介入科医疗质量管理制度

介入科医疗质量管理制度介入科医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理关键内容和永恒主题，科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不停完善、连续改进过程，要纳入医院各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量确保体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配置专（兼）职人员，负责质量管理工作。

2.1科室设置质量管理与改进组织要与医院功效任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清楚，能定时召开工作会议，为医院质量管理提供决议依据。

2.2科主任作为科室医疗质量管理第一责任人，应认真推行质量管理与改进领导与决议职能；其它领导干部应切实参加制订、监控质量管理与改进过程；

2.3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检验、考评、评价和监督职能。

2.4科室主任全方面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5各级责任人应明确自己职权和岗位职责，并应具备对应质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要依照上级关于要求和本身医疗工作实际，建立切实可行质量管理方案。

3.1医疗质量管理与连续改进方案是全方面、系统书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量危机管理，

3.2质量管理方案主要内容包含：建立质量管理目标、指标、计划、方法、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键步骤、重点部门和主要岗位管理。

4、健全规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全关键制度：

4.1关键制度包含首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

4.2对病历质量管理要重点加强运行病历实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育，牢靠树立质量和安全意识，提升全员质量管理与改进意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字统计，并由质量管理组织形成汇报，定时、逐层上报。经过检验、分析、评价、反馈等方法，连续改进医疗质量，将质量与安全评价结果纳入对医院、科室、员工绩效评价评定。

7、建立与完善医疗质量管理实施责任追究制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理运行机制。

8、加强基础质量、步骤质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标，是针对医院质量管理系统连续改进为对象不良事件汇报系统，能够把发觉缺点，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序改进工作。

10、建立与完善当前质量管理常见结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标监控与评价体系。医疗质量管理方案一、医疗质量管理内容(一)基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤保障、信息方面管理，是医疗质量管理中最基本一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考评标准。2、人力资源管理：按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调感人员主动性。3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检验完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设置投诉意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁平静舒适环境等。(二)步骤质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提升诊疗和治疗过程中表现出来，医疗服务提供过程与实现同时进行，极难对医疗服务进行检验，即合格后校对，所以步骤质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，步骤质量管理十分主要。1、职员自觉推行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己岗位职责，必须严格自觉推行好，不然为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员推行好职责是步骤质量管理主要一环，自觉履职，自觉接收院、科两级检验，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是步骤管理中间步骤、关键步骤，能及时发觉及纠正医疗过程中质量问题。科主任、护士长是科室质量管理责任人，要狠抓落实。抓好步骤中重点步骤和微弱步骤。⑴、抓好三级医师查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、转诊转院等制度落实落实。⑵、抓好查对工作。⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人管理。⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。⑸、抓好急诊抢救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、抢救药品等情况随时抽查。⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要确保，做好交接班及汇报书写，经常随机抽查（尤其是节假日夜班间抽查）在岗位情况。⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改署名，按时归档，妥善保留，归档病例不得修改、返回，标准上不借阅。⑻、做好沟通工作：首先做好医患沟通工作并做好谈话统计，并首先做好院内上下、科室之间、同事之间工作沟通，确保质量管理决定及时执行，工作上能相互协作，确保工作正常运转。⑼、实施零缺点管理，预防差错事故发生。⑽、持证上岗，严格执业准入。⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提升诊疗、治疗质量。⑿、在医疗进程中，下一个工作步骤有责任监督上一个工作步骤，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员查对后纠正，禁止由病人跑路。⒀、病人出院结帐时，帐目查对由科室内部查对，禁止病人参加查对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终未医疗质量管理：1、单病种管理：⑴、确定单病种：能反应医院、科室医疗工作重心，各科选常见多发病疾病顺位排列前10种疾病作为单病种。⑵、规范诊疗方案。⑶、制订治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。⑷、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达成目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年底总结时，医院质量指标院、科分别统计，实施月报、季报、六个月报、年报，主要是月报进行管理，定时分析评价，尤其是指标中“三日确诊率”、“入出院诊疗符合率”、“术前术后诊疗符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病汇报率”等重点考评内容。二、医疗质量控制医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提升医疗服务质量，提升医疗活动和过程中效益和效率所采取各种方法，医疗质量改进中主要是改进分析，制订与落实改进方案、评价改进效果。1、医疗质量控制职责：（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量督促检验与整改。（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量督促检验与整改。（3）、医院质控部门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量督促、检验、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检验。2、医疗质量控制目标：及时发觉质量问题，督促整改，促进医疗质量提升。3、医疗质控方法：（1）、上级医（护）师经过查房、病例讨论、检验病历等方式，随时对下级医（护）师进行检验和控制。（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组经过查房、病例讨论、检验病历、检验工作和日常掌握情况，定时不定时对全科医疗护理质量进行检验。（3）、医院质量控制部门经过日常掌握、随机抽查、定时检验相结合对各科进行检验。（4）、检验是质量控制伎俩，经过发觉问题、分析、评价、促进整改，达成质量改进，从而提升和确保质量。（5）、采取缺点管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。（6）、严格管理，科学化基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目标，促进质量提升。（7）、步骤管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定时检验为辅。4、不合格医疗服务处理：（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了对应规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其它科室及工作人员需要或期望，引发投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检验发觉为不合格医疗服务。（2）、不合格医疗服务处理程序：①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发觉不合格医疗服务，应及时指出当事人错误，提出批评教育，并给予纠正，预防不合格医疗服务扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检验发觉不合格医疗服务或日常了解掌握不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具备共性不合格医疗服务经过职员大会、周会、科室晨会，制订新规则、举行培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。②对不合格医疗服务给予登记，按《差错事故登记汇报处理程序》处理。③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响原因，预防再次发生。④对不合格医疗服务当事人和科室，按照关于要求处理。⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立刻调查，查找原因，确定纠正、处理方法后3日内交回，对纠正和处理方法执行情况由质控部门追踪。⑥患者提出医疗纠纷，医务科负责接待，给予登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。三、医疗质量培训方案（一）培训目标：全体员工紧记质量方针，营造学习气氛，树立全方面质量观念，服务意识、规范意识，提升技术水平、服务技巧，满足广大病员合理需要。医疗质量方针是医院正式公布医疗质量宗旨和方向。我院质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为伎俩，以病人满意为目标”。实施全方面质量管理：即全员参加质量管理，实施全过程质量管理和全方位质量管理。（二）培训内容：1、全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包含服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。2、三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识、基本理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。由医务处负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，详细安排落实。医院每季度1次，科室每七天1次，二线科室每2周1次，准确填写培训统计表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其它人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务处负责督促。四、医疗质量目标管理（一）、门诊、急诊工作1、门诊日志登记登记率100%，登记合格率>95%2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95%3、各种检验单书写合格率>95%4、处方书写合格率>95%5、传染病登记与汇报3天内汇报率98%，漏报率0%，汇报合格率>95%，医生不治疗肺结核率100%6、门、急诊入出院诊疗符合率>90%7、入院病人分科收入准确率>98%8、无菌技术操作合格率>95%9、继续医学教育合格率100%，三基训练合格率>95%，补考合格率100%10、病员满意度>95%11、抢救电话登记率100%五分钟抢救出车率>98%抢救病人登记登记率100%，登记合格率>95%抢救药品、机械、物品备齐率100%（二）、住院病区、急诊科与麻醉手术室1、甲级病历率>90%2、抢救成功率>80%3、三日确诊率>95%4、入出院诊疗准确率>95%5、手术前后诊疗准确率>95%6、临床与病理诊疗准确率>90%7、治愈好转率>95%8、处方书写合格率>95%9、传染病登记与汇报三日内汇报率98%，汇报合格率>95%，漏报率>0%医生不治疗肺结核率100%10、检验单书写合格率>95%11、分科收治病人与及时转科率100%12、会诊按时率100%13、疑难死亡病例讨论率>95%14、医嘱处方经执业医师检验签字率100%15、基础护理合格率>90%16、护理文书书写合格率>95%17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率018、抢救室工作抢救药品、机械（包含手术包、换药包）按要求品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品19、医护人员值班对急重病掌握100%20、医患沟通沟通率100%，沟通统计率>98%21、继续医学教育合格率>98%，科室2周一次，院科学习参学率>95%，三基训练合格率>98%，补考合格率100%22、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生率0，三四级事故＜0.5/万，医疗纠纷＜3/万23、病员满意度>95%医疗质量管理和连续改进方案一、指导思想

医疗质量管理是医院管理关键内容和永恒主题，是不停完善、连续改进过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、步骤质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和连续改进机制，提升医疗服务能力，为患者提供优质、安全医疗服务，提升医院关键竞争力，特制订医疗质量管理和连续改进方案。二、组织领导

医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制订医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评定，制订改进方法。院长是医疗质量管理第一责任人。

医务处、护理部、质控科、院感科等职能部门行使医疗质量管理指导、检验、考评、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进方法。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制订科室医疗质量管理方法和考评方法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室医疗质量进行检验和考评。各科主任是科室质量管理第一责任人。

医院实施医疗质量管理“全员参加”、“全过程监控”制度，每一位职员既是医疗质量管理执行者，又是医疗质量管理监督者。

医院实施医疗质量管理责任追究制。三、医疗质量管理内容

（一）强化医疗业务管理，提升医疗服务质量和效率，控制医药费用。

1、认真执行医疗质量和医疗安全关键制度，如首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、医患沟通制度、新技术准入制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发觉医疗质量和安全隐患。

2、加强医疗质量关键步骤、重点部门和主要岗位管理。

3、规范临床检验、诊疗、治疗、使用药品和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药品和适宜技术。

4、优化服务流程，改进服务环境，加强医患沟通，提升病人满意度。

5、深入细化医务人员医德考评和医师定时考评标准和方法，认真落实医德考评和医师定时考评制度，规范医疗服务行为，提升医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，深入完善医疗质量连续改进机制。

7、加强应急管理，定时开展应急演练。

8．加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。

9．加强全员质量和安全教育，提升全员质量管理与改进意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（二）加强手术和麻醉医疗安全管理。

1、实施患者病情评定制度，遵照诊疗规范，制订诊疗计划，并定时进行评定，依照患者病情改变和评定结果调整诊疗方案。

2、实施手术资格准入、分级管理制度、重大手术汇报审批制度、手术安全核查与风险评定制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评定、操作规范、术后观察及并发症预防与处理、医患沟通制度落实。

3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者监护，实施规范麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。

（三）严格执行查对制度，提升医务人员对患者身份识别准确性。

1、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者；

2、抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别；

3、建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度；

4、手术责任者应按照上述制度要求，与患者（家眷）进行主动沟通，准确识别患者；

5、建立健全急诊与病区；急诊与手术室；急诊与ICU之间管理流程和交接规范，详细要求患者识别和交接方法，并建立识别和交接统计；

6、建立健全手术（麻醉）与病区；手术（麻醉）与ICU之间管理流程和交接规范，详细要求患者识别和交接方法，并建立识别和交接统计；

7、建立健全产房与病区之间管理流程和交接规范，详细要求患者识别和交接方法，并建立识别和交接统计；

8、建立健全腕带标识制度；

9、腕带标识清楚，包含患者病区、床号、住院号、性别、年纪、诊疗等信息；

10、对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者一个方法；

11、在重症监护病区、手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者一个方法；

12、患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。

（四）严格执行各种诊疗工作常规，严格预防手术患者、手术部位及术式发生错误。

1、建立健全手术前确认制度与工作流程；

2、建立手术患者及物品交接统计表，登记并统计,手术所需必要文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病区护士做好交接；

3、制订术前手术医生在患者手术部位标识制度与规范；

4、手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及查对；

5、手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方查对，再次确认手术部位体表标识；

6、手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方查对，再次确认手术部位及体表标识。

（五）着力落实医院感染管理各项方法。

落实落实《医院感染管理方法》和相关技术规范，加强重点部门、重点步骤医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。

（六）以落实实施《医疗技术临床应用管理方法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。

1、认真落实《医疗技术临床应用管理方法》、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，连续提升医疗质量，保障医疗安全。

（1）院长作为医疗技术临床应用管理第一责任人，负责建立健全本院医疗技术临床应用管理相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核准备和申请工作。

（2）对已经开展医疗技术进行全方面清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用；三是未取得相关诊疗科目标。

（3）落实手术分级管理制度，制订详细实施细则和管理方法，对手术医师专业技术能力进行审核、确认，授予对应手术权限，并实施动态管理。

2、认真落实实施《处方管理方法》、《抗菌药品临床应用指导标准》、《关于加强全国合理用药监测工作通知》及《卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理关于问题通知》，主动推进临床合理用药。

（1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时给予干预。

（2）按照《抗菌药品临床应用指导标准》和《抗菌药品分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药品权限，切实采取方法推进合理用药工作。

（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，深入加强围手术期抗菌药品预防性应用管理。加强临床微生物检测、抗菌药品临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药品临床应用和细菌耐药预警机制。

（4）认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案要求，认真、及时、准确做好数据搜集和上报工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品安全管理制度并认真落实。

（七）加强临床检验质量控制。

1、落实落实《病原微生物试验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床试验室管理方法》等关于要求，开展检验项目符合卫生行政部门公布目录。特殊试验室取得审批许可。

2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器标准操作、维护规程，并能有效确保检测系统完整性和有效性。

3、提供二十四小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

4、对开展临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

（八）依照《病原微生物试验室生物安全管理条例》、《人间传染高致病性病原微生物试验室和试验活动生物安全审批管理方法》、《医疗机构临床试验室管理方法》等关于要求，对医院内试验室生物安全、质量控制和管理进行全方面检验，重点检验制度建设、硬件设施、人员管理、应急处理、执行落实等方面情况。

（九）落实执行《临床用血管理方法》和《临床输血技术规范》，深入规范临床用血管理，确保临床用血安全。

（十）单病种质量管理改进。

继续开展对全院共40项单病种质量管理，将单病种质量管理改进评价指标进行量化，由科室控制，医教科组织考评。

（十一）落实落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理要求》，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评选活动。争取消除丙级病历。

（十二）优化服务环境和流程，提升服务效率。

1、门诊有就诊咨询及其它便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口数量、布局合理，主动推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。

2、门急诊与住院、入院与出院、诊疗与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。

3、采取有效方法，提升医技科室工作效率，缩短出具检验、检验汇报时间。

4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效缩短平均住院日与手术前平均住院日。