危化经营许可证申请表格式本

.PAGE.-..-可修遍-申请企业经办人填表日期市平安生产监视管理局二O一年月日申请危险化学品经营许可证的单位应提交以下材料〔1式3份和电子版1份〕：1、"危险化学品经营许可证申请表"；2、经营单位法定代表人复印件；3、具有资质的平安评价单位出具的平安评价报告；4、经营和储存场所、设施、建筑物消防平安验收文件的复印件；5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；6、剧毒化学品平安管理制度；7、危险化学品事故应急救援预案；8、经销品名详细表。9、法律法规规定的其他材料。危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写〔切勿草书〕或用打印机打印。二、本表中的"名称〞、"地址〞、"网址〞和"信箱〞栏目填写全称。三、本表中的"企业类型〞是指资企业〔国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、XX公司、股份、私营企业、其他企业〕；港、澳、台商投资企业〔合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份〕、外商投资企业〔中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份〕。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在"公司类别〞中□上划"√〞。四、本表中的"非企业类型〞、"经济性质〞、"经营场所和储存设施的产权〞、"经营方式〞等栏目分别在□上划"√〞，兼有者兼划"√〞。五、本表中的"企业属性〞栏目，应当填写中央管理企业、省〔自治区、直辖市〕属企业、其他隶属企业。六、本表中的"登记机关〞栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。七、本表中的"剧毒化学品〞应当填写经营的品名，"其他危险化学品〞应当填写经营的类别。企业名称注册地址联系邮政编码企业网址电子信箱企业类型公司类别分公司□子公司□办事处□非企业类型个体工商户□零售商店〔场〕□经济性质全民所有制□集体所有制□私有制□企业属性登记机关法定代表人平安负责人职工人数技术管理人数平安管理人数注册资本固定资产上年销售额经营场所地址产权自有□租赁□承包□储存设施地址建筑构造储存能力产权自有□租赁□承包□申请经营危险化学品围剧毒化学品其他危险化学品成品油液化气经营方式批发□零售□化工企业外设销售网点□主要管理制度主要消防平安设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注主要专业人员及保管、验收、养护人员情况性别年龄专业何时何校、系〔班〕毕业从事危险品工作年限技术职称或职务填表人签名主管人员签名法定代表人签名〔单位公章〕申请经营危险化学品品名剧毒化学品编号品名编号品名编号品名其它危险化学品编号品名编号品名编号品名易制毒化学品编号品名编号品名编号品名成品油编号品名编号品名编号品名运输工具用压缩天然气编号品名编号品名编号品名县〔市、区〕安监部门初审意见一、经营单位是否具备以下根本条件：经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和"爆炸危险品场所平安规定"、"仓库防火平安管理规那么"等规定□2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格□3、经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定□4、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书□5、企业业务人员经过市〔州〕级专业培训并取得合格证书□6、有健全的平安管理制度□7、剧毒化学品平安管理制度□8、有危险化学品事故应急救援预案□9、法律、法规规定的其他材料□二、经营单位是否提交以下材料：1、"危险化学品经营许可证申请表"□2、企业法定代表人复印件□3、平安评价单位出具的平安评价报告□4、经营和储存场所、设施、建筑物消防平安验收文件的复印件□5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件□6、经营易制毒化学品的批准文件复印件□7、经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件□8、企业法定代表人、从业人员取得的省平安生产监视管理局颁发的"危险化学品经营〔储存〕单位从业人员培训合格证"原件〔初审后退还〕和复印件□9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案□10、平安管理制度□11、危险化学品事故应急救援预案□12、经销品名详表□初审人员签名：初审股〔科〕负责人签名：三、现场核查情况：1、零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定□2、零售经营的备货库房是否符合GB18265的规定□3、加油站、加气站的设计是否符合GB50156—2002的规定□4、批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库〔自有或租用〕□5、企业法定代表人专业培训合格证书编号，从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致。□现场核查人员签名：四、县〔市、区〕安监部门初审意见：同意申请甲种经营许可证□乙种经营许可证□单位盖章年月日初审人员签名：初审股〔科〕负责人签名：单位主管领导签名：一、初审机关的初审意见是否符合"条例"和国家有关"标准"的规定？二、同意申请甲种经营许可证□乙种经营许可证□单位盖章年月日乙种经营许可证编号：有效期：年月日至年月日省级发证机关审批意见