼻畸形十二指肠闭锁脊膜脊髓膨出脐膨出囊性水囊瘤胼胝体发育不全心脏畸形

室间隔缺损水肿脐膨出横膈疝多指、多趾食管闭锁“马蹄内翻足”或“摇椅足”“马蹄内翻足”或“摇椅足”肾脏强回声肾脏畸形囊性水囊瘤颌面部缺陷水肿囊性水囊瘤水肿明显的结构畸形与胎儿非整倍体Structural

DefectPopulation

incidenceAneuploidy

RiskMost

Common

AneuploidyCystic

hygroma囊状水瘤1/120

EU

–

1/6,000

B60–75%45X(80%);21,18,13,XXYHydrops胎儿水肿1/1,500

–4,000

B30

–80%*13,21,18,45XHydrocephalus脑积水3

–8/10,000

LB3

–8%13,18,

triploidyHydranencephaly脑发育不全性脑积水2/1,000

IAMinimalHoloprosen

cephaly前脑无裂畸形1/16,000

LB40–60%13,18,18p-Cardiac

defects心脏缺陷7

–9/1,000

LB5

–30%21,18,13,22,8,9Completeatrioventricular

canal完全性房室管40–70%21Diaphragmatic

hernia膈疝1/3,500

–4,000

LB20–25%13,18,21,45XOmphalocele脐膨出1/5,800

LB30–40%13,18Gastroschisis腹裂1/10,000

–

15,000

LBMinimalDuodenal

atresia十二指肠闭锁1/10,000

LB20–30%21Bladder

outletobstruction膀胱出口梗阻1

–2/1,000

LB20–25%13,18Facial

cleft面裂1/700

LB1%13,18,

deletionsLimb

reduction肢体缩短4

–6/10,000

LB8%18Club

foot马蹄内翻足12/1,000

LB6%18,13,4p-,18q-Singleumbilical

artery单脐动脉1%Minimal唐氏综合征18-三体13-三体颈项皱褶增厚颈项皱褶增厚颈项皱褶增厚轻度脑室增宽轻度脑室增宽轻度脑室增宽肱骨或股骨短肱骨或股骨短肠管强回声肠管强回声肠管强回声后颅凹增宽肾盂扩张后颅凹增宽心脏内强光点心脏内强光点脉络膜囊肿单脐动脉鼻骨发育不全小颌畸形重叠指短头畸形“草莓头”生长受限多指、多趾“握拳手”或重叠指“草鞋足”单脐动脉生长受限生长受限超声软指标与胎儿非整倍体见。颈部扩张增厚，延及整个胎背部，分隔清晰可孕早期较为常见，发病率大于1/300约50%胎儿为染色体非整倍体，行CVS另外50%非染色体非整倍体的胎儿中，1/2有严重结构畸形，如典型的心脏或骨骼发育异常。如果产前评估未显示其他畸形存在的证据，出生后婴儿仍有5%的畸形风险。早期妊娠水囊状淋巴管瘤21三体胎儿中，约75%的胎儿出现NT增厚。颈项半透明层厚度Nuchal

Translucency

(NT)NTNT的中位数46NT增加的意义NT介于3.5-4.4mm的胎儿12周时100个NT介于3.5-4.4mm的胎儿，其中20个是染色体异常，80个是二倍体在80个二倍体中，有2个(2.5%)可能在随后的几周内会死亡另有8个(10%)二倍体胎儿有严重畸形剩余的70个二倍体没有严重畸形，可以活产，获得健康新生儿NT增加的意义染色体异常胎儿死亡严重胎儿畸形NT增加的意义健康活产率多普勒不能作为常规的超声检查方法应用多普勒超声检查时TI≤1.0检查时间应尽可能短(通常为5-10分钟，<60min)早孕期检查母体子宫动脉时，只要胚胎/胎儿不位于多普勒超声束扫查范围内，安全许多国家＞70%的孕妇进行早孕期胎儿超声检查国际妇产科超声协会，早孕期胎儿超声筛查应用多普勒规范早孕期胎儿超声筛查的安全性****大多数常见于颈部、腋窝、胸部及下肢的软组织中妊娠早期与妊娠晚期的水囊瘤结局明显不同孕晚期淋巴管瘤常见于颈前部和胸外侧部，通常与其他畸形或水肿无关。淋巴管畸形包括细微分隔囊肿。孕30周之前淋巴管畸形的死亡率高，常由水肿及染色体核型异常所致；孕30周以后的预后较好颈部淋巴管瘤有气道受累的风险，如果有气道受压或移位的表现，应考虑进行EXIT。晚期妊娠的水囊状淋巴管瘤系颅内由完全性或不完全性蛛网膜包绕的囊性包块。蛛网膜下囊肿多见，为于蛛网膜下腔内蛛网膜内囊肿少见，位于蛛网膜内外层之间蛛网膜囊肿可出现于中枢神经系统和脊髓腔任何部位,而最多见于大脑半球表面之主要裂隙和脑角。蛛网膜囊肿依其生长部位可引起不同症状，而最常引起脑室压迫症状和先天性脑积水。颅内蛛网膜囊肿蛛网膜囊肿多在第二孕季出现,一经诊断原则应中止妊娠,因不能排除穿通性脑畸形和颅内肿瘤第三孕季出现，无脑积水症象者可至足月分娩。蛛网膜囊肿新生儿一般不出现明显临床症状,较大囊肿可引起癫痫,运动感觉障碍和脑积水。手术治疗取决于囊肿生长部位和临床需要。颅内蛛网膜囊肿是一部分与支气管树不相连通的无功能的肺组织，通常含有一条明显的体循环供养血管，比如降主动脉的分支。超声检查为强回声的三角形区域组织分型令叶内型：与正常肺组织覆盖于相同的胸膜内令叶外型：有独立的胸膜覆盖，位于胸腔内或胸腔外。鉴别诊断令Ⅲ型先天性肺囊性腺瘤样病、畸胎瘤和膈疝。令腹腔内支气管肺隔离症的鉴别诊断包括中胚叶肾瘤和成神经细胞瘤。支气管肺隔离症令预后：令产前诊断为支气管肺隔离症的患儿至少75%病灶自然消失，但合并水肿、胸腔积液或纵隔移位的患儿预后较差。令产前干预令30周前，对于合并胸腔积液者，可行胸腔羊膜腔分流。令出生前持续存在的、较大病变的且合并水肿的患儿，应在三级医院分娩。令

出生后令

出生后仍持续存在、无症状的支气管肺隔离症患者行择期手术治疗。支气管肺隔离症肺囊性腺瘤样畸形CCAM先天性肺囊性腺瘤样畸形是肺组织的一种囊性畸形

，与支气管肺

隔离症的区别在于其血液由肺血管供血。主要类型令超声令单个大囊腔，囊壁有小梁和深入到实质的憩室令大小不同的多个小囊令实质性小叶，与周围正常肺组织有明显轮廓。令

病理令

0

支气管发育不良令

Ⅰ

支气管/细支气管异常

，占50%

，预后较好令Ⅱ细支气管异常，占40%，合并其他畸形较多，预后取决于其他畸形严重程度令Ⅲ细支气管/肺泡导管异常，占10%令Ⅳ末梢气道异常，占10%。表现为巨大囊肿超声见胸腔内无体循环血供的囊性或实性包块鉴别诊断令支气管肺隔离症、膈疝以及支气管囊肿。令

头肺比(CVR)大于1.6者

，最易发生宫内水肿且预后很差令

有些会出现宫内自然消退。令

产前干预令患有巨大囊肿的水肿儿，采用胸腔羊膜腔引流令对患微小囊肿的水肿儿采用开放性的胎儿手术切除术。令产前使用一个疗程的皮质激素(倍他米松或地塞米松)也可能有效抑制CCAM病灶的生长。令

足月后在配备儿科手术设施的三级医疗中心择期分娩。肺囊性腺瘤样畸形头肺比(CVR)：是肺部肿块的体积(体积为宽*高*长*0.523)/胎儿头围为横膈形成缺陷所致，往往合并肺发育不全。发病率令1/2200，左侧85%-90%，右侧10%-15%，2%双侧。类型令60%为单纯性膈疝，40%为复杂性膈疝或为合并先天性膈疝的综合征。预后评估：令肺体积是胎儿生存率的重要预测因子，可通过超声和MRI检查测算令肝脏位置也是评估预后的重要因素先天性膈疝令

产时处理令重度先天性膈疝，胎儿娩出前取出阻塞胎儿气管球囊令娩出时给予EXIT-to-ECMO治疗令需在拥有ECMO设备和儿外科的三级医疗中心分娩。令分娩方式依据产科指征令

产前诊断令12种单基因病以先天性膈疝为主要表现令CMA令核型分析先天性膈疝神经系统骨骼系统心血管系统脊柱裂马蹄足单脐动脉脑积水脊柱侧突房间隔缺损无脑儿胸椎异常室间隔缺损枕骨裂腰椎异常法鲁氏四联症脑膨出多趾畸形复合畸形枕骨裂脑膨出指趾畸形左心发育不全大脑镰或小脑幕缺陷短胸骨横位心胼胝体缺如指侧弯畸形胃肠道系统泌尿生殖系统其它胃肠道转位肾盂积水耳部异常重复脾肾脏发育不全肺叶分化异常肛门闭锁多囊肾/马蹄肾唇裂食道闭锁双角子宫颚裂Meckel息室输尿管积水双侧腹股沟疝十二指肠狭窄重复肾颈部水囊瘤内脏外翻异位肾复合肾上腺胃空肠瘘阴道闭锁无眼畸形内脏转位输卵管/卵巢缺如左眼睑缺陷肝囊肿男性假两性畸形十二指肠闭锁膈疝伴有的先天性畸形分类令漏出液：乳糜漏出引起的原发性积液令渗出液：全身液体潴留造成的继发性积液令胎儿出现继发性胸腔积液比新生儿多。超声可见被压缩的肺周围有一圈无回声裂隙。大量胸腔积液可致纵隔移位。60%~70%的患者合并羊水过多，并常伴有胸腔外畸形。胸腔积液32周前治疗令胸腔穿刺令胸腔羊膜囊分流令胸腔-母体皮下引流。对分娩前即刻行胎儿胸腔减压仍有争议。在三级护理中心分娩。5%的病例合并染色体异常，如唐氏综合征及Tuner综合征胸腔积液室间隔缺损令许多孤立的小室间隔缺损，尤其是肌性室间隔缺损，在胎儿期或新生儿期可自行闭合。令严重的室间隔缺损需生后6个月内进行外科手术治疗。法洛四联症令包括不同程度的右心室流出道梗阻、室间隔缺、主动脉骑跨和右心室肥大(在胎儿期一般不会出现)令胎儿的染色体核型分析，确定22q11是否缺失先天性心脏病室间隔缺损30.3%动脉导管未闭8.6%肺动脉狭窄7.4%房间隔缺损6.7%主动脉扭转5.2%5.7%主动脉狭窄Fallot四联症4.7%5.1%大血管转位房室间隔缺损2.2%3.2%右心室发育不全左心发育不全综合征1.3%肺静脉回流异常1.1%主动脉干狭窄1.0%单心室0.3%双右心室17.1%0.2%其它先天性心脏病的发生比例染色体异常先心病发生率(%)临床表现21三体18三体13三体22三体22部分三体4p-5p-8三体(嵌合体)9三体(嵌合体)50室间隔缺损,房间隔缺损,室间隔缺损,肺动脉狭窄室间隔缺损,心脏右转位房间隔缺损,室间隔缺损完全性肺静脉分流，室间隔缺损,房间隔缺损房间隔缺损,室间隔缺损,室间隔缺损,房间隔缺损室间隔缺损,房间隔缺损室间隔缺损,双右心室，主动脉弓狭窄室间隔缺损99+9067404020505025503514染色体异常与先心病室间隔缺损与染色体异常的关系结果*

单纯室缺组(3.4％,1/29)*

室缺并心内异常组(14.3%,2/14)*

室缺并心外异常组(53.6％,30/56)*

室缺并心内外异常组(48.1％,13/27)比较单纯室缺组与心内异常组：差异无统计学意义心内外异常组与心外异常组：差异统计学意义单纯室缺分别与心外异常、心内外异常组：差异均有统计学意义结论室缺胎儿合并染色体异常的比例较高,尤其是流入道型室缺以及室缺合 并其他心外异常时,高度提示合并染色体异常的可能.杜柳,谢红宁

,李丽娟

,等.胎儿室间隔缺损与染色体异常的相关性研究，中华妇产科杂志

,2013

48(11):805-9是相对常见的疾病：腹部囊肿病因诊断困难，紧密相邻的组织结构可能为诊断提供线索。胎儿MRI对确定囊肿的来源可能有帮助。肠梗阻和压迫邻近脏器是腹部囊性病变的常见症状，并且可能导致羊水过多：胎儿出生前囊肿穿刺术很少被应用。腹部囊性病变母亲雌激素病因不明，可能由于胎儿卵巢受胎儿促性腺激素、和胎盘绒毛膜促性腺激素刺激所致。胎儿卵巢囊肿最常见为单侧，但也有双侧。分两类：单纯囊肿和复杂囊肿。胎儿出生前卵巢囊肿易发生变化令消失令复杂囊肿(囊肿扭转)令保持稳定。产前囊肿吸引术是有争议，当单纯囊肿直径>4cm时，应考虑囊肿吸引术。应该在具备小儿外科技术能力的医院机构分娩。许多单纯囊肿在新生儿期消失，复杂囊肿应考虑手术。胎儿卵巢囊肿多因羊水过多，子宫大于相应孕周而发现超声显示“双泡征”。鉴别诊断令环状胰腺令肠旋转不良令

胃或十二指肠重复畸形令十二指肠前门静脉症：30%和21-三体有关，应染色体检查。17%-33%合并先天性心脏病，应行超声心动图检查。应在三级医疗机构分娩。十二指肠闭锁和狭窄胎足被内收固定、旋后、内翻，并伴随软组织异常，活产儿中的发病率为1/1000。早期的羊膜腔穿刺(11~14周)与马蹄内翻足的发病率增加相关。超声检查包括羊水量、有无羊膜带、有无可压迫胎儿的肿块23%~61%的病例可见其他相关畸形。超过250种的综合征合并马蹄内翻足令如果发现其他相关畸形，需要行染色体检查。单独的马蹄内翻足，不需行染色体检查令治疗方法包括牵拉训练、管型石膏固定和(或)手术治疗。如果进行手术治疗，应该在患儿2-12个月大时进行令

再发的风险取决于是否存在综合征：如果马蹄内翻足是独立存在的

，应该提供完整的家族史以确定风险。马蹄内翻足单发的腹壁缺损，在脐带插入部位右侧：与孕妇过于年轻和吸烟相关：与生长受限和羊水量异常相关，IUGR发生率为77%羊水置换治疗的有效性尚在研究中。妊娠晚期，胎死宫内的发病率增加：10%~

15%的病例伴有小肠闭锁合并肝脏膨出者死亡率明显高于无肝脏膨出者染色体异常率<1%腹裂引起腹腔内钙化灶的原因包括胎粪性腹膜炎、肠石症、胆石症及胎中胎。胎粪性腹膜炎是引起腹腔内钙化灶的最常见原因。8%~

13.5%胎粪性腹膜炎发生囊性纤维化因为肛门闭锁或泄殖腔闭锁，肠石症常伴发直肠尿道瘘。肠石症在肠梗阻时可观察到，如空回肠闭锁或者全结肠先天性巨结肠胎中胎的鉴别是通过观察到两套长骨或椎骨的存在腹腔内钙化灶是一种伴随着输尿管闭锁、由多个大的互不相通的肾囊肿组成的缺乏正常肾组织的严重的肾脏畸形，一般为单侧，少数双侧在几乎一半的单侧

MCDK的病例中，伴随着对侧肾脏的发育畸形，对侧肾脏的畸形程度影响着患者的预后：产前诊断发现MCDK后，一般无须妊娠期的处理。某些单侧的MCDK患者在出生前后肾脏会退化，对持续存在MCDK的患者进行手术切除尚无定论。如果MCDK>6cm，或者压迫了膈肌、导致高血压等疾病时需要行患侧切除治疗。先天性多囊性肾脏发育不良多囊肾疾病常染色体隐性遗传性多囊肾病(ARPKD)的特点是双侧肾脏回声增强常染色体显性遗传性多囊肾病(ADPKD)是最常见的致命性遗传病、符合孟德尔遗传规律。ARPKD因早期高死亡率，普通人群不常见，发生率1:40

000ADPKD发生率1:1000，几乎完全外显。发病多在成年后，也可在任何年龄发病PKD不伴有其他畸形，双肾对称多囊性扩大，羊水过少，极可能是ARPKD或ADPKD。评估ADPKD需参考双亲的肾脏超声。在多囊性肾病中，羊水过少导致的肺发育不全是围生死亡的一个主要原因。胎儿期出现的ADPKD临床进展过程一般较ARPKD轻。

ARPKD经积极的新生儿管理，1年存活率达到82%~

85%肾不发育肾不发育畸形在胚胎发育4-6周出现。

发生率令双侧肾不发育：1/3000；令单侧肾不发育：1/500-1300。双侧肾不发育羊水过少甚至无羊水，发生在14

~

16周；单侧肾不发育，剩余的肾脏长度在正常肾脏的95%以上双侧肾不发育相关的综合征有并肢畸形、尾部退化、鳃裂-耳-肾综合征、脑-眼-面-骨骼综合征、

Fraser综合征单侧或双侧肾不发育可伴发双角子宫、阴道闭锁、无精囊、无输精管可羊膜腔灌注检查染色体遗传的病例多以常染色体隐性遗传发病，表型变异较大。建议父母进行肾脏超声检查。双侧肾不发育是致命骶尾部畸胎瘤的AAPSS分期部按肿瘤的骶前和体外的相对体积类型性状完全位于体外，骶前没有肿瘤体外和骨盆内均有肿瘤体外存在肿瘤，体内部肿瘤蔓延至腹完全位于体内，体外没有肿瘤肝肿大、胎盘增大和非免疫性水肿，是继发于高输出性心脏衰竭由于肿瘤内出血或肿瘤内动静脉瘘所致心脏衰竭或水肿通常即将死胎合并其他异常的发生病率是11-38％，神经、心脏、消化道、泌尿生殖和骨骼肌肉系统非整倍体尚未见于SCT的报道，因此不建议行羊膜穿刺染色体核型分析超声检查SCT新生儿死亡率5％，胎儿SCT死亡率近50％大多数SCT在组织学上是良性的巨大或迅速生长的肿瘤血管丰富，肿瘤内的动静脉分流可造成高输出性心衰，发生胎儿水肿,羊水过多。肿瘤中动静脉分流或出血还可以导致胎儿严重贫血盆腔内肿瘤可以造成膀胱梗阻，肾积水，输尿管扩张和肿瘤破裂，盆腔肿瘤压迫也可造成胃肠道梗阻。妊娠期表现产前SCT的主要并发症是早产或分娩时的肿瘤破裂出血妊娠期间应每周进行超声检查，评估羊水指数、肿瘤生长、胎儿健康状况和水肿早期证据胎儿多普勒超声心动图检查，检测心脏高输出状态的早期征兆，心衰和水肿是死胎的先兆监测子痫前期的症状和体征*

胎儿SCT和水肿有关的“镜像综合征”在妊娠36周前，应每周行羊膜腔穿刺以确定胎肺成熟度，一旦肺成熟应立即分娩孕期处理胎儿宫内手术胎儿干预的其他方法：囊肿抽吸，羊水减少术，羊水灌注术，酒精硬化囊肿抽吸和羊水减少术的指证是母体不适，早产和防止分娩时肿瘤破裂。Makin等报告对产前诊断的SCT中12例进行了胎儿干预大血管消融4例，酒精硬化3例，囊肿引流2例，羊水减少术2例， 对1例胎儿水肿并羊水过多的胎儿行膀胱羊膜分流宫内死亡3例，9例存活平均33周生产，新生儿死亡3例，6例长期存活。产前干预令

2004年Hedrick报道了四例SCT的开放式胎儿手术四例均在术后幸存，并于平均29周(27.6–31.7周)时分娩动脉导管 闭1例栓塞导致的肾梗死和复杂性空肠闭锁1例慢性肺病1例转移性内胚层卵黄囊瘤1例产前干预分娩方式应由肿瘤的大小决定小肿瘤，可行阴道分娩，阴道分娩并发症包括肿瘤破裂、撕裂后胎儿 死亡或窒息尤其当肿瘤较大时>5-10cm，为避免创伤引起的出血或难产，建议 行剖宫产肿瘤的体积可能会影响子宫切口的类型，巨大肿瘤需宫体剖宫产产前没有诊断出SCT的孕妇，难产率高达6％至13％在遇到严重难产时，为解决难产，经腹和经阴抽吸大的囊肿的措施 已被尝试过分娩应在有新生儿专家和小儿外科医生的三级医疗中心进行。分娩处理囊性肿瘤可能有新生儿合并SCT容易复发，并有恶变的可能。更好的预后肿瘤的组织学表现不成熟和恶变或切除不完整，是SCT复发风险增加的因素，估计复发的可能性为11％确诊时的年龄是SCT最重要的预后因素如在生后前2月内确诊，或前4个月内手术，恶变可能5-10％确诊的时间推迟到生后2至4个月，那么恶变的可能将增至50-90%新生儿SCT的死亡率，主要不是取决于恶变的可能性，而是取决于手术的困难度，以及肿瘤出血的可能性远期评价Eunice

Kennedy

Shiver国立儿童健和人类发展研究所美国母胎医学会美国超声医学协会美国妇产科医师学院美国放射学院儿科放射学会放射学会胎儿超声工作组ReddyUM,

Abuhamad

AZ,

Levine

D,

et

al.

Fetal

imaging:

executive

summary

of

a

jointEunice

Kennedy

Shriver

National

Institute

of

Child

Health

and

Human

Development,Society

for

Maternal-Fetal

Medicine,

American

Institute

of

Ultrasoundin

Medicine,American

College

of

Obstetricians

and

Gynecologists,

American

College

of

Radiology,Society

for

Pediatric

Radiology,

and

Society

of

Radiologists

in

Ultrasound

FetalImaging

workshop

[

J]

.

ObstetGynecol,

2

0

1

4

,

1

2

3

:

1

0

7

0

-

1

0

8

2妊娠中期胎儿超声软指标的意义及处理是指与染色体非整倍体(最常见的是21-三体)相关的微小超声异常发现结合超声软指标评估胎儿染色体异常的风险，部分高危孕妇可避免行羊膜腔穿刺对于孤立性超声软指标，文章提出如下建议超声软指标妊娠中期发生率为0.3-3.6%，18三体中发生率是30-50%指标与21-三体无关，也不增加正常胎儿神经系统发育迟缓的风险几个大的研究和荟萃分析孤立性脉络丛囊肿中没有发现18三体。发现脉络丛囊肿时应进行目标超声检查18三体的相应征象，如果没有应该放心。单纯性脉络膜囊肿多数会自然消退，故不需进行超声随访，即使不消失也没有不良预后。脉络丛囊肿亮度相当于骨骼的回声点,主要在左心室。在染色体整倍体胎儿中的发生率为4%~7%，在DS中15-20%。与21-三体相关的阳性似然比(1.4~1.8)。一旦发现，应进行系统超声检查及染色体非整倍体筛查或回顾过去筛查结果心内强回声与先天性心脏缺陷无关，不需进行胎儿心脏超声检查超声随防。心内强回声肾盂扩张的定义是肾盂前后径≥4mm，在妊娠中期的发生率为0.6%~4.5%。多数是一种生理状态也可能是即将发生的肾脏疾病的征象或DS软指标，似然比为1.5~1.6。一旦发现，应进行系统超声检查及染色体非整倍体筛查。肾盂扩张≥4

mm者应在妊娠32周复查超声，如果肾盂扩张≥7mm，出生后应行超声检查。轻度肾盂扩张在非整倍体背景风险没有升高的情况下，没有重要意义的超声软指标是孤立性脉络丛囊肿和心内强光点。由于孤立性心室强光点和肾盂扩张DS的似然比<2，这些

软指标并不改变先前DS筛查的的结果(早筛、四联、无创)，没有临床重要性，已经筛查的不改变风险值，未筛查者可行血清学或无创都肱骨或股骨缩短的定义有多依据双顶径的测量与期望值比率小雨0.91或0.89，或小于孕龄5th。肱骨短胎儿患21-三体的阳性似然比(2.5~5.8)高于股骨短(1.2~2.2)由于股骨短的似然比较低

， 如果母体血清学筛查21-三体低风险

，则不需要进一步行染色体非整倍体筛查肱骨短和股骨短还提示胎儿生长异常或骨发育不良，故应在妊娠晚期再次行超声检查。肱骨和股骨短指妊娠15~20周之间，胎儿颈后皮肤厚度≥6mm。与胎儿染色体非整倍体高度相关，21-三体的阳性似然比为11~18.6。一旦发现，应行系统超声检查，特别要注意心脏检查同时行遗传学咨询。胎儿颈后皮肤增厚妊娠中期的发生率为0.4%~1.8%21-三体的阳性似然比为5.5~6.7同时还与胎儿生长受限、 先天性感染

(

主要是巨细胞病毒感染)

、羊膜腔内出血、囊性纤维化和胃肠道梗阻等相关一旦发现

，应行系统超声检查及染色体非整倍体筛查

，囊性纤维化检查，CMV检查妊娠32周复查超声，评价胎儿生长及肠管状况。肠管强回声妊娠中期评估21-三体的非常敏感的标志物一旦发现，应行系统超声检查及染色体非整倍体筛查同时进行遗传咨询鼻骨与种族有关鼻骨缺损或发育不良无创产前检测技术NIPT(

Non-

invasive

prenatal

testing)胎盘来源母体外周血含有的cffDNA，几乎全部来源于胎盘滋养层细胞。检出时限怀孕4周可检出，8周后含量上升并稳定存在。NIPT的科学基础–血浆游离胎盘DNA胎儿游离DNA：cell-free

fetal

DNA

(cffDNA)Lancet.19912cffDNA以核小体形式存在-稳定，在CF管中保存，48小时均满足检测要求；cffDNA的半衰期-由于孕妇分娩后cffDNA快速降解，保证了不会影响下一胎的检测分娩后母体cffDNA快速降解cffDNA半衰期16.3min，分 娩后2h检测不到胎儿游离DNA的特点NIPT的技术基础–二代测序技术检测胎儿非整倍体导致母血浆游离DNA剂量变化20%胚胎DNA含量母亲88胎儿染色体非整倍体导致母血浆中游离DNA剂量变化10

112

320%胚胎DNA胎儿无其他产前诊断指征的高龄(>=35岁)孕妇无产前诊断指征的低龄(<35岁)孕妇，若产前筛查，如血清学筛查、影像学检查显示为染色体非整倍体高风险的孕妇夫妻双方核型正常，但有三体患儿生育史的孕妇夫妻双方其中任何一方为罗伯逊易位携带者病毒携带者、胎盘前置、胎盘低置、羊水过少、RH血型阴性等不适宜行产前诊断，但希望排除21-三体、18-三体、13-三体风险的孕妇错过最佳产前诊断时间的但希望排除21-三体、18-三体、13-三体风险的孕妇错过血清学筛查时间的孕妇适用人群：12-26孕周的单胎孕妇不适用于自身存在染色体结构异常的孕妇不适用于怀有双胎或者多胎的孕妇一年内接受过异体输血、移植手术、细胞治疗或在四周内接受过外源DNA治疗的孕妇风险可能会导致异常结果通过IIVF-ET方式受孕的孕妇风险可能会导致异常结果体重大于100Kg的孕妇风险可能会导致异常结果本人为恶性肿瘤患者的孕妇风险可能会导致异常结果局限性2010.6-2012.2月广州市妇女儿童医疗中心产前诊断门诊产前诊断穿刺术4225例绒毛900例、羊水2345例、脐血980例产前诊断指征唐氏筛查高风险(21、18、13三体高风险)≥35岁NT＞3.0mm胎儿超声结构异常等产前诊断共检出染色体异常胎儿233例，检出率5.5%(233/4225)NIPT对各种染色体异常的检出率评估杨昕,等.无创产前诊断技术的应用前景预测.中国产前诊断杂志(电子版)2012,3(3):32-34NIPT对各种染色体异常的检出率评估NIPT对各种染色体异常的检出率评估NIPT对各种染色体异常的检出率评估超声的应用促进了介人性产前诊断技术的发展进宫腔的介入性诊断技术都会给胎儿带来风险必须正确选取介入性产前诊断的指证必须正确地向家属解释以取得知情同意。英国皇家妇产科建议：开展这些难度较高的产前诊断技术的部门必须完成足够的数量以保持技术的熟练性.超声介入下的产前诊断取材介入性诊断技术后胎儿的丢失率是手术相关风险率和背景风险率的总和。如果胎儿存在异常(比如．染色体异常、宫内生长受限、胎儿水肿)，则背景风险率大大提高。手术相关风险率与许多因素有关．包括母亲年龄、术者的经验、手术方法以及手术当中碰到的突发情况。扇形或弧形超声探头附带引导支架，有装穿刺针的槽超声屏幕上的穿刺引导线显示了插入针槽的穿刺针的进针路径移动探头．直至穿刺线贯穿靶目标。需要用比徒手操作(20~22号)更细的针(22~26号)。整个针的全部长度通常不能看见，针的顶端显示为一个亮点.这种针细而且只在小范围内移动．并发症的发生率要比徒手操作低。穿刺的次数与并发症的发生也没有关系。穿刺支架引导下操作弧形或线形的超声探头假想的进针路径几乎与超声光束相垂直这样可能在屏幕上显示出针的全部长度徒手操作技术要求操作者显示全部针的声像．如果进针不理想或穿刺过程遇到突发情况比如子宫收缩、胎动干扰等能有补救措施。这可能便于进行些少见的需要多个穿刺点的手术。徒手操作Free

Hand脐带穿刺术绒毛吸取术羊膜腔穿刺介入性产前诊断取材方法脐带血管穿刺术cordocentesis染色体病的产前诊断父母染色体异常胎儿需进行产前诊断者异常染色体儿分娩史唐氏综合征血清学筛查异常需对胎儿进行产前诊断者，现多为羊水取代。手术指征TORCH感染的胎儿预后判断。胎儿血红蛋白、pH值，评价胎儿宫内缺氧；血气分析、微量元素以及酶的测定，了解胎儿生理生化指标。胎儿血液系统疾病 如血友病、地中海贫血、免疫性血小板减少症等。基因检测。胎儿宫内治疗 脐带穿刺直接输血或药物治疗孕妇血型抗体升高需了解胎儿宫内受累情况者。手术指征妊娠20周至足月的任何孕周均可穿刺取血，但最佳时间为22-25周。二.手术时机选择手术时机询问病史、核实孕周，测血压、心肺查体，血尿常规、出凝血时间。术前常规进行超声检查，判断评估进行脐带血管穿刺术的可行性、困难及处理对策。病人及家属知情同意。孕妇紧张者可以术前给安定10mg。术前准备穿刺手术包：按开腹手术准备与检测该项目的实验室联系支架消毒戊二醛浸泡1

2小时环氧乙烷穿刺针：长15-18cm、22-23G、锋利、超声良好显影适度的穿刺性，能正确达到目标部位。针尖部(50mm)的内外针面均经粗面加工，超声波图象下容易确认针的位置。针表面每隔1cm有刻度，而且有游标使穿刺深度容易观察。术前准备局麻药物、蒸馏水、0.2N

NaOH溶液5ml注射器，必要时肝素湿润；无菌超声耦合剂或石蜡油探头套。术前准备麻醉穿刺点局部麻醉

熟练者可不用麻醉体位孕妇排空膀胱，平卧位。胎儿宫内情况超声扫描对胎儿进行常规超声检查，确定胎盘位置，证实胎儿无畸形，找到清晰的脐带位置，初定脐带穿刺点，脐带根部及游离脐带均可。手术步骤穿刺部位常规消毒铺巾，0.5-1%利多卡因腹壁局麻。超声探头带无菌套，安放穿刺引导支架，使脐静脉清晰地显示在穿刺引导线内，选好穿刺点固定探头。胎盘在子宫前壁附着时可经胎盘刺入，其他可经羊膜腔刺入脐带，对穿刺部位进行仔细观察后，根据腹壁厚薄选用23G、长15-18cm的PTC针，将PTC针送入针槽内，穿过腹壁、子宫肌壁，针尖在屏幕上一定要看到，当针尖接近脐带表面时作快速穿刺，见针尖已达脐血管内时，拔出针芯立即抽血，如果针尖在其血管内，血液很容易抽出，但在脐带根部易刺入血窦而混入母血。手术步骤脐带根部：适用于前壁胎盘，穿刺针通过胎盘，穿刺脐带根部。脐根部固定易穿刺，但有时易误穿入胎盘血窦内，受母血污染。穿刺脐带根部有局限性，如脐带根部周围羊水少、有重要器官如面部等游离脐带不受胎盘附着部位限制，可选位置多，但脐带易活动，技术要求高。保持脐血管与针尖在同一平面清晰的显示在监视器上脐带周围无肢体干扰、羊水暗区清晰且相对较多的区域，穿刺针与脐带表面呈4

5

~

9

0

。夹角，要求脐带能水平显示于监视器上，确定好位 置、方向后固定探头。针尖到达脐带表面时快速突破，以减少脐带游走的机会。穿刺游离脐带时，有时胎儿肢体挡在脐带的上方，此时可轻轻推动子宫使胎儿运动移 开肢体，若无效，可嘱孕妇下床活动后再行穿刺。脐带部位术者自穿刺开始到采血，眼睛不离开监视器屏幕，确定穿刺点后探头应固定不动，在穿刺过程中整个针体应自始至终保持在屏幕上，尤其是穿刺针的前端，如果整个针体、脐带完全显示在一个平面上，穿刺成功率高。当见到针尖进入脐静脉拔出针芯，抽取胎血，手术操作要轻柔、快捷，尽量减少孕妇不适引起进针角度变化。在看不清楚穿刺针的状态下，穿刺是不可能成功的，而且也是很危险的。超声操作者与术者密切配合胎儿血的鉴别碱变性试验：根据成人和胎儿血红蛋白碱变性不同，用0.2N的NaOH加入溶血标本中，胎儿血红蛋白可以抵抗碱变性而不变色

，而母血血红蛋白则迅速变成黑色

，胎儿血则逐渐变为淡棕色。Leihauer-Betche试验：

将血液标本作血涂片

，胎儿红细胞

为有核红细胞

，孕妇血为无核红细胞。卧床休息吸氧30-60分钟，复查胎心住院观察24小时。术后定期产前检查。术后处理并发症出血：穿刺时胎盘和脐带均可有出血现象如同串珠自血管溢出其速度由快变慢而后自行停止持续时间多在10~70秒之间。即使胎儿患有出血性疾病穿刺点凝血也较快，一般不会出现穿刺点出血不止的情况，子宫内凝血主要依赖母血和羊水中凝血酶原有关。至今尚无此种出血致胎儿死亡的报道。胎儿心动过缓可能由于血管痉挛所致，与穿刺点的出血程度无关。Daffos报道的病例中，有5例(0.25%)胎儿死于心动过缓，病理检查脐带既无血栓形成亦无血肿。发生胎儿心动过缓时应立即停止手术操作，让孕妇左侧卧位、吸氧，情况多可改善。脐动脉穿刺易发生心动过缓，因此应避免脐动脉穿刺。提高手术技巧、缩短手术时间以减少对脐带的刺激是防止这一并发症的关键。并发症死胎、流产Doffor报道606例中死胎或流产发生率为1.9%Nicolaidas报道术后2周流产或死胎发生率1%，4

~

12周死胎发生率 为1%。死胎及流产的主要原因是脐带血管撕裂，多系穿刺针进入脐血管时而 胎体扭动所致胎儿失血、脐血管栓塞或痉挛。与穿刺脐带次数有关，操作安全性与手术者的熟练程度成正比。感染：严格无菌操作正常位置的胎盘早期剥离胎儿血进入母体循环。并发症绒毛吸取术chorionic

villi

sampling,CVSCVS最大的优势是可以较早发现胎儿的异常。可以避免中期引产所带来的并发症，孕早期孕妇体形尚无明显改变、孕妇尚未感到胎动时中止妊娠，可以减少孕妇的情感和心理压力我们过去多选择孕6-9周此时妊娠囊全部被绒毛覆盖，绒毛分布广泛，绒毛与 蜕膜组织附着疏松而较游离妊娠囊尚未完全占满宫腔羊膜与绒毛间的胚外体腔尚存，取绒毛不会伤及羊膜 囊内的胚胎孕周越小取材中郎罕氏细胞所占的比率越高，染色体 检查成功率亦越高。绒毛吸取时机目前多选择11-14周孕10周前，胎盘绒毛很薄，B超很难将其与包绕它的蜕 膜组织区别开，从而不易获取绒毛组织担心处于早期胚胎分化受到干扰凡施术者操作技术熟练，因只吸取少量绒毛，不刺破 胎囊，一般不会干扰胚胎发育。绒毛吸取时机经宫颈者盲吸法内窥镜下钳取或抽吸法B超引导下钳取或抽吸法经腹B超和内窥镜双重引导下细针活检抽吸法绒毛吸取的途径与方法选择夫妇任何一方为染色体结构异常者。夫妇自身染色体正常，曾分娩过染色体异常儿。早期妊娠筛查高危性连锁疾病携带者。年龄在35岁以上的高龄孕妇。家族中出现了遗传性疾病，而这种遗传病可以用生化分析、DNA分析进行诊断的。绒毛吸取适应证适应证不明确。先兆流产或过期流产者。阴道、盆腔或宫内有感染者。有出血倾向的孕妇。无医学指证要求检测胎儿性别者。绒毛吸取禁忌症要将检查的危险性、检查方法及目的告知孕妇及家属，签协议书。阴道清洁度检查及相应处理。一般不用麻醉，精神紧张者可术前给予安定10mg。术前准备绒毛吸取管(长20cm，直径1.5~2.0mm聚乙烯导管1根，内有导丝)，10ml注射器活检钳(长20cm，直径2.mm)外有套管的直径2.2mm的内镜B型超声诊断仪。器械超声检查子宫颈管及内口方向、子宫方位，确定胚囊位置及取绒毛部位到外口的距离，取膀胱截石位，双合诊检查再确定子宫的位置及大小，常规消毒铺巾，宫颈钳钳夹宫颈。超声引导用带导丝的可弯曲的聚乙烯导管，专用吸取管在超声下可清晰显影，通过宫颈到达叶状绒毛边缘(胚囊附着部位的边缘)，由于超声系二维显象，同时应手感柔软的阻力才是真正到达位置。超声引导下吸取术拔出管芯，接10ml注射器，用5~7ml负压抽吸。在导管退出宫颈之前，要保持针简内的负压。实际上抽吸与取出导管是连续过程，即缓慢抽吸，边抽边退。取出导管后把取得的组织轻轻注入生理盐水内，立即在解剖镜或倒置

显微镜下仔细分辨。必要时可重复抽吸一次，一般不超过三次；如有

血液吸出，则应立即停止操作，取出吸管；操作切忌将空气注入或反复进退，以免增加损伤。一次抽取可达10-30mg，成功率可达97%。此方法安全可靠，损伤性小，易于推广。运用“双针(套管针)“技术*

第一根针穿过孕妇的皮肤、子宫壁并且进入胎盘．随后取出引导的针芯．插入第二根针刺入胎盘．井且接上装有生理盐水的针筒．抽吸绒毛。在抽吸过程中不断地将第二根针(里针)在第一根针(外