013.急性早幼粒细胞白血病（低中危组）中医临床路径及中医诊疗方案

PAGEPAGE5急性早幼粒细胞白血病（低中危组）中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为急性早幼粒细胞白血病（低中危组）初治或缓解的住院患者。一、急性早幼粒细胞白血病（低中危组）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性早幼粒细胞白血病（低中危）（ICD-10编码：C92.401，M986604/3）。（二）诊断依据西医诊断标准：参考《血液病诊断及疗效标准》（第四版）和《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南》（2014年版）。（三）治疗方案的选择参考中华中医药学会发布的“急性早幼粒细胞白血病（低中危组）中医诊疗方案（2018年版）”拟定。1.诊断明确，第一诊断为急性早幼粒细胞白血病（低中危组）。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日1.初治患者标准住院日≤40天。2.缓解患者标准住院日≤28天。（五）进入路径标准1.第一诊断符合急性早幼粒细胞白血病（低中危组）。2.患者如同时具有其他疾病但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察本病主要是辨病施治。在治疗并发症或合并症时，需要进行辨证分型。（七）入院检查项目1.必须的检查项目血常规+血型、尿常规、便常规；凝血功能五项检查；白细胞形态分类；骨髓细胞形态学，骨髓细胞组织化学（包括过氧化物酶）或骨髓或组织病理检查；免疫表型检测；细胞遗传学，染色体核型分析t（15；17）及其变异型，FISH（必要时）；分子生物学检查，PML/RAR融合基因及其变异型；电解质、肝功能、肾功能、输血前检查；感染或传染性疾病筛查；胸部X线片、心电图、腹部B超、眼底检查。2.可选择检查项目根据病情需要而定如骨髓活组织检查FLT3-ITD、超声心动、胸部CT、头颅CT/MRI、血气分析等。缓解患者可选择微小残留病变检测、细胞遗传学检查（FISH）、砷含量（血液、指甲、趾甲、毛发）测定。（八）治疗方法1.抗白血病治疗2.支持治疗3.其他中医特色疗法（1）口服中药汤剂或其他中成药（2）中药外治4.护理调摄（九）出院标准1.一般情况良好，病症好转或稳定。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析1.病情加重，治疗过程中出现感染、贫血、出血及其他合并症者，需延长住院时间，增加住院费用。2.诱导分化治疗60天未达完全缓解者可继续治疗或退出本路径。3.因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。4.确诊中枢神经白血病者，退出本路径。

二、急性早幼粒细胞白血病（低中危组）中医临床路径标准住院表单患者姓名：性别：年龄：住院号：发病时间：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日初治标准住院日≤40天；缓解标准住院日≤28天实际住院日：天时间住院第1天住院第2天目标初步诊断，评估病情，选择治疗方案执行治疗方案主要诊疗工作询问病史、体格检查采集四诊信息开医嘱、检查单完成中、西医初步诊断完成医疗文书撰写根据血象及凝血功能决定是否成分输血交待病情，协商诊治事宜，签署病重通知签署输血知情同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、深静脉置管同意书上级医师查房完成入院检查根据危险度分层确定治疗方案患者家属签署治疗知情同意书完成必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写重点医嘱长期医嘱：血液病护理常规一级护理饮食口服中成药外用中药中药注射液患者既往基础用药对症支持治疗临时医嘱：血常规、血型、尿便常规凝血功能、肝肾功能、电解质、输血前检查骨髓形态学、免疫分型、染色体核型、FISH、白血病相关基因检测胸部影像、腹部B超、超声心动、心电图眼科会诊（眼底检查）头颅CT或MRI深静脉置管术申请血制品病原微生物培养长期医嘱：抗生素补液治疗（水化、碱化）按初治方案医嘱按缓解方案医嘱重要脏器功能保护深静脉插管护理其他医嘱临时医嘱：血常规复查必要的检查项目输血医嘱其他医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估饮食指导宣教（血液病知识）口腔、肛周、皮肤护理安排陪护工作病情变异记录□无□有，原因：1.2．□无□有，原因：1.2．护士签名医师签名时间住院第3-7天住院第8-29天主要诊疗工作上级医师查房根据病情完善治疗方案复查血常规、凝血功能注意APL分化综合征保护脏器功能输血抗感染完成病历书写住院医师查房，上级医师定期查房每日复查血常规复查凝血功能、肝肾功能、电解质注意观察体温、血压、体重等防治并发症保护脏器功能输血抗感染完成病历书写重点医嘱长期医嘱：按初治方案医嘱按缓解方案医嘱羟基脲（可选）地塞米松口服中成药外用中药中药注射液重要脏器功能保护补液治疗（水化、碱化）抗感染临时医嘱：输血医嘱心电监护复查血常规每周复查2次肝肾功能、电解质每日监测凝血功能直至正常影像学检查病原微生物培养其他医嘱长期医嘱：洁净饮食按初治方案医嘱按缓解方案医嘱羟基脲地塞米松口服中成药外用中药中药注射液重要脏器功能保护抗感染其他医嘱临时医嘱：输血医嘱血常规、尿常规、大便常规血生化全项、凝血功能影像学检查病原微生物培养其他医嘱主要护理工作观察患者病情变化，尤其是出血倾向心理与生活护理嘱患者多饮水观察患者病情变化，尤其是有无发热、气促、低氧血症注意患者消化道反应心理与生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2．□无□有，原因：1.2．护士签名医师签名时间住院第30-35天住院第36-40天（出院日）主要诊疗工作住院医师查房，上级医师定期查房完成病历书写根据血常规情况，复查骨穿上级医师查房，进行疗效评估（根据骨穿），确定有无并发症情况，是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书主管医师拟定随访计划，向患者交代出院后的注意事项，包括返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。重点医嘱长期医嘱：按初治方案医嘱按缓解方案医嘱停中药注射液停抗感染药物（根据检查结果）其他医嘱临时医嘱：骨穿骨髓形态学、微小残留病变检测血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质心电图输血医嘱完全缓解后可行腰穿，鞘内注射脑脊液常规、生化、流式出院医嘱：出院带药指导患者定期门诊随访监测血常规、肝肾功能、电解质主要护理工作观察患者情况心理护理指导患者生活护理出院宣教药物指导指导患者定期门诊复查帮助患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2．□无□有，原因：1.2．□延期出院，原因：责任护士签名医师签名急性早幼粒细胞白血病（低中危组）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断西医诊断标准参考《血液病诊断及疗效标准》（第四版）[1]、《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年）》[2]拟定。1.具有典型的APL细胞形态学表现，骨髓中以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主（比例>30%），且细胞形态较一致，胞质中有大小不均的颗粒，常见呈柴梱状的Auer小体。2.根据颗粒大小可分为：M3a（粗颗粒型）、M3b（细颗粒型）、M3c（微颗粒型）。3.过氧化物酶强阳性。细胞遗传学检查t（15；17）阳性或分子生物学检查PML/RAR融合基因或其变异型阳性。4.低/中危组为诱导治疗前患者外周血WBC≤10×109/L。（二）证候诊断本病主要是辨病施治。在治疗并发症或合并症时，需要进行辨证分型。二、治疗方法（一）抗白血病治疗[3-7]1.诱导治疗（1）治疗方案：诱导治疗前外周血WBC≤10×109/L，（低危组：PLT＞40×109/L，中危组：PLT≤40×109/L）。方案包括（具体药物剂量根据患者情况适当调整）：①口服雄黄制剂+ATRA20mg•m-2•d-1双诱导治疗，至完全缓解（CR）；②亚砷酸0.16mg•kg-1•d-1静脉滴注+ATRA20mg•m-2•d-1双诱导治疗，至CR。治疗过程中若白细胞大于10×109/L时可以加用羟基脲控制白细胞。双诱导72小时后，可根据治疗过程中白细胞数量变化酌情加用蒽环类药物（IDA：8~12mg•m-2•d-1静脉注射，第2、4、6或第8天；DNR：25~45mg•m-2•d-1静脉注射，第2、4、6或第8天）。药物使用剂量根据患者具体情况适当调整。（2）诱导阶段评估：骨髓评价一般在第4~6周、血细胞计数恢复后进行，分子学反应一般在巩固2个疗程后判断。诱导治疗失败者退出本路径，参加临床研究或异基因造血干细胞移植。无中枢神经系统症状的低中危组患者，CR后行腰穿和鞘注。2.巩固维持治疗（1）治疗方案：①ATRA+亚砷酸×14d，共巩固治疗12~16个疗程。②以口服雄黄制剂+ATRA达到CR的APL患者：进行以蒽环类为主的化疗，蒽环类药物×3d+Ara-C100mg•m-2•d-1×5d,共3个疗程巩固。维持治疗应用ATRA：20mg•m-2•d-1×14d，间歇14d（第1个月）；口服雄黄制剂×14d，间歇14d后同等剂量再用14d（第2~3个月）；完成8个循环周期（2年）。③以亚砷酸+ATRA达到CR的APL患者：亚砷酸0.15mg•kg-1•d-1，每周5d，共4周，间隔4周，共4个循环周期，ATRA45mg•m-2•d-1，共14d，间隔14d，共7个循环周期，结束治疗。（2）评估：巩固2个疗程后判断分子学反应，进行患者骨髓细胞融合基因的定性或定量PCR检测。2年内每3个月进行融合基因定量PCR检测。完成维持治疗后第1年每3~6个月进行1次融合基因检测，第2年以后间隔6~12个月检测。融合基因阳性者，4周内复查，阴性者继续维持治疗，仍阳性者按复发处理并退出本路径。（二）支持治疗对发热患者立即进行病原微生物培养并使用抗感染治疗；Hb﹤80g/L,输浓缩红细胞；PLT﹤30×109/L或有活动性出血患者，输注单采血小板；若存在弥散性血管内凝血倾向时，当PLT﹤50×109/L即应输注单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征；对于有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。当纤维蛋白原﹤1.5g/L时，输注新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。（三）其他中医特色疗法1.口服中药汤剂或其他中成药根据并发症或合并症，辨证应用中药汤剂或中成药。①纳呆呃逆、脾胃不和者，宜益气健脾、和胃降逆。②乏力倦怠、气虚不摄导致出血者，宜益气摄血；③邪热炽盛、迫血妄行者，治以清热解毒，凉血止血。2.中药外治口腔粘膜损害、溃疡者，中药含漱，推荐方药连苏饮。肛周感染未溃破者，清热解毒中药肛周外敷。（四）护理调摄要点1.饮食调理清洁、清淡、新鲜、松软、易消化等食物；忌食辛辣、刺激、生冷、坚硬等食品；放化疗期间多食用高营养食品。2.情志调理保持心情舒畅，避免情绪刺激；正确认识疾病，树立战胜疾病信心。必要时进行心理辅导或群体教育。3.环境维护放化疗期间注意清洁卫生，饭前便后洗手；病房应当保持通风，清洁环境，必要时应住无菌病房，避免交叉感染。4.起居调摄注意适当活动，不做剧烈活动；避风寒，预防感冒。保持口腔、肛周、皮肤清洁。5.患者随访应关注治疗药物（包括雄黄制剂和蒽环类）的长期毒性，包括心脏毒性和继发性第二肿瘤等。三、疗效评价参照《血液病诊断及疗效标准》（第四版）[1]、《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年）》[2]拟定。1.完全缓解（CR）符合以下条件，原有遗传学或分子学异常而转为阴性者，又分别称为遗传学缓解和分子学缓解。=1\*GB3①骨髓穿刺涂片中幼稚细胞≤5%（AML者无Auer小体），各系细胞比例基本正常。外周血白细胞分类中无白血病细胞。=2\*GB3②脱离输血，无髓外白血病表现。中性粒细胞绝对计数＞1.0×109/L，血小板＞100×109/L。2.部分缓解(PR)骨髓中幼稚细胞5%~25%（同时应较治疗前下降50%以上）。若仍可见Auer小体即使幼稚细胞＜5%也应为PR。3.未缓解（NR）未达PR标准者。4.复发形态学复发：CR患者外周血中又出现白血病细胞，骨髓中幼稚细胞≥5%或出现新的病态造血。髓外出现形态学可证实的白血病细胞亦为复发。分子和/或遗传学复发：已达细胞遗传学或分子水平完全缓解的患者又出现细胞遗传学或分子异常。参考文献沈悌，赵永强.血液病诊断及疗效标准(第4版)[M]，北京:科学出版社，2018：87-97中华医学会血液学分会，中国医师协会血液科医师分会.中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年版）［J］.中华血液学杂志，2014，35（5）：475-477LococoF,AvvisatiG,VignettiM,etal.Retinoicacidandarsenictrioxideforacutepromyelocyticleukemia.[J].NewEnglandJournalofMedicine,2013,369(2):111-121.O'DonnellMR,TallmanMS,AbboudCN,etal.Acutemyeloidleukemia,version2.2013.[J].JournaloftheNationalComprehensiveCancerNetworkJnccn,2013,11(9):1047-55..ZhuHH,QinYZ,HuangXJ.Resistancetoarsenictherapyinacutepromyelocyticleukemia.[J].NewEnglandJournalof