冠心病抑郁的络损神伤机制探讨

冠心病抑郁的络损神伤机制探讨

冠状动脉粥样硬化是一种与社会因素密切相关的疾病。流行病学调查揭示15%~25%的冠心病患者伴有抑郁,抑郁是冠心病发生发展中的危险因素之一。目前抑郁症与心血管疾病的关系已引起医学界的重视。络损是中医心系疾病的基本病机,神伤是中医心系疾病的主要表现之一。从络损与神伤角度来认识冠心病抑郁,对提高中医对冠心病抑郁的认识与治疗有重要意义。1冠心病病因病机1.1从冠心病抑郁角度认识络损神伤传统中医理论认为,络损神伤是指脑络受损,导致清窍蒙蔽,脑髓失养,神机失用,表现出精神及情志失常。临床研究表明,抑郁症与冠心病之间存在着病因学上的联系,心络受损可影响神志,出现精神及情志异常,络损神伤之“络”不仅仅限于“脑络之络”,还应包含心络之“络”。研究表明,抑郁症患者下丘脑中去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)的含量低,而外周血浆中NE、5-HT水平则明显高于正常人[3~5]。临床研究表明,冠心病患者外周血浆中的NE[6~8]、5-HT含量明显高于正常人群,高5-HT血症至少可能是非老年人冠心病及其心脏事件的独立风险因素。以上研究说明冠心病患者血浆中NE、5-HT含量的改变与抑郁症患者存在着相似之处,提示冠心病与抑郁之间存在着病因学上的联系。中医学认为心络受损是冠心病的主要病因,而抑郁则属于中医神伤的范畴,那么从冠心病抑郁角度可认为心络损亦可导致神伤,这为我们从中医角度认识及治疗冠心病抑郁提供了契机与理论依据。1.2心络损在冠心病抑郁中的作用1.2.1心络损是冠心病的病因冠心病危险因子是引发络病的元凶,而心络损则是冠心病的病因。冠心病是由于患者素体阳虚,心阳不足,痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心络痹阻不畅。“心络受损”为其根本病理基础。痰浊、瘀血、气滞、寒凝诸因作用于阳虚之体,致气血生化失常,气血津液输布障碍,心络瘀阻受损。其致病机理不外以下三个方面:(1)瘀阻心络之气血渗灌失常,心脏得不到气血濡养而致心悸怔仲、心痛。(2)受损心络之气血津液互换功能失常,气化无能,水运失调,血行不畅,而致胸闷胸痛。(3)受损心络使湿浊瘀血久滞,郁而化热,致心痛如绞如灼,痛掣肩背,胸胁胀满、憋气。1.2.2“络损”神伤是冠心病抑郁的基本病机冠心病抑郁除具有冠心病的表现外,以情绪低落,闷闷不乐,或急躁易怒,精力减退,思维缓慢,记忆力下降,失眠为主要症状。其主要病机为络气郁滞、痰浊闭络、瘀血阻络、络虚不荣四方面,临床上以络气郁滞和瘀血阻络两型较为常见。(1)络气郁滞络气郁滞是冠心病发病的始动环节,多因虚而滞。《证治汇补·郁症》中云:“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先。”《医方论·越鞠丸》云:“凡郁病必先气病,气行流通,郁于何有?”冠心病患者因络气虚损,使络脉的自稳和调节功能失常,导致多种致病因素对络脉的进一步损伤,致心气不舒,情绪低落,闷闷不乐。(2)痰浊闭络痰浊闭络始于各种因素造成的络气郁滞。痰浊停滞郁而化热,热扰心神,致心中烦乱,急躁易怒。(3)瘀血阻络“气为血之帅,气行则血行”,络气郁滞致血运失常,心络之气血渗灌生化失常,络脉不能有效调节血流量。心血亏虚,血不养心,神失所藏,而失眠、健忘、思维缓慢。(4)络虚不荣气血是组织实现多种功能的物质基础,络中之气血的充实荣养是心络实现功能的必要条件。心络瘀滞,痰浊瘀血郁而化火,消耗津血,使心脾两虚,心神失养,而致情绪低落、失眠、易恐善惊、思维缓慢。1.2.3通络养心安神为冠心病抑郁的主要治则之一络损神伤是冠心病抑郁的重要病机,紧抓这一病机,在治疗中采取通络养心安神的治法,往往可以取得较好效果。临证可分为:外邪入中,气滞心络;气滞痰阻,痰浊闭络;气滞血瘀,瘀血阻络;气血亏虚,虚不荣络。外邪入中,气滞心络型:症见心胸满闷,痛无定处,善太息,情绪低落,闷闷不乐,舌苔薄,脉弦细。治以理气通络、养心安神,解郁舒心汤加减:太子参30g,麦冬10g,五味子10g,桔梗5g,枳壳10g,川芎5g,香附10g,丹参10g,佛手3g,玫瑰花3g。气滞痰阻,痰浊闭络型:症见胸闷如窒,气短,肢体沉重,痰多口黏,心中烦乱,烦躁易怒,舌苔黄腻,脉弦滑。治以化痰通络、清热安神,可予枳实薤白桂枝汤合黄连温胆汤加减:枳实10g,厚朴10g,瓜蒌20g,半夏10g,桂枝6g,黄连9g,陈皮12g,茯苓15g,竹茹10g,炙甘草3g。气滞血瘀,瘀血阻络型:症见胸骨刺痛或绞痛时作,痛有定处,甚至痛引肩背,常伴胸闷憋气,或胸闷如窒,情绪急躁,心悸不宁,失眠健忘,悲忧善哭,舌质紫暗或有瘀斑,脉结代。治应化瘀通络、宁心安神。可予血府逐瘀汤加减:桃仁12g,红花9g,当归9g,生地黄12g,川芎6g,赤芍药6g,牛膝9g,桔梗6g,柴胡6g,枳壳6g,炙甘草3g。气血亏虚,虚不荣络型:症见心悸,心痛时作,胸闷,心烦失眠,健忘,思维缓慢,舌苔薄,脉细弱。治应补益气血,荣络安神,可予复脉汤加减:人参10g,黄芪15g,生地黄20g,麦冬15g,阿胶(烊化)10g,降香10g,丹参15g,川芎10g,茯神15g,酸枣仁30g,远志12g,炙甘草6g。2抗抑郁治疗冠心病的临床并发症神伤可使人体气机失调或壅滞。气机失调,使脏腑功能紊乱,气血生化乏源;气机壅滞日久可郁而化火,灼津成痰;“气行则血行,气滞则血瘀”,气机郁滞可使血行淤滞。久病入络,以上病变日久可造成气血亏虚,络脉失养;气滞血瘀痰阻,瘀阻络脉,使心络功能失常,导致胸闷胸痛,心悸怔仲等症状的出现。这与抑郁对冠心病的影响也极其吻合。抑郁可导致冠心病的发生及病死率上升,是冠心病的独立危险因素之一。研究表明,抑郁症患者血小板的5-羟色胺(5-HT)受体敏感性下降,使血栓栓子的危险度增高。同时血小板的聚集反应性增高,这都与冠心病和急性冠脉综合征的发生有关。抗抑郁治疗可缓解冠心病的临床症状,降低冠心病的病死率。神伤可诱发及加重心络损,安神解郁对冠心病的治疗具有重要意义。3血管性抑郁的原因冠心病是一类与心理社会因素密切相关的躯体疾病,近年来的一些研究认为冠心病或者某些导致冠心病的因素可能是某些患者发生抑郁的原因。Alexopoulos等提出的“血管性抑郁”也从一个侧面解释了抑郁产生