冠心病心绞痛从风论治

冠心病心绞痛从风论治

风药是指在传统中医的指导下，消除和消除外部风或关闭、调查和消除内风，主要用于治疗风病的药物。大多数为解表药、祛风湿药、平肝熄风药、部分活血药及其它治风药。黄淑芬首倡“治血先治风,风行血自通”,诚要言不烦,足为治血瘀之火同鉴。我们以风药治血理论为指导,利用风药治疗冠心病心绞痛取得一定进展,现阐述如次。1冠心病心绞痛为多病合理,色脉当理冠心病心绞痛总由脏腑阳气虚衰,风邪冷热乘于心,客于手少阴之络而发为心痛。《灵枢·五邪》谓:“邪在心,则病心痛。”又《诸病源候论·心痛病诸候》曰:“心痛者,风冷邪气乘于心也。”说明风冷邪气乘于心,致心络阻滞或心络痉挛,可卒发心痛。但在更多的情况下,风为百病之长,其性能独兼五邪而犯心,成为心绞痛的重要诱因,如《太平圣惠方·治卒心痛诸方》谓:“夫卒心痛者,由脏腑虚弱,风邪冷热之气,客于手少阴之络。”《圣济总录·心痛总论》亦谓:“从于外风,中脏既伤,邪气客气。”因正气亏虚,阳气不足,不能温煦血脉或推动血行,造成了发病的倾向,每在气候变化,季节交替、骤遇冷热之时,或情志内伤、饱食伤脾,体内阳气变动产生内风,《临证指南医案》谓:“内风乃身中阳气之变动”,易受外风引发,风邪乘心而诱发心痛。病位在心之络脉。《素问·缪刺论》谓:“邪克于足少阴之络,令人卒心痛。”又《诸病源候论·久心痛候》谓:“其久心痛者,是心之别络,为风之冷热所乘痛也,故成疹,不死,发作有时,经久不瘥也。”明确指出心绞痛属络病和久病入络的观点。又据叶天士“久痛入络”、“久病入络”的观点,在临床上,胸痹心痛患者,心痛发作有时,久而不已,当属络病无疑。但亦有其特殊性,冠心病心绞痛患者常有新病即直伤心络而成络病者。因病属络病,故本病多缠绵难愈,病位深固,久发频发,正邪胶着,不易速愈。病机主要为心络阻滞和心络痉挛。络脉具有联络经脉,渗灌气血的功能。心之络脉则主要渗灌气血以濡养本脏,若邪犯心络,致心络中气机郁滞,血行不畅或凝痰结聚,阻滞脉道,致络中气滞痰瘀湿浊互结互病,相互影响;若正气亏虚或中脏损伤,致心之阳气不足无以温养,心之阴血亏虚无以濡养而不荣则痛,或因虚致实,气虚血滞痰凝,阻于络中,心络愈虚,实邪愈滞,以致虚实夹杂,正虚邪愈;络阻日久,痰瘀湿浊可郁蒸腐化,凝聚成毒或化热生风,故胸痹心痛常由心络阻滞,不通则痛所致,而阻滞心络的病理产物主要有痰瘀、湿浊、水气、热和毒邪,此与现代医学冠心病心绞痛由冠状动脉粥样硬化引起的病理表现相符,亦说明其引起的胸痛常为压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,常伴濒死的恐惧感,但疼痛不尖锐,不象针刺或刀扎样,因其痛并非单纯血瘀所致,故活血化瘀仅是一重要治法而已。又《素问·邪气脏腑病形篇》曰:心脉“微急为心痛行背”,《诸病源候论》亦谓:“心脉急为心痛引背”,心络细窄易滞,其挛急、拘急可诱发心绞痛,此与近年倡导的“冠状动脉痉挛学说”相符。有学者认为久病入络之涵义,不仅是血络瘀滞,实泛指脏腑器质性损伤,络病不仅包括微循环障碍、微血管失调、微环境紊乱,也包括细胞基质的病变。冠心病心绞痛反复发作,有发生急性心肌梗塞或猝死的危险。同时,由于络脉有浅深,络中有气血,络邪有久暂,其所阻滞的络脉各异,部位不同,程度有别,故冠心病心绞痛的分型复杂,目前尚无法达成一致,其临床表现多样,病变轻重程度差异很大,病情复杂,多虚实互见,寒热错杂。发病特点属风病。《诸病源候论》有“发作有时”、“乍间乍盛”的记载,指出其阵发性和反复发作的临床特点,且发作时疼痛常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈咽或下颌部,说明本病具有中医学风邪“善行而数变”的特点,揭示心绞痛与风有内在的联系。2治疗机制2.1风药作用的运用据《素问·至真要大论》“必伏其所主,而先其所因”之理,风邪是冠心病心绞痛的重要致病和诱发因素,且其发病与风有内在联系,故辨证求因,审因论治,利用风药祛除致病因素,振奋人体气化功能,促进血流畅达,消散瘀滞,是风药作用的独特之处,往往能收事半功倍之效。2.2药、药、药、药、药、药、药、药、药、药、药由于心络阻滞和心络痉挛是冠心病心绞痛的基本病理,虫类风药以走窜见长,擅疏通经络壅滞,所谓:“飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通”,功能行气散结或活血化瘀,且能祛风止痉而入络搜风,缓解冠状动脉痉挛,共收止痛之功。2.3风药、风药、药风药多具轻扬之性,或含芳香之气,善于开发郁结,宣畅气机,从而有利于血脉通调,所谓:“善治血者,不治有形之血,而求之无形之气。”辛温风药,味辛能行,性温能通,长于宣通阳气之阻碍,使阳气通达则血液流行。风药善行气升阳解郁,能疏通气机,调畅气血,对冠心病心绞痛情志失调,肝气郁结者,或常由情绪波动诱发者颇宜。脾以升为运,以运为健,风药具升、发、散的特点,同气相求,善升举脾胃阳气,促进脾胃功能的恢复,使脾气壮旺,气血生化有源,行气有力,对冠心病心绞痛由脾虚气结,聚湿痰阻血瘀者,或常由饮食饥饱诱发者甚合。2.4风药、抗凝药《素问·调经论》谓:“病在络,治在血”。风药本身就有确切的活血化瘀作用,可直接入血分治血,如风药川芎是公认的活血化瘀药;蜈蚣、地龙、乌梢蛇、钩藤有活血抗凝作用;本草记载的有:天麻“条达血脉”《药品化义》,荆芥“下瘀血”《本经》,刺蒺藜“主恶血”《本经》,桂枝“温中行血”《本草再新》等等。值得指出的是,风药治疗冠心病心绞痛,不是单一作用,往往是协同综合性作用的结果。2.5对心血管功能的影响风药治疗冠心病心绞痛已被大量药理实验研究所证实。祛风药能改善心肌营养,提高心血管生理功能,主要取“升阳逐邪”之功,对冠心病等心肌供血障碍、心脏贮备功能降低等病,症见气坠心空、神疲不适、脉弱舌淡的阳气下陷症状时,祛风药能扩冠,改善供血,如麻黄、桂枝、细辛、白芷、前胡、桑叶、菊花、葛根等,配伍黄芪、附子、黄精、人参、仙灵脾等益气温阳药,可调整代谢,增加能量供应,改善神经体液调节作用,因而提高心脏贮备功能和应激能力。同时,心血管功能状态有异,辛凉风药如葛根、升麻、菊花能降压、减慢心率,适用于脉数者,而辛温风药,如麻黄、桂枝、生姜,能升压,提高心率,适用于脉缓者。祛风湿药能扩冠、改善心肌营养,提高心脏功能。缺血性心脏病有属心痹范畴,祛风湿药能扩张冠脉,改善心肌血液循环,治疗冠心病心绞痛,改善心功有较好效果,药如:威灵仙、桑寄生、独活、海风藤、剌五加、徐长卿、鹿衔草等。镇肝熄风药治疗心绞痛除降低交感神经兴奋性,直接扩张冠脉,减轻血液粘滞外,可能还有改善心肌收缩力,收缩速率,心肌挛顺性的因素,药如:天麻、刺蒺藜、蜈蚣、全蝎、蝉蜕等。3u3000常见合病药及疗效黄氏认为冠心病心绞痛用辛温通阳宣痹的风药十分必要,如桂枝、细辛、羌活、葛根、柴胡、防风等,现已广泛用于诸多冠心病专方中,疗效可靠。且对于使用复方丹参片、速效救心丸及血府逐瘀汤等效果不佳的顽固性心绞痛患者,改用风药为主的复方灵仙止痛胶囊治疗多例,经临床观察效果显著,且疗效稳定。在临床上,羌活辛温,气雄而散,《本草汇言》谓:“通畅血脉,攻彻邪气”,能祛风除湿,通络止痛,而“入心主载血脉之流行”(《神农本草经续》);葛根入脾胃经,能开发清阳,鼓舞脾胃之清气上行,《本草拾遗》谓其“生者破血”,二者常用于痰湿盘踞,胸阳失展,故胸闷如窒而痛,周身困重,形体肥胖,气短喘促等症,可通阳泄浊,宣通心络而止痛。细辛辛温能散,辛香走窜,达表入里,《名医别录》谓主“血不行”,能开心窍,通络止痛,且能温心阳,为“手少阴引经药”(《汤液本草》);威灵仙辛散温通,性猛善走,通行十二经,“以此疏通经络,则血凝痰阻,无不立豁”(《药品化义》),二者常用于心痛较剧,伴有放射疼痛者,或伴腹满气结者。通心络胶囊(石家庄以岭药业生产),以益气药与虫类通络药研制而成,方中人参为君,补益心气,使心气旺而运血有力,心之络脉自易疏通;水蛭、全蝎为医药,水蛭活血通络,全蝎解痉通络;土鳖虫逐瘀通络,合水蛭并搜剔络中之瘀;蜈蚣搜风解痉,蝉蜕熄风止痉,赤芍活血散血,行瘀止痛,用为佐药;冰片芳香通窍,引诸药入络通窍,用为使药。在临床上,全蝎、蜈蚣为顽固性心绞痛的常用药必用药,早在八十年代末,孙氏对5例用过多种中西药效果不好的顽固性心绞痛,给予全蝎粉、蜈蚣粉等量2～3/次,1日3次,2周左右见效,原来每日或间日频发心绞痛显著减轻,次数减少,1～3月基本控制,对早搏也有效,有的病人缺血性心电图表现好转,对气候变化、情绪刺激耐受性增强,体力改善,瘀暗舌质变淡,效果稳定,有的追访3年效果好,整个治疗间停服一切中西药物,每个病人皆服用蜈蚣、全蝎数百条,甚至达千条者,除个别病人偶有胃部不适,对肝、肾、骨髓均未见损害,病人满意。但发现不同于一般的扩冠药,疗效稳定,可能是综合作用的结果,不过有待直接资料说明。受业恩师我国祖传八旬名医山东中医药大学张志远教授,临证治疗冠心病心绞痛,每多用风药,如杏仁、仙灵脾、川芎、细辛、菊花、葛根、桑寄生、全蝎、蜈蚣、蝉蜕、桂枝等药取效。现介绍其用杏仁、仙灵脾的应用经验,张老很重视痰浊的致病机转,且本病多有肺气郁滞,宗气不能贯通心脉的病机,杏仁辛能发散,苦能降气平喘,《药征》谓:“旁治短气结胸,心痛,形体浮肿”,《本草疏证》亦谓:“杏仁伸其血络中气”,每与开宣肺气的桔梗,化痰降逆的半夏,利气宽胸的瓜蒌等同用,以化痰通阳,宣痹止痛,往往能收佳效。肾为心之母,脉之根,心阳赖肾阳温煦和鼓动,仙灵脾其功轻清,功能温肾助阳,《本草经疏》谓:“辛能散结,甘能缓中,温能通气行血。”《本草纲目》又有“强心力”之语,对冠心